Bespreking uitspraak tuchtrecht

Hoofdbehandelaar schiet tekort: neem als hoofdbehandelaar de regie voor de zorg van uw patiënten

Roy Knuiman, Robert Helle

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft een beslissing van de tuchtrechtzaak aan ons aangeboden. In deze zaak betrof het een klacht van een familie die aangaf dat de patiënte te hoge doseringen metformine had gekregen, dit in combinatie met dagelijkse toediening van lasix 20 mg, waarvoor geen indicatie bestond. Verder was de onderlinge communicatie tussen de artsen slecht en was er ook een slechte communicatie tussen de artsen en de familie van patiënte. Ter zitting heeft klager zijn klacht over de gang van zaken in de palliatieve fase niet gehandhaafd. Roy Knuiman en Robert Helle geven in dit artikel hun reactie op deze uitspraak.

In meerdere opzichten een interessante uitspraak. Allereerst de samengevatte feiten. Patiënte uit 1923 leed aan een dementiesyndroom en kon last hebben van hallucinaties. Zij was ook suikerpatiënt. De zoon van de inmiddels overleden patiënte dient een klacht in tegen de arts. Opmerkelijk is dat de arts geen specialist ouderengeneeskunde is, maar door het Centraal Tuchtcollege (CTG) wel getoetst wordt aan de normen die gelden voor specialisten ouderengeneeskunde. Daarover later meer.

In de periode waarop de klacht betrekking heeft, was de arts hoofdbehandelaar van patiënte. Klager verwijt de arts dat hij tekortgeschoten is in het medicatiebeleid en in de zorg ten opzichte van patiënte. Ook over zowel de communicatie ten opzichte van zijn collega’s als ten opzichte van patiënte en haar familie wordt geklaagd.

Het CTG oordeelt dat de arts onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn taak als hoofdbehandelaar van patiënte. De arts heeft onvoldoende kunnen aantonen dat hij een weloverwogen medisch beleid heeft gevoerd, dat heeft gemonitord en heeft geëvalueerd. Signalen en suggesties van dehydratie zijn onvoldoende opgevolgd en de overdracht aan collega’s voor het weekend was op bepaalde momenten ondeugdelijk. Ook de communicatie met zowel medebehandelaars als familie heeft de arts veronachtzaamd. Het CTG komt op grond hiervan tot de conclusie dat de arts bij de behandeling van patiënte onvoldoende de regie heeft genomen en legt een berisping op.

Commentaar

Opmerkelijk genoeg toetst het CTG in deze zaak de arts, die geen specialist ouderengeneeskunde is, aan de beroepsnormen die gelden voor specialisten ouderengeneeskunde. Een misser, lijkt mij. Basisartsen die na hun basisopleiding geneeskunde een vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde met goed gevolg hebben afgerond, worden geregistreerd als specialist ouderengeneeskunde. Voor hen geldt de professionele standaard, de beroepsnormen voor specialisten ouderengeneeskunde. Deze gelden dus niet voor basisartsen of internisten, simpelweg omdat zij niet zijn opgeleid tot dit specialisme. Uiteraard is wel goed voorstelbaar en niet anders denkbaar dan dat in verpleeghuizen de betreffende beroepsnormen moeten gelden, maar dat zou dan moeten betekenen dat andere artsen altijd gesuperviseerd dienen te worden door een specialist ouderengeneeskunde en uiteindelijk alleen een specialist ouderengeneeskunde kan gelden als hoofdbehandelaar. De zorgorganisatie dient hier rekening mee te houden in de toedeling van verantwoordelijkheden.

Tot slot de invulling van het hoofdbehandelaarsschap. Welke lessen kunnen we uit deze uitspraak trekken? Het zijn van hoofdbehandelaar impliceert een proactieve opstelling: als hoofdbehandelaar heeft u de regie voor de zorg aan uw patiënten en moet u die coördinerende rol ook laten zien. De hoofdbehandelaar heeft ook een duidelijk controlerende rol. Als meerdere disciplines delen van de behandeling op zich nemen, is de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar erop toe te zien dat dit goed gebeurt en dat afspraken nageleefd worden. Een aantal belangrijke aandachtspunten voor de hoofdbehandelaar zijn:

• Maak afspraken met elkaar (als zorg- en behandelteam) over taken en overdracht;
• Zie er als hoofdbehandelaar op toe dat de afspraken gehandhaafd en nageleefd worden;
• Leg alles zoveel mogelijk schriftelijk vast en zorg voor een goed en duidelijk dossier.

Ook na het delegeren of herschikken van taken houdt de hoofdbehandelaar de eindverantwoordelijkheid. Die verantwoordelijkheid is niet vrijblijvend. Wees hiervan bewust.

====================================================================
Robert Helle

Algemene norm medische zorg bij complexe zorg

Het CTG is duidelijk waaraan de medische zorg aan kwetsbare ouderen, die complexe zorg behoeven, moet voldoen (overweging 4.3): ‘De medische zorg moet proactief en weloverwogen zijn en er dient regelmatige monitoring en evaluatie van de behandeling plaats te vinden. Daarnaast dient er (als supervisor) voldoende regie gevoerd te worden, waaronder het borgen van de continuïteit door een goede overdracht (dossiervoering) en voldoende communicatie met de familie’. Kort gezegd staat hier samengevat een kerndeel van het normale takenpakket van een specialist ouderengeneeskunde. De door het CTG gesignaleerde tekortkomingen betreffen allemaal kenmerkende beroepssituaties en beroepsactiviteiten, die expliciet bij de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde aan bod komen en voldoende beheerst moeten worden (zie de bijlagen van het Landelijk Opleidingsplan SOON – januari 2015).

Basisarts voldoende ervaring voor rol regievoerder?

Eerder bij 4.2 overweegt het CTG dat de aangeklaagde arts ‘…een zodanige kennis en ervaring opgedaan heeft, dat zijn handelen beoordeelt wordt in het licht van de voor het specialisme ouderengeneeskunde geldende normen. Daarbij wordt voorop gesteld dat bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen wordt beoordeeld of het handelen van de beroepsbeoefenaar is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening…’. De formulering van het CTG is hier (naar mijn mening) onvoldoende duidelijk. Betekent deze formulering ‘in het licht van…’ dat er getoetst wordt aan de normen van het specialisme ouderengeneeskunde? Als dat zo is, dan is de boodschap voor een (met 14 jaar ervaring?) basisarts die als zelfstandig behandelaar optreedt, dat aan de normen van het specialisme ouderengeneeskunde voldaan moet worden.

In deze uitspraak geeft het CTG aan dat de basisarts ‘zodanige kennis en ervaring’ heeft opgedaan en hij daarom getoetst wordt aan de normen die gelden voor een specialist ouderengeneeskunde. Het is jammer dat behalve de aanduiding dat de arts veertien jaar in de ouderenzorg werkzaam is geweest, er verder geen inhoudelijke motivatie gegeven wordt over de wijze waarop het CTG de ‘kennis en ervaring’ beoordeeld heeft. Het langdurig (meer dan tien jaar) werkzaam zijn in de ouderenzorg zegt op zijn hoogst iets over het aantal ‘vlieguren’, maar zegt niets over welke relevante competenties verworven zijn en welke lacunes er nog zijn. In de praktijk lijkt mij de kans klein dat een basisarts tijdens zijn werkzaamheden in de ouderenzorg zelf een opleidingstraject en bijbehorend nascholingstraject kan organiseren, dat wat betreft resultaat vergelijkbaar is met de huidige opleiding tot specialist ouderengeneeskunde.

Wie wel als regievoerend hoofdbehandelaar/supervisor?

Voor een organisatie, die aan de betreffende doelgroep medische zorg biedt, geldt dus ook als Wgbo-norm dat voldaan moet worden aan de normen van het specialisme ouderengeneeskunde. Dat betekent dat basisartsen (op een uitzonderlijk geval als in deze uitspraak na) niet als zelfstandig behandelaar kunnen (en mogen!)optreden, doordat zij daartoe niet bekwaam zijn. De medische zorg zal dan moeten plaatsvinden onder supervisie van een specialist ouderengeneeskunde, die dan de hoofdbehandelaar van de patiënt is en zorg draagt dat, samen met de basisarts, de medische zorg ook voldoet aan de in deze uitspraak vastgestelde normen.

De intensiteit van de supervisie kan natuurlijk afgestemd worden op de competenties, die de betreffende basisarts wel heeft. Voor andere (klinisch) specialisten, die als zij-instromers in de ouderengeneeskunde gaan werken, geldt ook dat aan de hand van bijvoorbeeld een assessment, zoals gebruikt wordt om vrijstellingen voor de opleiding te bepalen, de wijze van supervisie vastgesteld kan worden. Als een huisarts de regievoerder/hoofdbehandelaar blijft, dan zullen er strikte afspraken gemaakt moeten worden over welke richtlijnen et cetera er gehanteerd worden en over de wijze van consultatie en medebehandeling van de specialist ouderengeneeskunde.