Kwaliteit en veiligheid in Kas di Kuido, hét verpleeghuis, op Bonaire

Eva Smeenk, Ria Razab-Sekh, Martin Smalbrugge

Introductie

Kas di Kuido is het verpleeghuis van Bonaire en kent drie afdelingen. Er wonen 69 mensen om psychogeriatrische en/of somatische redenen. Centraal in het pand is één grote gezamenlijke eet- en recreatiezaal. Uniek zijn de open verbindingen naar het direct ernaast gelegen ziekenhuis en de aangrenzende openbare ruimten. Sinds 2015 is er een specialist ouderengeneeskunde werkzaam. Daarnaast is het personeel recentelijk bijgeschoold in dementie, is de medicijndistributie geprofessionaliseerd en is gestart met multidisciplinaire overleggen, zorgleefplannen en medicatiereviews. Arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde Tessa de Nooij schreef eerder in dit tijdschrift over haar keuzestage in Kas di Kuido.¹

Bonaire is sinds 10 oktober 2010, samen met Sint-Eustatius en Saba, onderdeel van Caribisch Nederland. Het streven is om in Kas di Kuido zorg te leveren die kwalitatief vergelijkbaar is met de zorg in Nederland. Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, dat in januari 2017 is vastgesteld, kan daarbij een leidraad zijn.² Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is door het Zorginstituut Nederland opgesteld. Het document dient drie doelen:

• Duidelijkheid voor cliënten en hun naasten over wat zij mogen verwachten van verpleeghuiszorg.
• Opdrachten voor zorgverleners en zorgorganisaties om de kwaliteit te verbeteren en het lerend vermogen te versterken.
• Een kader voor extern toezicht en zorginkoop.

In het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is onder meer opgenomen dat de basisveiligheid jaarlijks in kaart wordt gebracht met behulp van specifieke indicatoren. De eerste vier ontwikkelde indicatoren gaan over decubitus, vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM), medicatieveiligheid en medische beleidsafspraken. In dit beschrijvende onderzoek wordt een eerste meting gedaan met de set van voorlopige veiligheidsindicatoren uit het Kwaliteitskader in verpleeghuis Kas di Kuido en worden de uitkomsten vergeleken met referentiedata uit Nederland. Het onderzoek beoogt de zorgverleners van Kas di Kuido inzicht te geven in de huidige basisveiligheid van Kas di Kuido. Daarnaast maakt het onderzoek toetsing van de effectiviteit van de nog in te zetten interventies op gebied van veiligheidsindicatoren mogelijk.

Methode

Er werd een cross-sectionele studie uitgevoerd tussen 19 november 2017 en 22 december 2017 in verpleeghuis Kas di Kuido in Kralendijk, Bonaire. De studiepopulatie bestond uit alle 69 verpleeghuisbewoners. Uitkomstmaten zijn de (voorlopige) veiligheidsindicatoren welke door V&VN en Verenso in augustus 2017 zijn gepubliceerd.³De data werd verzameld door 1 arts-onderzoeker (H.E. Smeenk) en ingevoerd in Excel.

Decubitus

De indicator decubitus is: het percentage bewoners in de zorgorganisatie met decubitus categorie 2 of hoger. Bij elke bewoner is door inspectie van de volledige huid bepaald of er sprake was van decubitus categorie 2 of hoger. De inspectie werd verricht door de arts-onderzoeker. Middels cliëntdossier onderzoek is nagegaan of de decubitus in het verpleeghuis ontstaan is of al bij opname aanwezig was.

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Middels interviews met de teamcoördinatoren werd onderzocht hoeveel bewoners in de afgelopen 30 dagen VBM toegepast hebben gekregen. Er werd genoteerd welke vrijheidsbeperking werd toegepast en dit werd gecategoriseerd in mechanische (bijvoorbeeld bedhekken, tafelblad en rem om bewegingsvrijheid in te perken), afzondering, elektronisch (bijvoorbeeld sensor) en farmacologische vrijheidsbeperking (psychofarmaca ter vermindering van probleemgedrag (bijvoorbeeld agressie, weglopen, roepen) in het kader van een dementie syndroom.

Medicatieveiligheid

Medicatieveiligheid is opgedeeld in twee deelvragen. Ten eerste: bij hoeveel bewoners met polyfarmacie (vijf of meer medicatievoorschriften) heeft in de afgelopen zes maanden een medicatiereview plaatsgevonden (in het bijzijn van een zorgmedewerker die medicijnen aan de cliënt verstrekt)? Dit is nagegaan door dossieronderzoek.
Ten tweede: het aantal medicatiefouten dat werd besproken met verzorgenden, verpleegkundigen en de arts van de afdeling. In Kas di Kuido horen medicatiefouten gemeld te worden via ‘Veilig incidenten melden (VIM)’ op intranet. De coördinator van deze procedure, een verpleegkundige werkzaam bij de afdeling Veiligheid en Kwaliteit, werd gevraagd hoeveel medicatiefouten waren ontvangen en waren besproken met het team.

Medische beleidsafspraken

De indicator medische beleidsafspraken is: het percentage bewoners in de zorgorganisatie waarbij beleidsafspraken zijn vastgelegd in het zorgdossier. In de dossiers werd gekeken welke beleidsafspraken waren vastgelegd. Er werd gekeken naar de aanwezigheid van:
1. reanimatieafspraken; 
2. afspraken ten aanzien van wel of niet stoppen met levensverlengende behandelingen zoals antibiotica, bloedproducten en het preventief voorschrijven van medicatie;
3. afspraken over wel of geen ziekenhuisopname en
4. andere beleidsafspraken.

Alleen beleidsafspraken waarbij het kopje ‘besproken met:’ ingevuld was, zijn geteld.

Resultaten

Er wonen 69 bewoners in Kas di Kuido, waarvan bijna 60% vrouw was. De gemiddelde leeftijd bedroeg 80 jaar. Ten tijde van het onderzoek woonden op de somatische afdeling 29 bewoners. Er waren 2 psychogeriatrische afdelingen met beide 20 bewoners. Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten.

Decubitus

Bij het huidonderzoek was 1 bewoner niet meegenomen omdat zij op de dagopvang elders was gedurende de momenten van het onderzoek. Er waren 6 bewoners met decubitus categorie 2 of hoger, een percentage van 9%. Bij alle 6 de bewoners is de decubitus in het verpleeghuis ontstaan.

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Er waren 10 bewoners (14%) met 1 of meer VBM. Er waren 3 bewoners, woonachtig op de psychogeriatrische afdeling, waarbij een fysieke vrijheidsbespreking werd toegepast. Het ging om bedhekken, aan tafel schuiven en/of tafelblad. Afzondering werd ook bij 3 psychogeriatrische bewoners toegepast. Elektronische vrijheidsbeperking werd niet toegepast. Bij 7 (10%) van de bewoners werd een farmacologische VBM ingezet.

Medicatieveiligheid

Er waren 50 bewoners met 5 of meer medicatievoorschriften. Daarvan zijn 39 (78%) in de afgelopen 6 maanden besproken in een medicatiereview. Het afgelopen jaar waren 49 bewoners (98%) besproken. De medicatiereviews vonden plaats in bijzijn van de specialist ouderengeneeskunde, de apotheker en apothekersassistente. Er is geen zorgmedewerker bij aanwezig geweest.
Er werden in 2017 in Kas di Kuido in het 1^e kwartaal 4 medicatiefouten, in het 2^e kwartaal 2 medicatiefouten en in het 3^e en 4^e kwartaal 0 medicatiefouten gemeld. Alle medicatiefouten werden door de ‘VIM coördinator’ geanalyseerd en besproken met de betrokken teams.

Medische beleidsafspraken

Er zijn bij 32 bewoners (46%) beleidsafspraken gemaakt in samenspraak met bewoner en/of vertegenwoordiger. Van de 32 bewoners met beleidsafspraken hadden 29 een reanimeren afspraak, 13 een afspraak ten aanzien van levensverlengend behandelen en 20 een afspraak ten aanzien van ziekenhuisopname. Bij 23 bewoners was er een afspraak ten aanzien van het uitzenden naar een ander land. Bij vrijwel alle bewoners waarmee (nog) geen gesprek over het beleid had plaatsgevonden, had de arts wel een notitie bij het beleid gemaakt op basis van de voorgeschiedenis en conditie van de patiënt. Onder het kopje beleid stond dan bijvoorbeeld ‘maximaal’, ‘niet reanimeren, verder handelen naar bevinden’ of ‘terughoudend’. Deze notitie helpt tijdens diensturen basisartsen en specialisten uit het ziekenhuis om een passend beleid te maken.

Discussie

Decubitus

Er zijn 6 bewoners (9%) met categorie  ≥2 decubitusprevalentie in Kas di Kuido. Dit is een bijna 3 keer hogere prevalentie dan in de Nederlandse verpleeghuizen.⁴ Er zijn verschillende mogelijke verklaringen hiervoor. Door het warme klimaat transpireren Bonairianen meer. Een vochtige huid geeft een hoger risico op decubitus.⁵ Daarnaast zijn er op het oog meer mensen met een vergevorderd stadium van dementie, mogelijk doordat afzien van curatief handelen zeer ongebruikelijk is. De vergevorderde dementie gaat gepaard met meer immobiliteit. Er zijn ook een aantal verschillen in de organisatie van de zorg tussen Nederland en Bonaire, zoals het ontbreken van een decubitusverpleegkundige en vroegtijdige risicosignalering.

Vrijheidsbeperkende maatregelen

VBM werden bij 10 bewoners (14%) in Kas di Kuido ingezet. Dit is veel lager dan de prevalentie van 27% uit de Nederlandse Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2015.⁴  Het verschil is te verklaren door verschil in definitie van VBM tussen de LPZ en dit onderzoek. De definitie is niet beschreven in de set (voorlopige) veiligheidsindicatoren van V&VN en Verenso.³ In ons onderzoek werd een niet-farmacologische vrijheidsbeperkende interventie niet meegeteld als de bewoner er geen hinder van leek te ervaren. In de LPZ werd een vrijheidsbeperkende interventie als VBM geteld als de bewoner deze niet zelfstandig kon opheffen. In de LPZ wordt een interventie dus sneller gelabeld als VBM dan in dit onderzoek. De prevalentie van VBM is mogelijk ook lager doordat per bewoner meer verzorgend personeel aanwezig is en bewoners minder probleemgedrag vertonen. Meetgegevens hierover ontbreken echter.

Medicatieveiligheid

Polyfarmaciebesprekingen werden bij vrijwel iedereen jaarlijks uitgevoerd, wat vergelijkbaar is met Nederland.⁶ In Kas di Kuido werden in 2017 maximaal 4 medicatiefouten per kwartaal gemeld. De cijfers voor medicatiefouten werden vergeleken met registraties van een verpleeghuis uit Nederland, het Kennemerhart. De range bij een locatie met een vergelijkbaar aantal bewoners ligt tussen de 38 en 48 per kwartaal. In Kas di Kuido was medicatiefouten melden lastig doordat er geen computer op de verpleegpost stond (dit is inmiddels is al veranderd). Men voelt ook een hogere psychische drempel om te melden. Op een klein eiland is men afhankelijk van elkaar en is behoud van een goede relatie met elkaar belangrijk. Fouten melden wordt nog vaak als ‘beschuldigen’ gezien.

Beleidsafspraken

Bij 32 (46%) van de bewoners zijn er 1 of meer beleidsafspraken gemaakt met bewoner en/of vertegenwoordiger. In het Kennemerhart bedroeg dit percentage 100%. In Bonaire is spreken over het levenseinde minder vanzelfsprekend en het maken van beleidsafspraken is daardoor moeilijker. Veel bewoners waren al opgenomen voor de komst van specialisten ouderengeneeskunde, terwijl we in Nederland gewend zijn om bij opname het medisch beleid al te bespreken. Indien er geen beleidsgesprek was geweest met bewoner en/of vertegenwoordiger was er meestal wel een beleidsnotitie van de arts op basis van conditie en voorgeschiedenis om tijdens bereikbaarheidsdiensten dienstdoende artsen te ondersteunen bij het nemen van een besluit in voorkomende gevallen. Er is niet onderzocht hoe de artsen (uit de dienst) met deze beleidsnotities omgingen.

Verbeteren

In het verpleeghuis Kas di Kuido is voor het eerst een meting gedaan naar indicatoren van de basisveiligheid. De resultaten dienden als bron voor leren en verbeteren. Ze werden gepresenteerd aan de manager, medewerkers van Bureau Veiligheid en Kwaliteit, de specialist ouderengeneeskunde, verzorgenden en verpleegkundigen. In tabel 2 is weergegeven welke aanbevelingen uit de interactieve presentatie zijn voortgevloeid. De verwachting is dat er in de komende tijd op basis hiervan verbeterpunten worden doorgevoerd onder leiding van de manager, specialist ouderengeneeskunde en teamcoördinatoren. Het personeel toonde zich steeds gemotiveerd, flexibel en betrokken. De verwachting is dan ook dat de veiligheidsindicatoren (verder) verbeterd zijn als dit onderzoek eind december 2018 zal worden herhaald.