Het gat tussen de richtlijn en praktijk: een feit?

Jurriaan Bos

De nieuwe richtlijn drukt het werkveld met een ‘up to date’ overzicht van onderzoek met de neus op de feiten: er is nauwelijks bewijs voor gebruik van psychosociale interventies en psychofarmaca bij probleemgedrag bij dementie(!). Dit terwijl de vraag naar behandelingsopties groeiend is.

Immers, door de ‘vergrijzing’ neemt het aantal mensen met dementie toe. Mensen die in het verpleeghuis gaan wonen hebben (door langer thuis wonen) wel een steeds complexere zorgvraag, met vaker probleemgedrag bij dementie. De nieuwe definitie van probleemgedrag (emotionele belasting en gevaar door probleemgedrag) sluit beter aan bij de praktijk. Soms is de lijdensdruk zo groot en het gedrag zo gevaarlijk dat behandeling noodzakelijk is. Het belangrijkste leerpunt vanuit de nieuwe richtlijn is de boodschap dat de aanpak van probleemgedrag persoonsgericht en afgestemd op psychologische behoeften van mensen met dementie moet zijn. De probleemgerichte benadering (aan de hand van het biopsychosociale model), waarbij cyclisch gewerkt wordt, is niet nieuw. Het maken van een probleemdefinitie met daarop een afgestemde behandeling wordt binnen ons verpleeghuis al jaren toegepast. Dat de nadruk in de nieuwe richtlijn nog meer ligt op het toepassen van psychosociale interventies valt toe te juichen.

Praktijk

In de werkpraktijk signaleer ik een aantal knelpunten die het toepassen van de multidisciplinaire en psychosociale interventies kunnen belemmeren. Landelijke problemen vrees ik, die het werkveld ook nieuwe uitdagingen geven. Ten eerste bemoeilijken de huidige personeelstekorten en wisselingen van personeel de noodzakelijke observaties ten behoeve van een gedegen functieanalyse van gedrag en/of kunnen de voor behandeling noodzakelijke omgangsoverleggen met zorgteams (als vorm van mediatieve gedragstherapie door de psycholoog) niet overal goed uitgevoerd en geborgd worden. Ten tweede ervaar ik dat zorgprofessionals ook onvoldoende tijd en ruimte hebben om bijzondere psychosociale interventies waar wel enig bewijs voor is (zoals muziektherapie, bewegingsactiviteiten, reminiscentie en cognitieve stimulatie) meer vorm te geven als zinvolle dagbesteding. Ten derde is echt deskundig personeel schaars en moeilijk te behouden. Dit hangt mijns inziens samen met onvoldoende aantrekkelijkheid van zorgfuncties: de werkzaamheden in de praktijk sluiten niet voldoende aan bij de persoonlijke waarden en normen van het verzorgend personeel, het salaris is (te) laag en minder personeel efficiënter laten werken geeft overbelasting en uitval. Ten vierde, is ‘geld tekort’ voor verpleeghuizen vaak een belangrijk struikelblok en een drijfveer voor beleid geworden. Dit hangt mijns inziens samen met het noodgedwongen inhuren van dure uitzendkrachten en (interim) managers door discontinuïteit van personeel. Geld besteed aan scholing, coaching en advisering verdwijnt zonder goed vervolg en borging met het vertrek van personeel ‘als een doorlopende zandloper’. De morele vraag: ‘wat is goede ouderenzorg’ zou leidend moeten zijn voor beleid. Het nog bestaande gat tussen theorie van de richtlijn en praktijk in het verpleeghuis wordt met bovenstaande pijnlijk zichtbaar. Ondanks de beperkte ‘evidence’ is de roep om medicatie bij probleemgedrag vanuit de zorg ook nog altijd groot. Borgen van kennis en scholing is noodzakelijk.

Uitdaging

De belangrijkste uitdaging van de nieuwe richtlijn is daarmee de implementatie. In ons eigen verpleeghuis werken wij hard aan een breed gedragen aanpak van ‘probleemgedrag bij dementie’ en aan deskundigheidsbevordering. Wij groeien hierin door samen te leren en verbeteren en door toenemend kortere lijnen tussen zorgprofessionals en de Raad van Bestuur. De visie van onze organisatie sluit goed aan bij de adviezen van de richtlijn, waarbij een plan op maat afgestemd op behoeften en voorkeuren van de cliënt belangrijk is. Ook ‘positieve psychologie’ (oplossingsgericht communiceren en werken) draagt bij: samen met de cliënt en betrokkenen persoonlijke behoeften inventariseren, bespreken wat werkt bij probleemgedrag en dat toepassen. Omdat veel locaties binnen onze organisatie een andere situatie en vertrekpunt hebben, is ook het borgen maatwerk. Het (minimale) gewenste eindresultaat moet helder zijn; daar werken wij aan in een multidisciplinaire werkgroep. Duidelijk is dat er bij plaatsing in het verpleeghuis al rekening moet worden gehouden met de cliënt en de omgeving waar hij/zij kan gaan wonen. De overheid heeft 2,1 miljard toegezegd voor onze sector. Waar overheidsgeld in onze organisatie naar toe moet? Het werven, opleiden/bijscholen en behouden van voldoende en deskundig personeel. Belangrijk hierbij is te zorgen dat zorgprofessionals gewaardeerd en gehoord worden, niet overbelast raken en kunnen werken vanuit passie. Onze verpleeghuisorganisatie zal nog aantrekkelijker kunnen worden voor wonen en werken door te investeren in enerzijds een prettige fysieke leefomgeving en anderzijds in het vergroten van expertise van medewerkers ten behoeve van zinvolle dagactiviteiten en familieparticipatie. Als wij blijven werken aan genoemde punten en continuïteit van deskundig zorgpersoneel kunnen borgen, vormt dit een solide basis voor persoonsgerichte zorg en de aanpak van gedragsproblematiek zoals de nieuwe richtlijn die voorstaat. Zo willen wij het gat tussen richtlijn en praktijk dichten.