Met een heupfractuur op de Geriatrische Revalidatie

Factoren gerelateerd aan een kortere opnameduur

Laura Faut, Christa van Schieveen, Bianca Schalk

Achtergrond en doel

In Nederland is de incidentie van mensen die een heupfractuur oplopen naar schatting 17.500 patiënten per jaar.¹ Dit zijn vrijwel allemaal patiënten ouder dan 65 jaar met een laag-energetisch trauma. Slechts de helft van deze patiënten kan direct na de ziekenhuisopname met ontslag naar huis. Ongeveer een kwart van de patiënten gaat met ontslag naar een verpleeghuis voor Geriatrische Revalidatie (GR). Het aantal heupfractuurpatiënten zal toenemen, en rond 2040 bereikt de vergrijzing haar hoogtepunt. Geschat wordt dat het aantal 65-plussers met een heupfractuur dan ongeveer 21.000 ouderen per jaar bedraagt.²

Patiënten komen in aanmerking voor GR als er behoefte is aan een multidisciplinaire aanpak, omdat er naast de aandoening waarvoor de patiënt revalideert nog andere problematiek speelt in de zin van kwetsbaarheid of comorbiditeit. Doel van de GR-opname is herstel van zelfredzaamheid en terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie.^3,4

Vanuit de literatuur is bekend welke factoren invloed hebben op het herstel na een heupfractuur. Factoren gerelateerd aan lange termijn herstel zijn: geslacht, leeftijd, fractuurtype, type operatie, opnameduur in het ziekenhuis, functionele status bij verlaten ziekenhuis, mobiliteit vóórafgaand aan de fractuur, woonstatus, cognitief functioneren en comorbiditeit.^5-9 In de meeste van deze onderzoeken werd gekeken naar de beïnvloedende factoren tijdens ziekenhuisopname of tijdens revalidatie thuis. Het is aannemelijk dat dezelfde factoren invloed hebben tijdens opname op een GR-afdeling, maar in hoeverre elke factor samenhangt met de duur van de opname is nog onvoldoende inzichtelijk. Binnen de GR werd in 2012 een onderzoek uitgevoerd in Almelo naar opnameduur bij heupfractuurpatiënten, waarbij werd gekeken naar voorspellende factoren voor ontslag binnen drie maanden naar de oorspronkelijke woonsituatie.⁴ In dit onderzoek was de mediane ligduur 55 dagen en bleek een leeftijd van 80 jaar of ouder voorspellend voor een langere opnameduur en gingen patiënten die vóór de heupfractuur zelfstandig thuis woonden zonder hulp eerder met ontslag.

In de praktijk is de opnameduur van een patiënt op de GR divers, er is echter nog geen onderzoek gedaan naar factoren gerelateerd aan de daadwerkelijke opnameduur. De vraagstelling voor dit onderzoek was: welke factoren hangen samen met de opnameduur van GR voor patiënten met een heupfractuur. Deze informatie kan helpen om al bij opname een betere inschatting te maken van iemands opnameduur, wat van belang is voor het behandelteam om therapie zo efficiënt mogelijk in te richten en kan bijdragen naar de patiënt toe qua verwachtingsmanagement.

Methode

Deze studie betreft een retrospectief cohortonderzoek.  

Patiënten
Alle patiënten met een traumatische heupfractuur die in 2018 na de heupoperatie in het ziekenhuis werden opgenomen op een van de twee GR-afdelingen van Attent werden geïncludeerd in deze studie. Deze patiënten woonden voorafgaand aan de heupfractuur nog thuis en niet in een verpleeg- of verzorgingshuis. Patiënten die een heropname in het ziekenhuis nodig hadden vanwege ernstige complicaties ten gevolge van de fractuur, of wegens andere problematiek, werden geëxcludeerd vanwege een sterk afwijkend revalidatietraject. Zij moesten als het ware weer helemaal opnieuw beginnen met revalideren na terugkeer uit het ziekenhuis, soms met geheel nieuwe aandoening en revalidatiedoelen. Patiënten die overleden of werden overgeplaatst naar een andere zorginstelling, voordat de revalidatie voltooid was, werden eveneens geëxcludeerd. 

Setting
Patiënten met een heupfractuur werden voor GR verwezen door het (regionale) ziekenhuis. De opzet van de afdeling, waarbij de inrichting, de faciliteiten en de benadering door het gehele GRZ-behandelteam uitnodigen tot het herstel van zelfredzaamheid, noemen we ‘revalidatie klimaat’.^10,11 Daarbij is er tot zes keer per week fysiotherapie ingepland waarbij therapie zowel gericht wordt op spierkrachtverbetering als op functionele mobiliteit. Functionele mobiliteit wordt voor belangrijke mate verder geoefend en opgebouwd door de verzorging en verpleging rondom algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) activiteiten, zodra dat overdraagbaar is naar het zorgteam (functioneel oefenen). Belangrijke activiteiten rondom maaltijdvoorziening worden verder door de verpleging, ergotherapeut en/of fysiotherapeut geoefend binnen de zogenoemde ‘doe-het-zelf-training’ welke 4-5x/week plaatsvindt. Er is ook aandacht voor voeding, stemming, angst en delier/cognitie afhankelijk van de problematiek en de hulpvraag van de individuele revalidant. Hierdoor zijn ook diëtist, psycholoog en geestelijk verzorger vaak betrokken en soms maatschappelijk werk. Revalidanten gaan met ontslag naar hun oorspronkelijke woonsituatie zodra zij in ieder geval zodanig zelfredzaam zijn dat de verwachting is dat er geen ongeplande zorg meer nodig  is in de thuissituatie.   

Dataverzameling
Patiënten werden geselecteerd vanuit het registratiesysteem voor Diagnose Behandel Combinatie (DBC) van Attent op de codes ‘heupfractuur’ (S7200) en ‘nieuwe heupprothese’ (Z9722) opgenomen in 2018. Deze laatste DBC is bedoeld voor electieve heupoperaties maar wordt soms foutief geopend voor traumatische heupfractuur patiënten. Alle gegevens werden via dossieronderzoek verzameld uit het elektronisch patiëntendossier ResidentWeb wat in 2018 werd gebruikt. Hierbij werden ontslagbrieven vanuit het ziekenhuis gebruikt, het verslag van opname in de GR-instelling en het gehele dossier gedurende de GR-opname. 

Daar geïncludeerde patiënten niet meer opgenomen zijn in de instelling of overleden zijn, was het niet mogelijk toestemming te vragen. De gegevens zijn in overeenstemming met de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) verzameld en geanonimiseerd. De WGBO geeft namelijk aan dat het gebruik van (indirect) herleidbare gegevens voor wetenschappelijk onderzoek zonder toestemming is toegestaan als het vragen om toestemming in redelijkheid niet mogelijk is, bijvoorbeeld na overlijden.

Factoren voor opnameduur in GR-instelling
Patiënt-, operatie- en fractuur karakteristieken werden overgenomen uit het elektronisch patiëntendossier. Gegevens over het type heupfractuur, soort operatie en duur van de ziekenhuisopname werden overgenomen uit de ontslagbrief van de orthopeed/chirurg. Fractuurtype werd ingedeeld in collumfractuur, per- en subtrochantaire fractuur en periprothetische fractuur. Operatie type werd ingedeeld in een groep gewrichtsvervangende operaties, bestaande uit kophalsprothese (KHP) en totale heupprothese (THP), gammanail, dynamische heupschroef (DHS) en een groep ‘overigen’ bestaande uit gecannuleerde schroeven, revisie-operatie en conservatief. Uiteraard bepaalde het type fractuur merendeels welk soort operatie is uitgevoerd.¹²

Overige gegevens zoals ADL status, mobiliteit, woonsituatie, cognitief functioneren  werden overgenomen zoals gedocumenteerd bij het opnameverslag op de GR-afdeling. ADL status werd gedefinieerd met de Barthel score.¹³ Dit meetinstrument heeft een score van 0 tot 20, waarbij een hogere score correspondeert met een hogere mate van zelfredzaamheid. Mobiliteit vóór het oplopen van de fractuur werd gedefinieerd als mét of zonder loophulpmiddel (inclusief amper mobiel). Er werd gekeken naar de woonsituatie als zijnde alleenstaand of samenwonend, waarbij patiënten als samenwonend werden gezien als zij in één huis woonden met partner, kind of een andere naaste. Bij het cognitief functioneren zijn patiënten ingedeeld in 1) geen cognitieve stoornissen, 2) vermoedelijke cognitieve stoornissen, 3) diagnose mild cognitive impairment (MCI) en 4) diagnose dementie. Gegevens over comorbiditeit werden gehaald uit de huisartsgegevens, specialistenbrieven en anamnese tijdens opname. Ten slotte werd de ontslagbestemming ingedeeld in ontslag naar huis, een verpleeghuis of een verzorgingshuis (VVO4).

Opnameduur GR-instelling
Vanuit de opname- en ontslagdatum GR werd de opnameduur in ligdagen berekend. Bij patiënten die uiteindelijk niet naar huis konden en waarvoor een verzorgings- of verpleeghuisindicatie werd aangevraagd, werd de sluitingsdatum van de DBC als ontslagdatum gezien. Patiënten verbleven in werkelijkheid soms langer op de GR-afdeling in afwachting op een overplaatsing, maar volgden in deze periode geen intensief GR-traject meer.

Statistische analyse
Beschrijvende statistiek werd gebruikt voor de onderzoekspopulatie met gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor continue variabelen en aantallen (n) en percentages (%) voor categorale variabelen. Vervolgens werd per categorale factor de mediane opnameduur en de interkwartiel range (IQR) en de minimale en de maximale opnameduur beschreven. De continue factoren zijn dichotoom gemaakt voor deze analyses. De dichotomisering van leeftijd (jonger dan 80/ 80+) is gebaseerd op literatuur⁴ terwijl duur ziekenhuisopname (minder dan 9 dagen/ 9+ dagen) en de Barthel score (score 0-9/ 10+ score) zijn gebaseerd op de mediaan. Mediane verschil in opnameduur per factor werd getoetst met de Mann-Whitney toets voor twee groepen en voor meer dan twee groepen met de Kruskal-Wallis toets. Lineaire regressieanalyse werd toegepast om te beoordelen óf er een relatie bestond tussen één van de factoren en de opnameduur. Een p-waarde <0,20 werd gebruikt om factoren te includeren. Vervolgens werden middels backward lineaire regressieanalyse alleen factoren geïncludeerd als ze statistisch significant samenhingen met de opnameduur (p-waarde<0,05). De R kwadraat (R2) van het definitieve model wordt bepaald en uitgedrukt in procenten. Het percentage geeft aan in welke mate de variantie van de geïncludeerde factoren de opnameduur verklaart. Een p-waarde van <0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van SPSS-versie 25.0.

Resultaten

Onderzoekspopulatie
Er werden in 2018 op onze GRZ-afdelingen 69 patiënten opgenomen met de DBC ‘heupfractuur’. Binnen de DBC ‘nieuwe heup prothese’ werden nog 10 patiënten gevonden met een traumatische heupfractuur, deze werden toegevoegd aan de onderzoekspopulatie (Figuur 1). Bij 12 van hen was het beloop dusdanig afwijkend dat zij werden geëxcludeerd. De studiepopulatie resulteerde hierdoor in 67 patiënten met een heupfractuur.

Figuur 1. Overzicht selectie patiëntenpopulatie

Populatie kenmerken
Van de 67 geïncludeerde patiënten was 70% vrouw en de gemiddelde leeftijd was 83 jaar (SD=8,7; Tabel 1). Slechts 35,8% van de patiënten was voorafgaande aan de heupfractuur nog goed mobiel (geen loophulpmiddel) en 34,3% was samenwonend. Bij opname op de GR direct na de ziekenhuisopname betrof de gemiddelde Barthel score 9,8 (SD=3,7). In totaal konden 46 patiënten (68,7%) met ontslag naar huis (de oorspronkelijke thuissituatie), 10 patiënten (14,9%) werden opgenomen in een verzorgingshuis en 11 patiënten (16,4%) in een verpleeghuis.

Tabel 1. Kenmerken van de onderzoekspopulatie

Factoren en de opnameduur in GR-instelling
De helft van alle patiënten (n=67) ging binnen 42 dagen met ontslag (Mediaan=42; IQR: 30-65). Patiënten die uiteindelijk een verzorgings- of verpleeghuisindicatie kregen hadden een significant langere mediane opnameduur (72, IQR:52,5-95,5) dan de patiënten die weer terugkeerden naar huis (p-waarde<0,001). Patiënten samenwonend vóór de fractuur hadden een mediane opnameduur van 37 dagen en de alleenstaanden 46 dagen, dit verschil was statistische significant. Patiënten met een loophulpmiddel vóór de fractuur hadden een mediane opnameduur van 57 dagen en zonder loophulpmiddel was dit 34 dagen (p-waarde<0,01).

Tabel 2. Mediane opnameduur GR bij alle factoren, weergegeven in aantal dagen

De lineaire regressieanalyses laat zien dat na toetsing van de negen afzonderlijke factoren op hun relatie met de opnameduur GR, de volgende factoren uiteindelijk geïncludeerd werden in het multivariabele model: duur ziekenhuisopname, Barthel score bij opname GR, woonsituatie vóór de fractuur, mobiliteit vóór fractuur en cognitief functioneren.

Met bovengenoemde factoren werd vervolgens een multivariabele backward regressieanalyse uitgevoerd. Als onafhankelijk positieve voorspellers bleken woonsituatie (p=0,046) en mobiliteit   vóór de fractuur (p=0,015) en de Barthel score bij opname GR samen te hangen met opnameduur in GR instelling. De opnameduur van samenwonenden was gemiddeld 11 dagen (95% Betrouwbaarheidsinterval (95%BI): 0,20; 22,6) minder in vergelijking met die van alleenstaande patiënten. Voor mobiliteit zonder loophulpmiddel voorafgaande aan de fractuur was de gemiddelde opnameduur 14 dagen (95% BI: 2,88; 25,4) minder in vergelijking met patiënten die al voor de heupfractuur een loophulpmiddel gebruikten of amper mobiel waren. De Barthel score bleek een negatieve voorspeller voor opnameduur in GR (p<0,001). Een hogere Barthel score staat voor een betere functionaliteit, waarbij 1 punt hogere score op de Barthel samenhing met een kortere opname van gemiddeld drie dagen. Bovenstaande drie factoren verklaren voor 40% (de R2)  in duur van de GR-opname.

Tabel 3. Multivariabele backward lineaire regressieanalyse voor de factoren en opnameduur GR

Beschouwing

In dit onderzoek bleek dat mobiliteit en woonstatus voor de fractuur en de ADL-score bij opname in de GR-instelling samenhangen met intramurale opnameduur binnen een GR-instelling na een traumatische heupfractuur. Een hogere Barthel score (ADL) hangt samen met een kortere opname. Bij een betere functionele uitgangssituatie (hogere Barthel score) bij opname in de GR kan er mogelijk sneller functionele zelfredzaamheid bereikt worden. Een goede pre-morbide mobiliteit en samenwonend zijn hangt samen met een kortere opnameduur van gemiddeld respectievelijk 11 en 14 dagen. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn de aanwezigheid van betere fysieke reserves zoals spierkracht en conditie bij revalidanten. Samenwonende revalidanten revalideren mogelijk sneller door de aanwezigheid van hulp thuis en dat eventuele ongeplande zorg ook door de naaste geboden kan worden.

Er werd geen significant verschil in opnameduur gevonden voor de verschillende patiëntgroepen voor cognitief functioneren (p=0,064). Toch zien we in tabel 2 een langere opnameduur voor de groep patiënten met MCI, en in beperktere mate voor de groep met vermoedelijke cognitieve stoornissen. Het is niet ondenkbaar dat dit toch een rol speelt tijdens de revalidatie, omdat in de praktijk blijkt dat er bij cognitieve problemen een verschil kan zitten tussen het zelfstandig veilig kunnen handelen in de klinische setting, en het zelfstandig veilig zullen handelen in de thuissituatie. Deze discrepantie zorgt voor onzekerheid zowel  bij de naasten als bij de zorgverleners en speelt daardoor mede een rol in de ontslagplanning.

Een rol van leeftijd of geslacht bij de GR=-opnameduur, zoals eerder wel gevonden voor zowel ziekenhuisopname als geriatrische revalidatie-opname konden we niet bevestigen voor deze diagnosegroep in onze studie.^5,6,9

In de hele groep vonden we een mediane opname duur van 42 dagen. Dit is aanzienlijk korter dan de 55 dagen mediane opnameduur gevonden door Folbert et al., waarbij deze zelf al aangaven dat hun opnameduur langer is dan het landelijk gemiddelde.⁵ Daarbij zijn dit onderzoeksgegevens uit de periode van vóór de overheveling van de GR naar de Zorgverzekeringswet. Sinds die tijd is er een daling geconstateerd voor alle diagnosegroepen,¹⁴ waaronder de diagnosegroep ´trauma´ waar heupfractuurpatiënten onder vallen. Als reden hiervoor wordt een efficiencyslag genoemd.

Voor zover we weten is dit de eerste studie die kijkt naar factoren gerelateerd aan opnameduur zonder te werken met een afkappunt. Eerdere studie uitgevoerd op de geriatrische revalidatie in Nederland keek naar ontslag korter of langer dan drie maanden, terwijl revalidatietrajecten van heupfractuur patiënten tegenwoordig vaak veel korter zijn dan drie maanden. Ook werden patiënten met cognitieve stoornissen niet uitgesloten in onze onderzoekspopulatie, omdat zij een toenemende groep zijn onder de revalidanten in de huidige GR-praktijk. Een beperking van deze studie is het kleine aantal patiënten waardoor mogelijk beïnvloedende factoren niet als statistisch significant opgepikt werden. Een andere beperking  van de studie is dat niet is gekeken naar therapie frequentie. Bij het verhogen van de therapie intensiteit is het mogelijk dat de GR-opnameduur van individuele revalidanten verder kan afnemen.¹⁵

Omdat de vergrijzing de komende decennia zal leiden tot een toename van heupfractuurpatiënten zal zowel de ziekenhuisopname als de GR-opnameduur korter moeten worden. Patiënten die samenwonen, geen loophulpmiddel hadden voor de fractuur en een hogere zelfredzaamheid hebben bij opname, revalideren mogelijk sneller tot zelfredzaamheid thuis. Deze informatie is een eerste stap om toe te kunnen werken naar efficiëntere en gerichtere revalidatie  intramuraal. Opnameduur kan vanaf start opname beter ingeschat worden en patiënten en familieleden kunnen hierop voorbereid worden. Bij de groep van vermoedelijk snelle revalidanten zal al vroeger in de opname gekeken moeten worden na eventuele aanpassingen thuis en andere zaken die een voorwaarde voor ontslag zullen zijn. Ook zal deze groep van vermoedelijk snelle revalidanten wellicht een intensiever therapie-schema aankunnen om een snel herstel nog beter te bewerkstelligen. Een snellere doorstoom maakt het mogelijk om ook in de toekomst een toenemend patiënten aanbod door vergrijzing te kunnen behandelen.

Bij vervolgonderzoek zou het effect van verschillende therapiefrequenties op de duur van opname onderzocht kunnen worden. Ook de aanwezigheid en ernst van cognitieve stoornissen en eventuele impact daarvan op de revalidatie behoeft verder onderzoek.  

Uiteraard mag een kortere opnameduur niet ten koste gaan van de kwaliteit van de revalidatie. Het voortzetten van de revalidatie thuis in een ambulant of poliklinisch traject voor deze kwetsbare groep patiënten is daarom zeer van belang.¹⁴

Auteurs

• Drs. L. (Laura) Faut, specialist ouderengeneeskunde, Attent zorg en behandeling
• Drs. Ir. C. (Christa) van Schieveen, specialist ouderengeneeskunde, Attent zorg en behandeling
• Dr. B.W.M. (Bianca) Schalk, Epidemioloog, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc