Veerkracht bij oudere patiënten, wat doe je er mee?

Een interviewstudie onder artsen over het concept veerkracht

Lyanne Nieuwenhuizen, Marieke Perry, René Melis

Introductie

Veerkracht is een veelbelovend concept om artsen te ondersteunen in het verlenen van best passende zorg voor hun oudere, kwetsbare populatie.¹ Veerkracht kan worden gedefinieerd als het (fysieke en mentale) weerstaan en herstellen van een gezondheidsstressor.² In de afgelopen jaren wordt toenemend onderzoek gedaan naar het concept veerkracht. Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat een hoge mate van reservecapaciteit bij ouderen geassocieerd is met positieve gezondheidsuitkomsten en dus veerkracht.³

De veerkracht van een persoon wordt bepaald door verschillende interacterende facetten zoals mentale, sociale en fysieke factoren, op hun beurt ook weer kunnen veranderen in de respons van een persoon op een (gezondheids)stressor. Bij afnemende reserves, zoals bij veroudering, wordt veerkracht van toenemend belang voor de ervaren gezondheid en het functioneren.

Door de focus te leggen op het in stand houden en bevorderen van bronnen die aangewend kunnen worden voor veerkracht, in plaats van enkel de aandacht te richten op het voorkomen en behandelen van ziekten, kan de gezondheid voor de oudere patiëntenpopulatie verbeteren. Ondanks dat veerkracht vaak onderwerp is van wetenschappelijk onderzoek, is onbekend hoe artsen in hun dagelijkse patiëntenzorg met dit concept omgaan.^4,5 Een recent uitgevoerd systematisch literatuuronderzoek en een focusgroep benaderden veerkracht beiden vooral conceptueel.  Deze geven geen antwoord op toepassing in de praktijk door zorgverleners, en welke barrières bestaan in de vertaling van het concept naar de dagelijkse praktijk.^6,7 Het doel van deze studie is dan ook het beantwoorden van de vraag: wat verstaan artsen werkzaam in de ouderenzorg onder het begrip veerkracht? Hiermee vormt het onderzoek een startpunt voor het operationaliseren van veerkracht in de dagelijkse zorg voor oudere patiënten.

Methoden

Design
We hebben een kwalitatief onderzoek uitgevoerd door middel van semigestructureerde interviews. De studie was niet WMO-plichtig.

Studiepopulatie
Een doelgerichte steekproef onder klinisch geriaters, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde werd uitgevoerd, omdat zij het meest in aanraking komen met oudere patiënten. Selectiecriteria waren geslacht, regio, ervaringsjaren binnen het specialisme, aandachtsvelden en intra-/extramuraal werken. Geselecteerde artsen werden per e-mail of telefonisch uitgenodigd voor deelname en ontvingen hierbij direct aanvullende onderzoeksinformatie. Zo nodig werd binnen tien dagen een reminder gestuurd.

Dataverzameling en -analyse
Bij akkoord voor deelname werd een interview gepland, naar voorkeur van de arts face-to-face (N=1), per videoverbinding (N=4) of telefonisch (N=4). Voorafgaand aan het interview werd informed consent verkregen. De interviews werden afgenomen door de onderzoeker (LN), arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. De audio-opnames werden nadien woordelijk getranscribeerd door de interviewer en geanonimiseerd. De transcripten werden voor membercheck aangeboden aan de deelnemers. Slechts eenmaal leverde dit tekstuele aanpassingen op.

De transcripten zijn onderworpen aan thematische analyse. Initieel is ‘open codering’ uitgevoerd door de interviewer. Codes zijn gecontroleerd door de mede-onderzoekers en in overleg samengevoegd tot axiale codes, categorieën en uiteindelijk thema’s. Atlas-Ti is gebruikt om dit proces te ondersteunen.

Afname van interviews en analyse werden afgewisseld om door tussentijdse reflectie de topiclijst voor de interviews aan te passen en onderwerpen te verdiepen. Tijdens het interviewen en analyseren werden er na zes interviews geen nieuwe thema’s of categorieën meer gevonden. In drie aanvullende interviews werd deze saturatie bevestigd.

Resultaten

In oktober en november 2020 werden negen artsen geïnterviewd, drie klinisch geriaters en zes specialisten ouderengeneeskunde (zie tabel 1). Huisartsen werden helaas niet bereid gevonden voor deelname.

Tabel 1.

Analyse van de interviews leverde 56 codes op, die werden ondergebracht in 12 categorieën en drie thema’s (zie tabel 2).

Tabel 2.

Het concept veerkracht

Alle geïnterviewde artsen beschouwen veerkracht als een multifactorieel bepaald begrip.

01 "Natuurlijk vooral bij de kwetsbare ouderen zeer multifactorieel bepaald […] waarbij niet alleen je omstandigheden, fysiek, mentaal, functioneel, sociaal op dat moment meespelen, maar ook je hele bagage die je al in je hele leven met je hebt meegekregen. Ethische dingen, leefstijl, opvoeding, cultuur, alles en alles is dat het een ontzettend multifactorieel bepaald iets is."

06 "Nee het is iets holistisch denk ik, iets zowel fysiek als mentaal als ook sociaal en het hele leven zeg maar"

Veerkracht wordt door de artsen gezien als een situatieafhankelijk begrip dat kan fluctueren in de tijd en afhankelijk is van de ervaren (gezondheids)stressoren. Sommige deelnemers vinden dat veerkracht zowel kan toe- als afnemen, een enkeling vindt dat het gedurende het leven toeneemt en weer een ander vindt dat het in de loop van het leven afneemt.

04 "Het fluctueert, ik vind het wel een dynamisch proces. Ik denk dat het een soort aangeboren talent is, de ene heeft het sowieso wat makkelijker dan de ander, maar het ligt er natuurlijk ook aan wat je voor je kiezen krijgt."

05 ‘"…] het fluctueert en veerkracht neemt ook wel toe met de leeftijd heb ik het idee."

Deelnemers denken bij veerkracht bij oudere patiënten in eerste instantie aan mentale veerkracht, maar andere dimensies van veerkracht komen ook aan bod.

07 "Ik denk vooral aan psychologische veerkracht, omgaan met tegenslagen, veranderde perspectieven, […] hoe vind ik een nieuw evenwicht eigenlijk […] hoe herstel ik, daar denk ik aan."

Terugkerende onderwerpen hierbij zijn doorgemaakte life-events, (negatieve) jeugdherinneringen en het aanpassingsvermogen van een patiënt. Naast dat aan het begrip situationele aspecten geïdentificeerd werden (zie hiervoor), wordt veerkracht door bijna alle ondervraagden ook gezien als een eigenschap van de persoon in kwestie. Ook de stemming maakt volgens een aantal deelnemers onderdeel uit van veerkracht. Zelfstandigheid en behoud van eigen regie worden vaak als bevorderende factoren voor het hebben van veerkracht genoemd. De rol van het intelligentieniveau wordt wisselend omschreven, een hoog intelligentieniveau kan veerkracht zowel bevorderen als belemmeren.

02 "[…] of ik nou echt een verschil in veerkracht zie, nee ik denk dat het allebei de kanten uit zou kunnen gaan. Dat mensen die intelligenter zijn misschien ook dingen makkelijker kunnen relativeren, maar aan de andere kant misschien ook juist heel veel gaan piekeren en er niet uitkomen, dus dat zou ik niet durven zeggen nee."

De sociale en zingevingsdimensie zijn twee andere belangrijke concepten van veerkracht volgens de ondervraagden. Een goed sociaal steunsysteem wordt als belangrijke factor voor veerkracht gezien. De mate van veerkracht wordt ook dan meer bepaald door hoe iemand in het leven staat, hoe hij zich kan aanpassen en de beschikbaarheid van een goed passend sociaal systeem.

03  "Je hoort dan sociaal gezien ook meer bij een groep, een groep kan je er ook bovenop helpen en ja, het geeft je wat structuur, richting in je leven."

04 "Nee, want welke culturele achtergrond iemand ook heeft, je probeert in zijn of haar achtergrond op maat te kijken wat heeft iemand nodig, wat past bij de levensloop, wat past bij zijn karaktereigenschappen, wat past bij deze situatie."

De deelnemers hebben verschillende inzichten over de invloed van de sociaal economische status (SES) op veerkracht. Een hoge SES kan beschermend zijn middels meer financiële en maatschappelijke mogelijkheden, maar het kan volgens de ondervraagden net zo goed belemmerend werken doordat er te veel mogelijkheden zijn. Anderzijds wordt genoemd dat patiënten met een lage SES ook minder hulpbronnen kunnen inzetten om hun veerkracht te bevorderen.

08 "Maar ik zie ook daar wel een soort van negatieve dingen van, dat er zoveel wens is om nog dingen te doen of dat je denkt waarom nog en werkt het alleen maar tegen wat uiteindelijk ten nadele is van veerkracht."

09 "Lage SES is minder veerkracht."

Meermaals werden veerkrachtige patiënten omschreven als mensen die positief in het leven staan, genieten, plezier en levenslust hebben. Een religieuze overtuiging of andere vorm van spiritualiteit kan volgens de geïnterviewden veerkracht bevorderen.

04 "En de mensen die een beetje geloven of denken dat er iets is […] wat ik vaak merk is dat ze het dan niet weten te plaatsen of een rol weten te geven in hun situatie, waardoor het ingewikkeld wordt. Maar de atheïsten die hebben echt zoiets van joh dit is het, ik bepaal en als het op is, is het op en de strenggelovigen die hebben zoveel fiducie en vertrouwen […], dat helpt hen echt verder. Dus de twijfelaars hebben een beetje pech soms in moeilijke situaties"

05 "Migratie-achtergrond in die zin, […], die hebben natuurlijk wel weer een geloofsovertuiging doorgaans, wat het makkelijker maakt, misschien om te zeggen dit is de wil van Allah."

08 "We hebben een heel gereformeerd huis in A, daar zijn ze echt heel streng, daar zie ik sommige mensen echt wel die zijn zo sterk overtuigd van een geloof of van God dat ze daar veerkracht wel in vinden."

Positieve begripsvorming

Het tweede belangrijke thema is de positiviteit die ervaren wordt rondom het begrip veerkracht. Artsen geven aan het een mooi, interessant en energiek begrip te vinden.

04 "Dus het heeft voor mij ook echt wel wat met een soort van bron van kracht te maken ofzo, […] dan toch vinden mensen ergens een kracht en komen ze er weer. […] Ik vind het wel mooi om te zien als mensen veerkracht laten zien.’[…] ‘dacht ik wat een leuk woord ook eigenlijk, […] de energie springt er al een beetje uit he."

Deelnemers zien een relatie met het concept ‘positieve gezondheid’: een benadering van mogelijkheden die een patiënt heeft in plaats van onmogelijkheden en ziekte.

De verhouding tot het begrip ‘kwetsbaarheid’ (frailty) komt in dit kader dan ook naar voren. Geïnterviewden zien veerkracht en kwetsbaarheid als complementaire begrippen. Daarbij zien zij veerkracht als meeromvattend dan kwetsbaarheid en beiden ook wel als tegenpolen. Tenslotte, associëren zij kwetsbaarheid meer dan veerkracht met fysieke aspecten.

05 "[…] positieve benadering ook, dat we uitgaan van veerkracht vind ik een interessante benadering want wij gaan tot nog toe erg uit van kwetsbaarheid en dat zijn voor mij, je kan en kwetsbaar en veerkrachtig zijn, dat is het eigenlijk. Terwijl wij ons nogal beperken tot kwetsbaarheid."

06 "Ja, het is het tegenovergestelde eerder van kwetsbaarheid voor mijn gevoel. Het is positiever geformuleerd."

07 "Ja, ik associeer frailty wel vooral met fysieke frailty. Veerkracht ja wat ik ook al zei dat associeer ik meer met toch wel psychologische, psychosociale componenten. Het zijn complementaire dingen denk ik en heeft natuurlijk wel met elkaar te maken."

Praktische toepassing van veerkracht in de praktijk

Deelnemers geven aan het begrip veerkracht impliciet wel te gebruiken in de praktijk, maar hier niet direct bij stil te staan. Zij gebruiken het begrip ‘veerkracht’ nauwelijks in expliciete zin. De geïnterviewde artsen geven aan zich impliciet wel een beeld van de veerkracht van hun patiënt te vormen tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek of volledig geriatrisch assessment. Net als bij de conceptuele beschouwing, zien zij ook hier veerkracht niet als een fysieke dimensie van functioneren, maar benadrukken in hun dagelijks gebruik vooral de sociale en psychologische dimensies.

01 "Ik denk dat als ik naar een patiënt kijk, nakijk en het CGA (red. comprehensive geriatric assessment) doe dan breng ik vooral de kwetsbaarheden in kaart en de diagnoses, maar daarnaast probeer je ook een beeld te krijgen van de patiënt als geheel en gebruik je wel de punten waar veerkracht zit om te verbeteren."

04 "Ik gebruik het woord nooit volgens mij, maar ik, veerkracht is voor mij dus iets, het terug kunnen komen uit een moeilijke situatie, dat je weer het positieve in gaat zien en dat is wel waar ik met mensen over in gesprek ga. Dus ik noem het nooit, maar ik denk dat ik er impliciet mee bezig ben."

Operationaliseren van het concept veerkracht roept nog veel vragen bij de geïnterviewden op. Men kan zich voorstellen dat je, met name fysieke veerkracht, in kaart kunt brengen door het meten van specifieke parameters in bijvoorbeeld een screeningstool. Al kan men zich nog moeilijk voorstellen hoe het meten (fysieke) veerkracht via een vragenlijst in de praktijk positief zal bijdragen aan de patiëntenzorg.

08 "Bij mij valt het in de categorie weer een vragenlijst en wat doe ik er dan mee, […] met name alsjeblieft niet nog weer een scorelijstje, […], dat we wel nadenken van wat is je doel, wat wil je precies en past het niet veel meer inderdaad bij frailty en quality of life en dat soort dingen en dat is toch waar we denk ik goed in zijn, waar we wel begrijpen waar we het over hebben en volgens mij doen we dat namelijk al."

09 "Nou dat is natuurlijk de uitdaging waar we voor staan, hoe gaan we die veerkracht meten en hanteerbaar maken.’ […] ‘Ik vind vooral de beweging waarbij je het meetbaar maakt, vind ik veelbelovend, maar dat moet zich wel bewijzen, dat is natuurlijk nog verre van de werkelijke praktijk."

Ter bevordering van veerkracht bij hun patiënt vinden deelnemers een multidisciplinaire aanpak belangrijk, het stimuleren van een gezonde leefstijl, inzet van hulpmiddelen (mentaal/fysiek/sociaal/financieel) en een positieve benadering met het bieden van een toekomstsperspectief.

De artsen die het concept veerkracht als waardevolle toevoeging voor de zorg voor hun patiënten zien geven aan vaker het woord ‘veerkracht’ te willen gebruiken in directe patiëntenzorg en meer aandacht te willen hebben voor alle dimensies van het concept veerkracht.

01 "Ik denk zeker dat je fysieke veerkracht kan toenemen door gezonde leefstijl, bewegen, sporten, op gewicht blijven en al die dingen meer, je steunsysteem, daardoor kan het ook toenemen. Dus als je een aantal van die factoren die veranderbaar zijn, als je die ten goede kan keren dan zal je veerkracht toenemen."

Beschouwing en conclusie

In dit kwalitatieve onderzoek naar ideeën van artsen over het begrip veerkracht bij hun oudere patiënten, bleek dat de geïnterviewden het meeste oog hadden voor de mentale dimensie van het begrip, maar de verschillende dimensies van het concept onderkenden. Zij zagen veerkracht als een positief concept waarbij ingegaan wordt op behoud en stimuleren van de mogelijkheden die een patiënt heeft in plaats van het benadrukken van de kwetsbaarheden. De artsen zeiden veerkracht impliciet te gebruiken in hun dagelijkse patiëntenzorg. Ze zagen geen directe mogelijkheden voor het operationaliseren van veerkracht in de praktijk en benadrukten dat dit een duidelijk doel zou moeten hebben.

Gezien werd dat de ondervraagden het begrip veerkracht vanwege de positieve connotatie koppelen aan termen als ‘positieve gezondheid’. De door hen genoemde dimensies rondom het begrip veerkracht kwamen terug in het concept van positieve gezondheid.⁸ Deze dimensies zijn ook onderdeel van het comprehensive geriatric assessment (CGA).⁹ Doordat artsen in de ouderenzorg gewend zijn te werken met deze integrale benadering zou het concept veerkracht hier onderdeel van kunnen worden.  Eerder onderzoek van Angevaare^6,7 heeft beschreven dat er meerdere inzichten zijn in de betekenis van het concept veerkracht, overeenkomstig dit onderzoek. Onze studie voegt aan de meer conceptuele benadering van dat werk, die vooral gebaseerd was op de input van experts op het terrein van veerkracht, een meer praktische benadering aan toe. De vergelijking laat zien dat de thema’s en de wijze waarop experts en 'gewone' zorgverleners uit de ouderenzorg veerkracht omschrijven behoorlijk vergelijkbaar is, maar ook dat de zorgverleners het begrip toch dominant als een mentaal en sociaal fenomeen benaderen en hun hanteren ervan intuïtief en narratief is. De experts zijn meer gericht op een expliciet en kwantitatief gebruik.

Overeenkomstig het onderzoek van Whitson¹⁰ wordt veerkracht gezien als een ‘vaardigheid’, een persoonskarakteristiek en als een situationeel gegeven, maar tevens ook als een (mentale) eigenschap waarvan de ene persoon meer heeft dan de andere. In aanvulling op de fysieke dimensie zoals onderzocht door Whitson¹⁰ en Hadley¹ gaan de geïnterviewden voornamelijk uit van de mentale, sociale en zingevingsdimensie. Het is dan ook onze aanbeveling om alle vier de dimensies mee te nemen in het operationaliseren van het concept veerkracht, maar extra aandacht te besteden aan hoe en waarom veerkracht ook als een fysieke eigenschap gehanteerd kan worden.

Een beperking van dit onderzoek is dat het deels een gelegenheidssteekproef geworden is van kleinere omvang. Helaas is een aantal benaderde artsen, voornamelijk huisartsen, niet bereid gevonden voor deelname, mogelijk vanwege extreme drukte rondom de COVID-19-pandemie. Voor datasaturatie op de genoemde thema’s heeft dit geen problemen opgeleverd, maar met een grotere steekproef kan een bredere sets aan thema’s verder uitgediept worden onder een meer gevarieerde steekproef van hulpverleners.

Als sterk punt kan genoemd worden dat de meeste interviews face-to-face of per videoverbinding plaatsvonden waardoor er een persoonlijke, open sfeer was en er op non verbale signalen in kon worden gegaan. De interviews werden door één onderzoeker met ruime ervaring in de ouderenzorg afgenomen. Hierdoor werd de iteratie tussen dataverzameling en analyses gewaarborgd. Groeiende interviewervaring leidde tot toenemende rijkheid van data.¹¹

Concluderend is veerkracht een veelbelovend concept voor artsen werkzaam in de ouderenzorg dat aansluit bij en complementair is aan de huidige manier van werken. Verder onderzoek moet uitwijzen hoe de brug te slaan tussen het onderzoek en toepassing in de praktijk. Duidelijk is geworden dat zorgverleners veerkracht hanteren als een mentale dimensie van het functioneren van hun patiënten waarvoor zij op dit moment niet actief of expliciet informatie verzamelen noch direct op zoek zijn naar (meet)instrumenten daartoe. Deze kennis is waardevol bij implementatie van onderzoeksresultaten zoals de ontwikkeling van scholingsprogramma’s over fysieke veerkracht in de dagelijkse praktijk.

Auteurs

• Lyanne Nieuwenhuizen, Msc, aios ouderengeneeskunde, VOSON Nijmegen/ SBOH Utrecht, vanaf 7-9-2021 specialist ouderengeneeskunde werkzaam bij Parago, Arnhem
• Dr. Marieke Perry, huisarts en senior onderzoeker, Radboudumc Nijmegen
• Dr. René Melis, senior onderzoeker, Radboudumc Nijmegen