Hora est: Geriatric rehabilitation

Marielle van der Velden

Op vrijdag 8 september 2017 verdedigde Irma Everink aan de Universiteit Maastricht haar proefschrift ‘Geriatric rehabilitation; Development, implementation and evaluation of an integrated care pathway for patients with complex health problems’. In het inleidend praatje geeft Everink weer wat de aanleiding is geweest voor het onderzoek. De triage vanuit het ziekenhuis is niet optimaal. In dit artikel besteden we aandacht aan de inhoud van haar proefschrift.

Er worden teveel patiënten verwezen naar de geriatrische revalidatiezorg die uiteindelijk toch niet terug naar huis kunnen, patiënten en mantelzorgers worden onvoldoende betrokken bij de verwijzing en het revalidatietraject en tot slot de overdrachten tussen de verschillende zorgaanbieders in de keten is niet optimaal. Dit alles leidde tot de ontwikkeling van een zorgpad met als doel het verbeteren van de coördinatie en continuïteit van zorg in het geriatrisch revalidatietraject van ziekenhuisopname tot terugkeer naar huis.

Binnen het onderzoek werd een zorgpad ontwikkeld, werd het zorgpad geïmplementeerd en vond er een procesevaluatie en een kosteneffectiviteit studie plaats. De promovenda werd door de leden van de corona gecomplimenteerd met het feit dat ze erin geslaagd is al deze aspecten te beschrijven in haar proefschrift.

In de inleiding van het proefschrift wordt de inhoud en structuur van geriatrische revalidatiezorg besproken en worden de uitdagingen van het totale traject van ziekenhuis tot thuis en het zorgpad concept neergezet. Verder vond er, voorafgaand aan het eigen onderzoek, een systemische literatuurstudie plaats naar factoren die invloed hebben op ontslag naar de thuissituatie na opname in een revalidatie-instelling. Everink concludeert dat lagere leeftijd, niet-blanke etniciteit, getrouwd zijn, betere functionele en cognitieve status en de afwezigheid van een depressie factoren zijn die invloed bleken te hebben op ontslag naar de thuissituatie. Het wordt aanbevolen deze factoren mee te nemen bij opname van een patiënt voor geriatrische revalidatiezorg.

Vervolgens is een zorgpad ‘overig’ ontwikkeld en geïmplementeerd voor patiënten met complexe gezondheidsproblemen. Bij de ontwikkeling werden drie multidisciplinaire werkgroepen betrokken, te weten professionals, vertegenwoordigers van belangenorganisaties en vertegenwoordigers van patiënten en mantelzorgers. De inhoud van het zorgpad bestaat uit vijf speerpunten:

1. De aanstelling van een zorgcoördinator.
2. Het gebruik van een triage-instrument in het ziekenhuis.
3. De actieve betrokkenheid van patiënten en mantelzorgers in het revalidatieproces.
4. De tijdigheid en kwaliteit van overdrachten.
5. De organisatie van structurele overlegvormen tussen alle betrokken partijen.

De praktische uitvoerbaarheid van het zorgpad is geëvalueerd in een procesevaluatie. Er werd gevraagd in hoeverre patiënten, mantelzorgers en zorgverleners tevreden waren met het zorgpad. De aanstelling van de zorgcoördinator en de organisatie van structurele overlegvormen bleken volledig geïmplementeerd. Tijdens de verdediging werd gefocust op de actieve betrokkenheid van patiënten en mantelzorgers in het revalidatieproces. Dit bleek nog niet volledig geïmplementeerd en verdient zeker nog aandacht. Dat er nog ruimte is voor verbetering van patiëntparticipatie kwam ook naar voren bij de discussie rondom de Delphi-studie. Om nationale consensus over de inhoud van het zorgpad te bereiken werd een Delphi-studie met specialisten ouderengeneeskunde die de kaderopleiding geriatrische revalidatiezorg volgden uitgevoerd. Aan deze specialisten ouderengeneeskunde werden 65 stellingen voorgelegd. Na een tweede ronde was consensus over 92% van alle stellingen en 82% van alle stellingen werden relevant bevonden om te includeren.

Aan de promovenda werd gevraagd of er ook onderdelen uit het zorgpad gehaald zijn op basis van consensus, waarvan zij gehoopt had dat ze op grond van de speerpunten van het zorgpad erin zouden blijven. Het bleek dat het betrekken van de patiënt op basis van consensus geëxcludeerd werd. Door de specialisten ouderengeneeskunde werd dit als onwerkbaar en inefficiënt geduid.

Er werd een prospectieve cohortstudie uitgevoerd waarbij een cohort patiënten die reguliere zorg ontvingen vergeleken werd met een cohort patiënten die geïncludeerd zijn na implementatie van het zorgpad. Het eerste cohort werd geïncludeerd in de periode 2011-2012 en het tweede cohort werd geïncludeerd in de periode 2013-2014. Door een van de opponenten werd specifiek ingegaan op de mogelijke selectiebias die is opgetreden doordat het tweede cohort mede door gebruik van triage-instrument een geselecteerde groep betrof. Everink beaamt dat dit evident is door de inhoud van het ontwikkelde zorgpad.

Uit het onderzoek gericht op de kosteneffectiviteit en kostenutiliteit bleek dat patiënten in het zorgpadcohort gemiddeld minder afhankelijk zijn in het uitvoeren van de dagelijkse taken. Er werd met de promovenda van gedachten gewisseld over de wijze waarop deze resultaten verzameld zijn. Dit werd gedaan door face-to-face interviews met patiënten en schriftelijke vragenlijst bij mantelzorgers. De opponent was van mening dat dit mogelijk een vertekend beeld zou kunnen geven van de werkelijkheid. Verder bleken de gemiddelde kosten in het reguliere zorgcohort significant hoger te zijn dan in het zorgpadcohort. De kosten voor het zorgpad zijn 11.000 euro goedkoper dan de reguliere zorg. Deze lagere kosten werden voornamelijk veroorzaakt door kortere ligduur in het ziekenhuis en kortere ligduur op de geriatrische revalidatieafdeling.

De tijdigheid en kwaliteit van medische overdracht bleek nog onvoldoende geïmplementeerd. Door de medisch specialist in de corona werd dit nog verder aangescherpt. Hij opperde dat als het dan echt zo droevig gesteld is in het ziekenhuis, deze doelgroep misschien maar beter uit het ziekenhuis kan blijven. Zou de medisch-specialistische zorg dan niet beter op de geriatrische revalidatieafdeling gegeven kunnen worden? Everink nuanceerde dat patiënten zeker gebaat zijn bij de medische zorg in het ziekenhuis maar dat bij de overdracht er nog ruimte voor verbetering is. Het nader onderzoeken van medisch specialistische zorg op de revalidatieafdeling vond ze echter ook wel de moeite waard.

Als afsluiting werd nogmaals het belang van een zorgpadcoördinator, het gebruik van het triage-instrument en structurele overlegvormen genoemd als succesfactoren voor het ontwikkelde zorgpad. Van de deelnemers in het zorgpadcohort kon uiteindelijk 89% versus 67% uit de reguliere zorg met ontslag naar huis. Voor de toekomst hoopt Everink dat het zorgpad verder landelijk verspreid en geïmplementeerd kan worden. Daarnaast zijn er nog verbeterpunten om patiënten en mantelzorgers actiever te betrekken bij het zorgpad en de overdracht vanuit het ziekenhuis te optimaliseren.