App Icoon
Marjoleine Pieper is psycholoog bij zorgorganisatie Topaz en wetenschappelijk docent bij het LUMC. Woensdag 16 mei promoveerde zij op haar STA OP!-onderzoek. Pieper onderzocht het effect van het implementeren van een protocol voor het verminderen van pijn en onbegrepen gedrag, ook wel probleemgedrag, bij gevorderde dementie. Met behulp van filmbeelden en muziek van Marco Borsato zet zij de verdediging op scherp. ‘Hoe mooi is jouw werkelijkheid’ zingt Borsato, terwijl we beelden zien van vriendelijke ouderen in het verpleeghuis en personeel dat alle aandacht heeft. Bedoeld of onbedoeld, Pieper toont daarmee onmiddellijk de crux in het verhaal van haar proefschrift. Is de werkelijkheid zo mooi? Steeds meer ouderen met dementie en een complexe zorgvraag in het verpleeghuis en een schaarste aan goed zorgpersoneel, dat is onze werkelijkheid. Juist daarom is het zo belangrijk dat Pieper ons vertelt dat onbegrepen gedrag verminderd kan worden door aandacht voor onvervulde behoeften, via een stapsgewijze aanpak, zonder dat dit extra personeel op de werkvloer vraagt.
Pieper laat ons allereerst aan de hand van een literatuurstudie zien dat er een gebrek is aan efficiënte beoordeling en behandeling van pijn bij mensen met dementie. Bij dementie verandert de affectieve sensatie van pijn, licht ze toe. Bovendien zijn de mogelijkheden van communicatie voor mensen met dementie vaak beperkt. De verstrengeling tussen symptomen van pijn en van dementie maken beoordeling en behandeling vervolgens complex. Maar uit een systematische literatuurreview bleek dat zowel interventies op pijn als interventies op onbegrepen gedrag kunnen leiden tot vermindering van zowel die pijn als het onbegrepen gedrag bij mensen met dementie.
Pieper stelt dat een betere beoordeling en behandeling van pijn, onvervulde behoeften en onbegrepen gedrag tezamen, aangepast op de individu, een effectieve strategie is om onbegrepen gedrag te verminderen. Voor zo’n complexe vraag is een systematische aanpak nodig, en Pieper koos daarvoor de STI (‘Serial Trial Intervention’), een interventie die werd ontwikkeld in de VS. Deze interventie, gebaseerd op het theoretisch kader van onvervulde behoeften, maakt gebruik van meerdere beoordelings- en behandelingsstappen om de onvervulde behoeften bij patiënten met gevorderde dementie systematisch te onderzoeken en behandelen. Pieper vertaalde deze methode, paste hem aan de Nederlandse zorgomgeving aan en gaf het de toepasselijke naam STA-OP! (‘STApsgewijs Onbegrepen gedrag en Pijn bij dementie de baas!).
De STA OP! interventie bestaat uit 5 stappen, daargelaten dat de zorgmedewerkers eerst moeten onderzoeken of er geen basale zorgbehoeften bestaan, zoals honger, dorst, een vergeten bril of hoorapparaat, of een onvervulde toiletbehoefte. Dit wordt stap 0 genoemd. Bij stap 1 volgt dan het afnemen van de Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC-D) (een vragenlijst gericht op het signaleren van pijn bij dementie) en kort lichamelijk onderzoek door de zorg, alsmede een uitgebreid lichamelijk onderzoek en eventuele behandeling door de specialist ouderengeneeskunde. Indien de oplossing nog niet is gevonden volgt stap 2 waarbij de zorg mogelijke problemen in de omgeving onderzoekt, zoals een disbalans in de dagstructuur. Bij stap 3 worden niet farmacologische psychosociale interventies uitgeprobeerd en bij stap 4 volgt een proefbehandeling pijnstilling volgens Verenso richtlijnen. Bij stap 5 kan gekozen worden voor consultatie van bijvoorbeeld een psychiater, of kunnen psychofarmaca worden voorgeschreven.
Vervolgens zette Pieper een cluster-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek op om het effect van implementatie van deze STA-OP! interventie te kunnen meten. Een prachtig voorbeeld dat ook grote klinische praktische onderzoeken in het verpleeghuis haalbaar zijn. In 12 verpleeghuizen met 21 psychogeriatrische afdelingen werden in totaal 288 bewoners met vergevorderde dementie geïncludeerd. Elf afdelingen en 148 bewoners vielen in interventiegroep en tien afdelingen en 140 bewoners in de controle groep. In de interventiegroep kregen zorgmedewerkers uitgebreide scholingen van vijf maal drie uur om zich te bekwamen in het systematisch onderzoeken van en communiceren over onvervulde behoeften en pijnklachten van hun bewoners. Vervolgens werd op de interventie afdelingen volgens de stapsgewijze aanpak van STA OP! gewerkt en in beide groepen na drie en zes maanden de mate van pijn en de aanwezigheid van neuropsychiatrische symptomen gemeten.
Implementatie van de STA OP! interventie had volgens Pieper het gewenste effect. Het resulteerde in een klinisch relevante afname van onbegrepen gedrag en depressieve symptomen. Haar hypothese dat dit gepaard kon gaan met een afname in het gebruik van antipsychotica werd niet bevestigd. Bij aanvang van de studie kreeg meer dan 35% van de bewoners antipsychotica voorgeschreven en na afloop werd een niet significante dalende trend gezien. Opponent prof. dr. Sytse Zuidema vroeg de promovendus naar dit uitblijvende effect. Pieper haalde aan dat dit wellicht te maken had met onvoldoende scholing van de artsen op het afbouwen van de psychofarmaca. Zij kwamen overeen dat een medicatie review, die nu geen onderdeel uitmaakt van de systematische aanpak, een waardevolle aanvulling zal zijn voor STA OP 2.0!
Opvallend is het overduidelijke positieve effect op de stemming. Dit effect werd niet veroorzaakt door antidepressiva. Want hoewel Pieper hier in de verschillende hoofdstukken van haar proefschrift wisselend over rapporteert, laten de odds ratios in hoofdstuk 5 zien dat de interventie groep een significant lagere kans had op het voorgeschreven krijgen van antidepressiva. En dat terwijl de interventiegroep bij aanvang hoger scoorde op de Cornell (een maat voor depressie bij ouderen) en minder antidepressiva gebruikte. Dit betekent dat de STA OP! aanpak dus danig effectief is in het verminderen van depressieve klachten met behulp van psychosociale interventies, pijnbehandeling en het vervullen van onvervulde behoeften.
Naast het effect op gedrag werd bij de interventiegroep ook een afname van pijn geobserveerd met behulp van de PACSLAC-D. Dit ging gepaard met een verhoogde kans op het voorgeschreven krijgen van een opiaat (OR 2.13). Opponent en ouderenpsychiater prof. dr. Roos van der Mast vroeg zich af in hoeverre er bij deze mensen ook pijn aanwezig was, juist omdat het zo moeilijk is om onderscheid te maken tussen pijn en neuropsychiatrische symptomen. Ook vraagt ze zich af of de bijwerkingen van opiaten, zoals apathie, de gedragsveranderingen niet hebben beïnvloed.
Een opvallende beperking van de studie is het teleurstellende implementatiepercentage van slechts 39%. Bij slechts 54 van de 148 bewoners in de interventiegroep werd STA OP! ook daadwerkelijk gestart. Pieper vraagt zich hierbij af of wel voldoende kennis, tijd en middelen voorhanden waren om deze interventie uit te voeren. Dit lijkt echter haaks te staan op haar eerder genoemde conclusie dat de STA OP! kan worden geïmplementeerd zonder uitbreiding van personeel. Dat zij dit toch concludeert komt voort uit de effecten die, ondanks deze beperking, voldoende werden gevonden. Zij stelt dat zelfs met het beperkte implementatiepercentage van 39% het gewenste effect is behaald. Dat doet echter wel de vraag rijzen of de behaalde effecten wel afkomstig waren van de implementatie zelf, of eerder van de uitgebreide training die hieraan vooraf ging.
Opponent en emeritus hoogleraar prof. dr. Miel Ribbe wijst de promovendus op de realiseerbaarheid van deze training binnen het huidige verpleeghuisbeleid. Zorgmedewerkers vonden de training te lang en intensief, zo bleek uit de procesevaluatie. In de toekomst zal de STA OP! training korter en minder intensief worden, vertelt Pieper, en deels met behulp van e-learning plaatsvinden. We zullen moeten afwachten of STA OP! dan nog het gewenste effect kan behalen.
Goede zorg voor complexe ouderen met dementie en onbegrepen gedrag valt of staat met goed geschoolde zorgmedewerkers en behandelaren, die aandacht geven aan de behoeften van de bewoners. De STA-OP! methode van Pieper kan de zorgmedewerkers kennis en handvatten geven om op systematische en multidisciplinaire wijze onbegrepen gedrag met elkaar te analyseren, zodat ze samen kunnen zorgen voor begrepen bewoners met vervulde behoeften.