De rol van voeding bij de preventie en behandeling van decubitus

Armand Rondas, Jolanda Gebben

Het artikel is eerder in gewijzigde vorm gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie (NTTGF): available at: www.nvfgnet.nl, september 2019.

Inleiding

Van een acute wond is sprake wanneer de huid zich naar verwachting binnen enkele weken spontaan sluit. Dit is bijvoorbeeld het geval na het oplopen van een schaafwond, snijwond of na een operatie.

Een wond waarbij wondgenezing niet optreedt, noemt men een chronische of ‘hard-to-heal’ wond.^1,2,3 Chronische wonden leiden vaak tot een verminderde kwaliteit van leven bijvoorbeeld door pijn, slapeloosheid, beperking van de mobiliteit, emotioneel leed, sociaal isolement en lusteloosheid.⁴ Bovendien leidt een chronische wond tot extra gebruik van de gezondheidszorg, en gaan zij gepaard gaan met hoge kosten, zowel voor de gezondheidszorg in het algemeen als voor de cliënt zelf.^5,6

De specifieke duur van een chronische wond is in de internationale literatuur niet eenvoudig terug te vinden. Binnen de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) wordt een wond als chronisch beschouwd, wanneer deze drie weken na haar ontstaan nog steeds niet genezen is.⁷ Uit het rapport van de LPZ blijkt dat binnen de zorginstellingen in de Woon Zorg & Welzijn (WZW) sector gemiddeld 5,4% cliënten één of meer chronische wonden heeft. Binnen de thuiszorg is dit bij gemiddeld 3,7% van alle cliënten het geval.

Meer dan de helft van alle chronische wonden zijn decubituswonden. De grootte van de mechanische belasting die bij decubitus tot weefselletsel leidt, hangt af van de tijdsduur waarin druk wordt uitgeoefend. Zowel hoge druk in een een korte periode of lage druk gedurende langere tijd, kunnen beide tot weefselletsel leiden.⁸

Bij de preventie en behandeling van decubitus is multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende disciplines noodzakelijk. Het gaat daarbij om de oorzakelijke vermindering van druk- en schuifkrachten, om wondbehandeling en om voedingstherapie.

In de praktijk wordt voedingstherapie vaak vergeten, terwijl bekend is dat wonden eerder kunnen genezen onder toevoeging van extra eiwitten aan de voeding.⁹

Preventie en behandeling

Voor de preventie en behandeling van decubitus kan worden uitgegaan van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) richtlijnen.^9,10 In de richtlijn van 2011 werden preventie en behandeling van decubitus apart behandeld. In de Europese richtlijn van 2016 zijn een aantal adviezen t.a.v. de voeding gewijzigd en zijn preventie en behandeling samengevoegd tot één hoofdstuk.

Volgens de EPUAP en de ophanden zijn de Kwaliteitstandaard Decubitus is de Bradenschaal (kader 1) een goed instrument om een verhoogd risico op decubitus tijdig te kunnen inschatten, en een welkome objectieve aanvulling op de klinische blik.^9,11 In een vroeg stadium kunnen maatregelen genomen worden die decubitus kunnen voorkomen, bijvoorbeeld door in plaats van een lage-drukmatras een wisseldrukmatras in bed te leggen.

In dit artikel wordt specifiek de rol van voeding bij de preventie en behandeling van decubitus besproken en wat daaraan aan bijgedragen kan worden. Achtereenvolgens worden in dit artikel de screening, de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, energie, eiwit, vochtintake, en de ziekte specifieke bijvoeding besproken. 

1. Screening

Ondervoeding is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van decubitus. De EPUAP-richtlijn (2016) geeft daarom  dan ook aan dat gescreend moet worden op ondervoeding:⁹

“Controleer de voedingsstatus van ieder individu dat risico loopt op, of al decubitus-ontwikkeling heeft:

• Bij opname in een gezondheidsinstelling
• Bij iedere noemenswaardige verandering van de klinische conditie
• Als vooruitgang in het sluiten van de decubituswond niet vastgesteld kan worden”

Voor de screening op ondervoeding zijn verschillende tools beschikbaar. Het gebruik van de Short Nutritional Assessment Questionnaire for residential care (SNAQrc), Mini Nutritional Assessment (MNA), Mini Nutritional Assessment-short form (MNA-sf), Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+) is met name afhankelijk van de setting waarin de patiënt zich bevindt (kader 2). Op de website van de Stuurgroep Ondervoeding¹² zijn behalve de hier genoemde, ook nog andere screeningsmethodes terug te vinden.

Op het congres van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) in  2018 werd internationaal consensus bereikt over de diagnose ondervoeding. Ondervoeding is een aandoening die wordt veroorzaakt door een verminderde inname of opname van voeding met als gevolg een veranderde lichaamssamenstelling (verminderde vetvrije massa) en lichaamscelmassa. Dit resulteert in een afname van het fysiek en mentaal functioneren en een slechtere klinische uitkomst van ziekte.^13,14 Met het screeningsinstrument in figuur 1 is snel vast te stellen of bij een cliënt sprake is van ondervoeding.

^{Figuur 1.  De diagnose ondervoeding wordt gesteld, als sprake is van tenminste één kenmerkend criterium (bovenste rij) én ten minste één oorzakelijke criterium.}

Bij ouderen met ondervoeding is, door hun verminderde voedingsintake, sprake van een lage lichamelijke energie. Zelfstandig draaien in bed, of het verzitten op een stoel door de cliënt zelf, kan daardoor al moeilijk zijn. Op plaatsen waar minder vet op het lichaam aanwezig is (stuit, hielen, achterhoofd) ontstaat een verhoogde druk en is er risico op het ontstaan van decubitus.

Uit eerder onderzoek is gebleken dat 1 op de 5 cliënten in de Wonen Zorg en Welzijn-sector (verzorgings- en verpleeghuizen), en 1 op de 8 in de thuiszorg, ondervoed is.⁸

2. Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH)

Aanbevolen voedingsbehoefte voor 70 jaar en ouder volgens het Voedingscentrum:¹⁶ 

3. Energie

De EPUAP richtlijn geeft het advies om bij (preventie van) decubitus te streven naar een dagelijkse inname van 30-35 kcal per kg lichaamsgewicht.⁹ Bij gezonde ouderen (zonder decubitus) is dit 20-25 kcal per kg lichaamsgewicht. Bij iemand van 70 kg betekent dit een extra inname van 700 kcal per dag t.o.v. gezonde ouderen.

Doorgaans is bij ouderen sprake van comorbiditeit en polyfarmacie. Medicijnen kunnen  een verminderde eetlust, maag- darmproblemen en/of misselijkheid als bijwerking veroorzaken. Deze klachten dragen op hun beurt niet bij aan een adequate energie-intake. Ook psychische factoren, vereenzaming of een depressie kunnen de eetlust van cliënten negatief beïnvloeden.

Om een verslechtering van de voedingstoestand te voorkomen en de wondgenezing te ondersteunen is medische bijvoeding in deze situaties vaak onoverkomelijk. De EPUAP-richtlijn (2016) geeft hierbij het volgende advies:⁹

“Overweeg ondersteuning door parenterale of enterale voeding (kader 3) wanneer orale voeding inadequaat is. Dit moet uiteraard wel gebeuren in overeenstemming met de medische beleidafspraken die samen met de patiënt of zijn vertegenwoordiger zijn afgesproken.  

Figuur 2 geeft aan wanneer gestart zou moeten worden met bijvoeding of sondevoeding als de intake van een cliënt zijn actuele behoefte aan energie niet dekt. In de verpleeghuissetting en in de thuissituatie kan sondevoeding worden ingezet, mits de interventie in overeenstemming is met de actuele medisch beleidsafspraken, afgesproken tussen specialist ouderengeneeskunde/ huisarts en cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger.

^{_{Figuur 2.  Aangegeven is op welk moment bij een cliënt gestart moet worden met een voedingsinterventie en welke soort van interventie dit moet zijn. De interventie is uiteraard in overeenstemming met het medisch beleid, zoals is afgesproken tussen arts met cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger.}}

4. Eiwit

Het advies bij gezonde ouderen is om per dag 0,8 -1,0 gram eiwit per kg lichaamsgewicht te nuttigen. Bij iemand van 70 kg betekent dit een intake van 56-70 gram eiwit per dag. Bij ondervoeding en decubitus is het advies om 1,25-1,5 gram per kg lichaamsgewicht en per dag te nuttigen. Bij een persoon 70 kg lichaamsgewicht betekent dit een behoefte van 88-105 gram eiwit.  Door een verminderde voedingsintake, in combinatie met comorbiditeit, polyfarmacie en psychosociale problemen, wordt deze verhoogde eiwitintake echter, net zoals de noodzakelijke verhoging van de energie-intake, vaak niet bereikt.

Eerder heeft Van Schijndel in het Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie (NTGF) beschreven, hoe de eiwitintake van cliënten verhoogd zou kunnen worden met eiwitrijke producten, die over de counter verkrijgbaar zijn.¹⁷ Bij een cliënt met een vegetarische of veganistische levenswijze is het een nog grotere uitdaging om aan zijn eiwitbehoefte te voldoen; deze cliënten eten immers geen enkel dierlijke product.

5. Vochtintake

Vocht dient als oplosmiddel en transportmiddel voor onder andere voedingsstoffen en afvalstoffen. Het is dan ook belangrijk om de hydratie op peil te houden en aan de patiënt extra vocht te verstrekken bij decubitus. Via de aanwezige wond verliest de decubituswond en het lichaam van patiënt namelijk extra (wond)vocht.

Het is daarom aan te raden een cliënt met decubitus per dag extra 500 ml vocht aan te bieden.

6. Ziektespecifieke bijvoeding

De EPUAP richtlijn is in haar laatste editie specifieker geworden t.a.v. ziektespecifieke bijvoeding:

“Vul de voeding van een volwassene met decubitus, categorie 3 of 4 (kader 4) of met meerdere decubituswonden, aan met een supplement met een hoog eiwitgehalte, arginine en micronutriënten (vitamines en mineralen) wanneer deze voedingsbehoefte niet kan worden behaald met traditionele hoge calorie- en eiwitsupplementen.” 

Arginine

Uit diverse studies blijkt dat het aminozuur arginine een rol heeft is bij de genezing van wonden.⁹ Het zorgt voor onder meer bloedvatverwijding, voor activering van de collageensynthese en stimuleert de aangroei van nieuwe cellen. In een aantal ziektespecifieke bijvoeding is arginine verwerkt.

7. Signalering van ondervoeding door de disciplines die deel uitmaken van het  multidisciplinaire behandelteam

De verschillende disciplines binnen de verpleeg- en verzorgingshuisinstellingen die deel uitmaken van het multidisciplinaire behandelteam hebben vooral een signalerende taak ten behoeve van de preventie en behandeling van decubitus.

Bovenstaande voedingsadviezen geven aan wat een gezonde oudere zou moeten eten. Bij decubitus, en in het algemeen in aanwezigheid van een chronische ziekte, stijgt de energiebehoefte, de eiwitbehoefte én de vochtbehoefte van een cliënt.  

Navragen door de disciplines of bijvoorbeeld het eten gesmaakt heeft en wat en hoeveel iemand gegeten heeft, kan doorgaans een aanwijzing zijn dat er bij een cliënt meer aan de hand is, zeker wanneer deze lijdt aan comorbiditeit. Als de cliënt aangeeft altijd een boterham met jam te eten en geen vlees of kaasbeleg te nuttigen, is het aannemelijk dat de cliënt te maken heeft met een verminderde en inadequate eiwitintake. Daarnaast is het ook goed als de disciplines alert zijn op ruimvallende kleding, een riem die verder aangetrokken moet worden of een horlogebandje dat te groot is, als een signaal voor de aanwezigheid van ondervoeding.

Steeds vaker zoeken de verschillende disciplines de onderlinge samenwerking op om, onder regievoering van de specialist ouderengeneeskunde tot een optimale multidisciplinaire behandeling van een cliënt te komen.

In de eerste lijn is verwijst de huisarts naar de diëtist. Binnen het verpleeghuis is de specialist ouderengeneeskunde voor de verwijzing naar een diëtist verantwoordelijk.

De verwijzing bij decubitus naar een diëtist is belangrijk, omdat de diëtist vanuit zijn vakinhoudelijke discipline naar meer dan alleen het dieet van een cliënt kijkt. De voedings- en vochtintake van betreffende cliënt wordt geanalyseerd en beoordeeld en zijn actuele voedings- en vochtbehoefte berekend. De diëtist kijkt eveneens naar relevante laboratorium uitslagen en naar de cliënt zijn medicatie. De behandeling door de diëtist wordt voortdurend met de cliënt individueel, in ‘shared decission making’, afgestemd.

In het recente verleden zorgde de huisarts voor de 'Aanvraag voor machtiging' voor medische bijvoeding. Een aantal zorgverzekeraars (o.a. CZ en Menzis) heeft dit echter gewijzigd. Wat hen betreft mag uitsluitend een diëtist of medisch specialist de machtiging nog invullen en ondertekenen. De zorgverzekeraars vergoeden de bijvoeding, als voldaan wordt aan een aantal eisen, zoals  “Een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop”. Indien een cliënt een chronische decubituswond heeft, is hier altijd sprake van.

8. Conclusie

Voeding is een essentiële factor bij de preventie en behandeling van chronische decubituswonden, waarbij de specifieke kennis van de diëtist niet mág ontbreken.  

Auteurs

• Armand Rondas, specialist ouderengeneeskunde, PhD, MSc, Zuyderland Zorgcentra, afgevaardigde namens de vereniging van specialisten ouderengeneneeskunde (Verenso) bij de ontwikkeling van de Landelijke Kwaliteitstandaard Decubitus

• Jolanda Gebben, Diëtist, Cicero Zorggroep, afgevaardigde namens de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en DGO bij de ontwikkeling van de Landelijke Kwaliteitsstandaard Decubitus