Het dynamische concept veerkracht helpt het herstelvermogen van ouderen voorspellen

Sanne Gijzel, René Melis, Marcel Olde Rikkert

Introductie

De betekenis van het woord ‘veerkracht’ (in het Engels: resilience) wordt vaak gezien als synoniem voor ‘weerstandsvermogen’ en ‘herstelvermogen’. De term is het meest bekend uit de psychologie, waar het gaat om het behoud of herstel van mentale gezondheid na stress of tegenslagen. In de ouderengeneeskunde gaat het echter niet om het herstelvermogen van enkel het mentale domein, maar van de persoon als geheel. Het duidt feitelijk op het ‘weer kunnen terugveren naar de oorspronkelijke evenwichtstoestand, nadat hierin een verandering is opgetreden door een interne of externe stressor’. Lichamelijke, psychologische en sociale factoren dragen in interactie bij aan die veerkracht. Hoewel iemands veerkracht op elk moment in het leven zowel kan toe- als afnemen, is het onvermijdelijk dat men op hoge leeftijd uiteindelijk veerkracht inlevert. Verouderingsprocessen en de bijkomende ziektelast zorgen ervoor dat de reservecapaciteit van meerdere organen afneemt, waardoor het menselijk systeem minder ruimte heeft om uitdagingen (gezondheidsstressoren) op te vangen. We weten alleen nog niet goed die reserve in te schatten, terwijl deze van cruciaal belang is bij het kunnen herstellen van ziekte-episodes of ingrijpende behandelingen.

Veerkracht en klinische besluitvorming

In de klinische praktijk komen oudere patiënten en hun dokters samen vaak voor moeilijke keuzes te staan. Denk bijvoorbeeld aan een al kwetsbare oudere vrouw met veel pijn door artrose aan heup of knie, die haar verder beperkt in het lopen, terwijl de pijn de kwaliteit van leven verlaagt. Zou zij geholpen zijn met een heup- of knievervangende operatie of zou deze belastende behandeling door gebrek aan herstelvermogen na de ingreep juist meer schade opleveren? Op dit moment verkeren zowel de orthopedisch chirurg, de klinisch geriater als de specialist ouderengeneeskunde vaak in onzekerheid over de uitkomst van deze precaire winst/risico-balans. De statische kwetsbaarheidsschatting kan hier nog niet veel zekerheid bieden. Een momentopname van het totaal aan klachten, ziekten en beperkingen, zoals uitgevoerd bij het bepalen van de ‘frailty index’ volgens de systematiek van Rockwood,¹ zegt nog niet veel over hoe de patiënte zal herstellen van een toekomstige grote stressor.² Het voorspelt vooral de grotere kans op negatieve gezondheidsuitkomsten. In de praktijk moeten dokters dus meestal afgaan op hun klinische intuïtie over het herstelvermogen van hun patiënten, als zij zich er al bewust van zijn.

De geneeskunde voor ouderen – zowel thuis als in het ziekenhuis en in de langdurige zorg – kan haar voordeel doen met het dynamische concept van veerkracht. Dynamischere veerkrachtbeoordelingen kunnen beter objectief voorspellen hoe het herstel van aanstaande kleine of grote gezondheidsstressoren zal verlopen. Er zijn daarbij twee cruciale strategieën te onderscheiden die kunnen bijdragen aan het beter meten van de veerkracht van patiënten: ten eerste het doen van herhaalde metingen rond een stressor (zoals bijvoorbeeld de zit-sta-manoeuvre) en ten tweede door het met elkaar in verband brengen van fysieke en mentale subsystemen die een rol spelen in het herstel van een patiënt. Dat is nieuw, omdat een review van de wetenschappelijke literatuur op dit terrein laat zien dat slechts zelden herhaalde metingen worden verricht om het herstelvermogen van oudere mensen in te schatten.²

Dynamische veerkrachtmetingen

De meest directe methode om iemands herstelvermogen te testen is door iemand bloot te stellen aan een experimentele stressor en de reactie te observeren en/of te meten. Als iemand een lage veerkracht heeft, zal het herstel langer duren of uitblijven. Een bekende en goed met wetenschappelijk onderzoek onderbouwde stresstest voor het hart is de ‘fietsproef’, waarbij na flinke inspanning naar het herstel van de hartfrequentie  wordt gekeken. Wij toonden eerder aan dat een snel herstel van de orthostatische bloeddrukdaling na een gestandaardiseerde zit-sta-manoeuvre een goede voorspeller is van overleving.³ Recent lieten we zelfs zien dat snel herstel bij deze eenvoudige test voorspellend is voor een langer behoud van cognitieve vermogens bij mensen met dementie.⁴ Dit zijn de eerste wetenschappelijke aanwijzingen van het principe van vertraagde herstelsnelheid als centraal kenmerk van afname van veerkracht.

Er zijn echter weinig stresstesten denkbaar die in het geval van oudere, potentieel kwetsbare patiënten zowel uitvoerbaar als ethisch verantwoord zijn. Gelukkig bieden onderzoekers uit een heel ander werkveld een mogelijke oplossing voor dit probleem. Ecologen die de veerkracht van ecosystemen bestuderen hebben een generieke veerkrachttheorie ontwikkeld die van toepassing is op alle ‘complexe dynamische systemen’. In feite is een mens vergelijkbaar met een ecosysteem; ook wij bestaan uit vele componenten (bijvoorbeeld organen, mentale en fysieke functies) die op dynamische wijze met elkaar samenwerken. In ons onderzoek vertalen we deze theorie over de veerkracht van complexe dynamische systemen naar de ouderengeneeskunde om te onderzoeken of we daarmee ook de veerkracht van ouderen betrouwbaar en valide kunnen meten.

Generieke veerkrachttheorie

Wanneer de veerkracht afneemt, herstelt een systeem ook steeds langzamer van kleine, natuurlijke verstoringen (perturbaties). Als men een specifieke functie van het systeem (bijvoorbeeld de bloeddruk) continu monitort, kunnen bloeddrukschommelingen worden gevangen in tijdreeksdata. Door in te zoomen op het herstel na hele kleine perturbaties van de bloeddruk (bijvoorbeeld veroorzaakt door het opstaan uit een stoel) kan men een indruk krijgen van het vermogen van het systeem om te herstellen na grote perturbaties (bijoorbeeld een operatie). Nieuwe technologie (bijvoorbeeld apps) en allerlei draagbare sensoren zullen het uitvoeren van continue of herhaalde metingen van lichaamsfuncties verder faciliteren in de nabije toekomst, ook in de ouderengeneeskunde. 

Er zijn drie indicatoren van langzamer terugveren te berekenen in tijdreeksen van fysiologische of psychologische (of sociale) variabelen: de variantie (de standaarddeviatie), de temporele autocorrelatie (een maat voor de correlatie van een meting met voorgaande metingen) en cross-correlaties tussen tijdreeksen van verschillende organen (de onderlinge samenhang van lichaamsfuncties). Dit soort veerkrachtindicatoren gebaseerd op dynamische (want herhaalde) metingen noemen we ‘dynamical indicators of resilience (DIORs)’.² Ons recente onderzoek leverde het eerste empirische bewijs voor de discriminerende en voorspellende waarde van DIORs als indicatoren van veerkracht in ouderen.

DIORs om veerkracht van ouderen te meten

Een heranalyse van data van een groep kwetsbare ouderen die wonen in een verzorgingshuis leverde het eerste empirische bewijs voor de waarde van DIORs voor het meten van veerkracht bij ouderen. In tijdreeksen van zelfgerapporteerde gezondheid van deze ouderen bleken twee van de drie DIORs gerelateerd aan de kwetsbaarheidsscore van de ouderen (figuur 1).⁵ Vooral variantie in en cross-correlaties tussen de tijdreeksen van fysieke, mentale en sociale gezondheid waren significant hoger in kwetsbare ouderen. Temporele autocorrelatie – de correlatie van een variabele met de waarde die die variabele eerder in de tijd had – bleek niet significant geassocieerd met kwetsbaarheid. Van de drie gemeten gezondheidsdomeinen waren de DIORs het meest prominent verhoogd in het fysieke domein.

Figuur 1. Grafische hypothetische illustratie van de ‘dynamical indicators of resilience (DIORs)’. Op basis van de veerkrachttheorie zouden de tijdreeksen van zelfgerapporteerde gezondheid in een persoon met lage veerkracht een hogere variantie (a versus b), hogere temporele autocorrelatie (c versus d) en hogere cross-correlaties (e versus f) moeten laten zien. Dit betekent dat een persoon met een lage veerkracht meer gezondheidsdips ervaart, trager herstelt van een dip en dat hij op het moment van een lichamelijke dip zich ook vaker mentaal en sociaal minder goed voelt. 

Vervolgens hebben we onderzocht of DIORs ook kunnen worden gebruikt om subtielere verschillen in veerkracht te meten onder goed functionerende ouderen. Dit werd aangetoond door de DIORs in tijdreeksen van staande balans te onderzoeken in relatie tot een maat voor ‘succesvol ouder worden’ (figuur 2). De DIORs bleken onderscheidend tussen personen met verschillende scores voor succesvol ouder worden, ook nog na één jaar.⁶ Daarbij verschilden de DIORs tussen superfitte wandelaars van de Nijmeegse Vierdaagse en fitte en goed functionerende niet-wandelaars (allen tussen de 82 en 94 jaar). De twee groepen waren gelijk in kwetsbaarheid (namelijk beide niet kwetsbaar), maar verschilden wel in de DIOR-maten, wat aangeeft dat deze niet zo gevoelig zijn voor een plafondeffect. De DIORs hadden ook een voorspellende waarde voor het gaan gebruiken van een loophulpmiddel in deze fitte groepen, maar ze voorspelden niet een versnelde achteruitgang op een score voor succesvol ouder worden. Deze resultaten benadrukken al met al de kracht van DIORs als kwantitatieve maat voor de veerkracht van ouderen, die hier groter is dan kwetsbaarheidsmaten en ook in een fitte ouderenpopulatie bruikbaar blijkt.

Veerkracht in de geriatrie

Vervolgens hebben we bestudeerd of DIORs tijdens een ziekenhuisopname gebruikt kunnen worden om het herstel te voorspellen van oudere patiënten na een acute ziekte. Bij 121 ouderen op de verpleegafdeling geriatrie van het Radboudumc werden tijdreeksen van hartfrequentie, fysieke activiteit en actueel welzijn (levenstevredenheid, angst en discomfort) verzameld.⁷ Met een combinatie van traditionele patiëntkarakteristieken – kwetsbaarheids- en multimorbiditeitsscores en loopsnelheid – kan men het herstel redelijk goed voorspellen op korte termijn, maar slechts matig na drie maanden. Door het toevoegen van dynamische karakteristieken van tijdreeksen (bijv. de variabiliteit van fysieke en mentale functies) kon het herstel significant beter voorspeld worden, vooral voor de situatie drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Deze resultaten onderstrepen dat metingen die het dynamische functioneren van meerdere fysiologische subsystemen weergeven van toegevoegde waarde kunnen zijn bij het meten van veerkracht van ouderen in de klinische praktijk.

Veerkracht in de revalidatiezorg en langdurige zorg

Het hiervoor beschreven onderzoek opent de deur naar dynamische meetmethoden voor de veerkracht van ouderen die de reeds beschikbare statische kwetsbaarheidsmaten kunnen aanvullen.^8,9 Ze kunnen bovendien de klinische intuïtie van de specialist ouderengeneeskunde over het herstelvermogen met objectieve maten ondersteunen. Het dient nog bewezen te worden dat die kwantitatieve veerkrachtmaten uiteindelijk echt toegevoegde waarde hebben op de inschatting en besluitvorming van de ervaren specialist ouderengeneeskunde of andere zorgprofessional.¹⁰ Ook de ervaren specialist ouderengeneeskunde kan echter nu al meerwaarde halen uit het dynamische concept van veerkracht, dat wij met kracht naast het concept van kwetsbaarheid willen plaatsen.

Allereerst legt het veerkrachtconcept de nadruk op positieve uitkomsten: de mogelijkheid van herstel, in tegenstelling tot de focus op hogere kans op sterfte en institutionalisering zoals dat gekoppeld is aan kwetsbaarheid. Ook positieve krachten zoals stemming, motivatie en zingeving kunnen zo een plaats krijgen in het inventariseren van herstelvermogen. Mogelijk doet een ervaren arts dat al, maar kwetsbaarheidsmetingen doen dit in ieder geval niet. Een niet onbelangrijk effect hiervan is dat veerkracht ook voor de oudere persoon zelf een veel positievere klank heeft dan kwetsbaarheid. De oudere wenst immers liever niet ingedeeld te worden als kwetsbaar of (nog) niet kwetsbaar.¹¹

Een andere operationalisering van veerkracht die de specialist ouderengeneeskunde nu al ten dienste staat is het nauwkeuriger dan tot nu toe bestuderen van het ziektebeloop en nagaan of er objectieve gegevens zijn over vertraging of vermindering van het herstel. Bijvoorbeeld bij een oudere patiënt met hartfalen duidt het vertragen van globaal herstel, het minder goed reageren op diuretica met langere en frequentere ziekenhuisopnames op vermindering van veerkracht, in ieder geval op cardiaal gebied. Evenzo zijn langere episodes van delier of agitatie bij dementie kenmerken van verminderde veerkracht. Dagelijkse schommelingen in het cognitieve, mentale of ADL-functioneren zijn ook praktische en eenvoudig implementeerbare maten van (afnemende) veerkracht.

We weten nog niet goed hoe veerkracht systematisch te verbeteren is. Er zijn wel recente aanwijzingen dat een gecombineerde lichamelijke en geestelijke training de veerkracht van ouderen kan bevorderen.¹² Het systematisch volgen van veerkracht met kwantitatieve maten zal hier zijn nut zeker kunnen afwerpen. De klinische intuïtie volstaat immers niet bij het objectief (en geblindeerd) vergelijken van interventies, dit vraagt degelijk wetenschappelijk onderzoek.

In de toekomst kunnen de DIORs mogelijk gebruikt worden om de veerkracht van een individu te meten en veranderingen over de tijd te detecteren. Het verbeteren van de monitoring van veerkracht kan zo bovendien meer gepersonaliseerde gezondheidszorg dichterbij brengen. Beslissingen over het wel of niet uitvoeren van een orthopedische behandeling, de triage voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ), het bepalen van de revalidatiedoelen tijdens GRZ of de ontslagdatum en -bestemming na GRZ, kunnen in de gezamenlijke besluitvormingsprocessen mede gestuurd worden door metingen van veerkracht.  

Conclusie

Concluderend biedt de veerkrachttheorie en de operationalisering hiervan in de praktijk kansen om de geneeskunde voor oudere mensen naar een hoger niveau te tillen. Dynamische veerkrachtmetingen kunnen de klinische intuïtie van de specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater ondersteunen in het bepalen van de veerkracht van een oudere patiënt. Intensieve behandelingen en preventieve/ondersteunende zorg kan worden gericht op de oudere patiënt met voldoende veerkracht. Nog belangrijker is dat meer inzicht in de veerkracht van een patiënt handvatten kan bieden voor beter ‘veerkrachtmanagement’ door het individualiseren van behandel-, zorg- en levensplannen. Bovendien kan op symptoomverlichting gerichte begeleiding in de laatste levensfase adequater worden ingezet met behulp van goede inschatting en/of bepaling van veerkracht naast kwetsbaarheid. Kortom, het praktisch toepassen van de theorie en de methodiek van veerkrachtbepaling in de ouderengeneeskunde biedt ons nieuwe kansen voor meer waardevolle en zinvolle zorg voor iedere oudere. 

Auteurs

• Dr. Sanne M. W. Gijzel, anios ouderengeneeskunde - Vivium Zorggroep, Naarderheem Geriatrische Revalidatiezorg te Naarden
• Dr. René J. F. Melis, epidemioloog en senioronderzoeker – Radboudumc te Nijmegen
• Prof. dr. Marcel G. M. Olde Rikkert, klinisch geriater – Radboudumc te Nijmegen