De Patellar Pubic Percussion Test (PPPT): een geschikte bedside test voor het aantonen van heupfracturen in het verpleeghuis?

Critical appraisal of a topic

Ingeborg Jansen

De Patellar Pubic Percussion Test (PPPT)

De PPPT wordt uitgevoerd bij een patiënt in liggende positie. De stethoscoop wordt op het os pubis geplaatst. Vervolgens wordt de patella aan beide kanten gepercuteerd, hierbij test men de botgeleiding (door middel van auscultatie) tussen het os pubis en de patella. Het geluid zou aan beide kanten identiek moeten zijn. Wanneer er een links-rechts verschil is, dan is dit afwijkend. De auscultatie aan de kant met een fractuur is meestal doffer.¹

Figuur 1. Techniek van de PPPT¹

Vraagstelling

Is de PPPT een geschikte test om een heupfractuur aan te tonen bij ouderen, in vergelijking met beeldvormende diagnostiek?

PICO
P: elderly
I: patellar pubic percussion test
C: radiography, X-ray or CT-scan
O: hip fracture, femur fracture, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value

Zoekstrategie

Op 31-10-2019 werd gezocht in de Cochrane Database met de zoekterm ‘patellar pubic percussion test’. Deze search leverde geen resultaten op.

Dezelfde zoekterm in titel of abstract leverde in Pubmed zes resultaten op. Wanneer deze werd verruimd naar alle velden leverde dit zeven resultaten op.

Gezien de zeer beperkte beschikbare literatuur over de patellar pubic percussion test werd besloten om van alle zeven resultaten de abstract door te nemen.

Selectie artikelen

Vier van de zeven artikelen bleken geschikt om de full-text door te nemen. Van de overige artikelen bleek één artikel een commentaar te zijn op een van de vier geselecteerde artikelen. De overige twee artikelen gingen respectievelijk over occulte heupfracturen en bekkenfracturen. De laatst was tevens een case-report.

De vier overgebleven artikelen betroffen twee originele studies1,¹ (uit 2018 en 1997) en twee reviews naar diagnostische testen voor heuppathologie.^2,3

De reviews kwamen uit 2012 en 2013, dus de studie uit 2018 is hier nog niet in opgenomen. Slechts een zeer klein gedeelte van de reviews ging over de PPPT, of een variant van de PPPT (stemvorkproef). Van de reviews werd de literatuurlijst gescreend waardoor er nog een aanvullende originele studie gevonden werd van Tiru et al.⁴

Deze werd niet gevonden tijdens de search omdat er een andere benaming voor de PPPT werd gebruikt (‘percussion screening tool’). Screening van de referentielijst van de drie originele studies leverde geen aanvullende studies meer op, waardoor er drie originele studies overbleven om de full-text kritisch van door te nemen.  

Op basis van full-text beoordeling bleek de studie van Tiru⁵ niet geschikt om verder mee te nemen in deze CAT, aangezien deze studie expliciet gaat over het diagnosticeren van occulte heupfracturen.

De overgebleven twee artikelen werden geïncludeerd voor deze CAT:

1. SL Adams et al. Clinical use of the patellar-pubic percussion sign in hip trauma. American Journal of Emergency Medicine (1997) 15:2.1
2. SJM Smeets et al. The patellar pubic percussion test: a simple bedside tool for suspected occult hip fractures. International Orthopaedics (2018) 42:2521-2524.2

Beoordeling kwaliteit artikelen

Een overzicht van de kwaliteit van de individuele artikelen kan teruggevonden worden in tabel 1. Allebei de studies betroffen een prospectief onderzoek waarbij opeenvolgende patiënten die zich met een heuptrauma op de spoedeisende hulp presenteerden werden gescreend voor inclusie in de studie. In de studie van Smeets et al. werd bij alle geïncludeerde patiënten (n=191, gemiddelde leeftijd 84 jaar) eerst een PPPT uitgevoerd en vervolgens een röntgenfoto gemaakt. In het geval van een afwijkende PPPT in combinatie met een normale röntgenfoto werd ook nog een CT-scan gemaakt om een eventuele occulte heupfractuur te diagnosticeren. In de studie van Adams et al. werden alleen patiënten geïncludeerd waarbij op basis van klinisch beeld (waaronder PPPT) een foto noodzakelijk werd geacht. Vervolgens werden alleen patiënten geanalyseerd wanneer door twee verschillende artsen een PPPT was verricht (n=41, geen demografische gegevens bekend). Beide studies hadden de diagnostische waarde van de PPPT bij het diagnosticeren van heup- of bekkenfracturen na een heuptrauma als primaire uitkomstmaat.

Tabel 1.  Kwaliteit van de artikelen 

De studie van Smeets et al. is een methodologisch goed uitgevoerde studie. De studie van Adams et al. kent tekortkomingen op het vlak van beschrijven van de populatie (alleen in-/exclusiecriteria beschreven, onvoldoende specifieke kenmerken van geïncludeerde populatie), er is sprake van work-up bias en niet alle patiënten zijn meegenomen in de analyse (uitvalpercentage en uitvalverdeling onbekend), en de betrouwbaarheidsintervallen zijn erg breed door het kleine aantal deelnemers aan de studie.

Resultaten

De belangrijkste testkenmerken van de PPPT voor beide studies staan beschreven in tabel 2. De PPPT heeft in beide onderzoeken een hoge positief voorspellende waarde (94-95%). De negatief voorspellende waarde daarentegen is laag (47-79%).

Smeets et al. beschrijft ook de testprestaties van de PPPT voor heupfracturen specifiek (geen bekkenfracturen). De prestaties nemen dan gering af. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) zijn dan respectievelijk 87%, 55%, 85% en 59%.

In het geval van een positieve PPPT in combinatie met een niet afwijkend röntgenonderzoek (n=11) werd in de studie van Smeets et al. nog een aanvullende CT-scan verricht. Bij 8/11 CT-scans was alsnog een fractuur van heup of bekken te zien. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de PPPT was goed met kappa 0,7. Ook in een univariate analyse kwam de PPPT als significante voorspeller van een heupfractuur naar voren (P=0.03).

Adams et al. beschrijft de uitkomsten van een validiteitsanalyse en een erroranalyse. In 89.2% werden fracturen correct geclassificeerd door middel van de PPPT. In 25% was sprake van een vals-negatieve PPPT, maar er waren geen vals-positieven. Wanneer er per type fractuur wordt geclassificeerd dan worden de vals-negatieve uitslagen bij 12.5% van de heupfracturen gezien, bij 25% van de femurhalsfracturen, en bij 50% van de bekkenfracturen. De interindividuele reproduceerbaarheid van de PPPT was 90,2%.

Tabel 2.  Prestatie van de PPPT in de diagnostiek van heup of bekkenfracturen (gouden standaard: röntgenfoto). 

Beschouwing

Met name op basis van het kwalitatief goede artikel van Smeets et al. lijkt de PPPT een geschikte test om een heupfractuur aan te tonen in het geval van een afwijkende PPPT. Een normale PPPT sluit een heupfractuur echter niet uit. Hoewel de gemiddelde leeftijd in de studie van Smeets et al. overeenkomt met de populatie in het verpleeghuis, zijn patiënten met een kunstgewricht of patellectomie geëxcludeerd. Dit heeft ermee te maken dat de botgeleiding in deze groep patiënten niet meer intact is, waardoor er automatisch een links-rechts verschil ontstaat bij het uitvoeren van de PPPT. Dit maakt dat de test bij een aanzienlijk percentage patiënten in het verpleeghuis niet betrouwbaar uit te voeren is.⁶ Een ander nadeel is dat de interpretatie van de PPPT sterk afhankelijk is van het gehoor van de arts. De al subtiele verschillen in geluid kunnen mogelijk niet worden herkend wanneer het gehoor verminderd is.

Hoewel bij overduidelijke kliniek altijd ingestuurd moet worden (bij een ‘actief’ beleid) lijkt de meerwaarde van de PPPT vooral te zitten in de gevallen waarbij men twijfelt over de aanwezigheid van een heupfractuur. In die gevallen zou de uitslag van de PPPT kunnen ondersteunen in het besluit om een cliënt direct in te sturen voor beeldvorming (in het geval van een positieve PPPT), of toch het natuurlijke beloop met pijnstilling nog even aan te zien (bij een negatieve PPPT). Bij klinisch dubieuze verdenking, een negatieve PPPT en uitblijven van verbetering zou men dan alsnog in kunnen sturen omdat een negatieve PPPT een heupfractuur niet uitsluit. Vooral in dienstsituaties (waarbij men de cliënt direct naar de SEH moet sturen, in plaats van mogelijkheid tot poliklinische röntgen) zou dit van meerwaarde kunnen zijn. Overigens adviseer ik om ook bij een klinisch sterke verdenking op een heupfractuur een PPPT uit te voeren, om jezelf meer te bekwamen in het uitvoeren en interpreteren van de PPPT.

Conclusie

De PPPT lijkt met een positief voorspellende waarde van 94-95% een geschikte test om heupfracturen aan te tonen bij patiënten met een heuptrauma, wanneer er op basis van de voorgeschiedenis een betrouwbare vergelijking gemaakt kan worden met de contralaterale zijde (dat wil zeggen: geen prothese of osteosynthesemateriaal, geen ernstige unilaterale artrose etc.). Wanneer dit het geval is dan kan de PPPT in het verpleeghuis een belangrijke richtinggevende factor vormen in het besluit om een patiënt in te sturen voor een foto, met name wanneer overduidelijke kliniek ontbreekt. De PPPT kan niet worden gebruikt voor het uitsluiten van heupfracturen.

Auteur

• Drs. I. Jansen, specialist ouderengeneeskunde, Novicare regio Brabant-Oost