Meer ouderenzorgkennis nodig op de spoedeisende hulp

Yvonne Schoon

Met het stijgen van de leeftijd hebben ouderen vaker een spoedvraag, zeker in hun laatste levensfase.^1-3 De vergrijzing alleen lijkt hier niet de enige verklaring voor te zijn.⁴ Vermindering van institutionele zorg voor ouderen en een afname van professionele zorg thuis zullen hier hoogstwaarschijnlijk aan bijdragen. Daarnaast neemt de complexiteit van de oudere patiënt toe waardoor een eerstelijns zorgprofessional zich mogelijk eerder genoodzaakt voelt om te verwijzen naar een ziekenhuis. Op de spoedeisende hulp (SEH) is ongeveer 25% van de bezoekers een 70-plusser.^2,3 Bij de regionale ambulance voorzieningen (RAV) is één op de drie patiënten zelfs 75 jaar of ouder.⁵  In dit artikel wordt in het kort de kenmerken van de oudere spoedpatiënt genoemd, de complexiteit voor de SEH-professional geschetst en de rol van de specialist ouderengeneeskunde in relatie tot de spoedzorg beschreven.

Kenmerken van de oudere spoedpatiënt

Uit recent nationaal onderzoek blijkt dat ouderen zich frequenter opnieuw melden bij dezelfde hulpverleners en vaker contact hebben in de spoedzorgketen dan patiënten van 20-64 jaar.⁶ Daarnaast presenteren ouderen zich relatief vaker met atypische en levensbedreigende ingangsklachten en meer ernstige diagnoses.⁶ De doorlooptijd in de spoedzorgketen is voor ouderen extra lang, ze worden vaker opgenomen in het ziekenhuis en overlijden vaker na een spoedvraag.⁶ Een hoog aantal consulten en veel diagnostiek bepalen onder andere de lange ligduur op een SEH.⁷

Complexiteit van de oudere spoedpatiënt

De problematiek waarmee ouderen zich presenteren in de spoedzorg is vaak een combinatie van somatische, psychische, sociale en functionele problemen. Daarnaast is de heterogeniteit onder ouderen groot door diverse factoren zoals variatie in multimorbiditeit, polyfarmacie, biologische leeftijd, kwetsbaarheid en veerkracht. Bij kwetsbare ouderen is de verwachte zorguitkomst door onvoorziene interacties tussen deze componenten regelmatig slechter dan de zorgprofessional verwacht, wat zich bijvoorbeeld vertaalt in frequent optredende (postoperatieve) complicaties zoals delier, urineweginfectie, pneumonie, enzovoorts. Daarbij komt dat ouderen gemiddeld meer waarde geven aan kwaliteit van leven dan aan overleving. Hierdoor zijn ouderen voor de SEH-professional een complexe doelgroep met multipele problemen waaronder de acute problematiek en een atypische presentatie van klachten. De nu toegepaste SEH-triage code is echter bijna altijd te laag, waardoor de urgentie van deze casuïstiek systematisch onderschat wordt. Momenteel resulteert dit voor kwetsbare ouderen in: onnodig lang verblijf op de SEH en veel (overmatige) diagnostiek, met het gevaar van  ongewenste stapeling van behandelpaden of ontslag met onontdekte problemen, ongevraagde toevalsbevindingen en een hoger aantal SEH herbezoeken dan andere patiënten.

De spoedeisende hulpen in Nederland zien daardoor steeds meer oudere patiënten bij wie wordt vermoed dat in het vervolgtraject te vaak niet goed passende, niet doelmatige ziekenhuiszorg wordt geboden.

Wat is er nodig?

De nieuwe voorgenomen norm uit het Kwaliteitskader Spoedzorg zorgt ervoor dat binnen een paar jaar voor elke oudere patiënt 7x 24 uur inzet van een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde op de SEH is gegarandeerd in Nederland.⁸ Dit neemt niet weg dat de kennis over ouderen bij de SEH-professional moet toenemen om hoogkwalitatieve spoedzorg voor ouderen te garanderen.^9-11 In de opleiding tot SEH-arts of SEH-verpleegkundige is geen aandacht voor ‘Geriatric Emergency Medicine’. Uit een recent uitgevoerde enquête onder SEH-artsen in Nederland vindt 39% dat zij meer kennis en vaardigheden nodig hebben om geriatrische problematiek bij oudere patiënten te herkennen. Juist als generalist in de acute opvang van oudere patiënten is de SEH-arts bij uitstek de eerste persoon die zich tijdig moet afvragen of het inzetten van diagnostiek en/of behandeling van de acute zorgvraag wel wenselijk is. Pas bij tijdige onderkenning door de SEH-arts (of SEH-verpleegkundige) en directe beschikbaarheid van de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde profiteert de oudere patiënt doordat gezamenlijk bekeken kan worden wat proportioneel is om aan diagnostiek en/of behandeling bij deze individuele oudere patiënt uit te voeren.^10-12 Daarom is het wenselijk dat iedere SEH-professional over de benodigde competenties beschikt om hoogkwalitatieve ouderenzorg te kunnen leveren (zie tabel 1).

Tabel 1. De benodigde competenties van een SEH-professional op de  spoedeisende hulp om hoogkwalitatieve ouderenzorg te kunnen leveren.*

*de volgorde van de competenties is willekeurig en zegt niets over mate van belangrijkheid

Weinig gedegen bewijs is aanwezig om SEH ‘overbelasting’ door ouderen te reduceren, de bewezen effectieve interventies zijn: de aanwezigheid van een geriater op de SEH, een snelle geriatrische beoordeling en een multidisciplinaire beoordeling van de oudere patiënt op de SEH.¹³

Om de spoedzorg voor ouderen bereikbaar, beschikbaar en van voldoende kwaliteit te houden is zorg op maat noodzakelijk en proactieve afstemming met de oudere over behandelwensen en –grenzen en meer afstemming met andere professionals in de (spoed)zorgketen.

De specialist ouderengeneeskunde kan hieraan bijdragen door: kennis te hebben wat bij een verwezen kwetsbare oudere op een SEH gebeurt, wat de mogelijke risico’s van een SEH-bezoek, eventuele operatie en ziekenhuisopname voor deze oudere zijn, en zich centraal de vraag te stellen ‘wat een verwijzing naar de SEH voor de cliënt op dat moment toevoegt’. Bij voorkeur heeft de eigen behandelaar voldoende helder aangegeven in het behandelplan van de cliënt wat te doen bij een acute gebeurtenis, en met name wanneer een verwijzing naar de SEH zinvol kan zijn. Bijvoorbeeld om wel/niet te bevestigen dat sprake is van een fractuur zodat daarmee zowel de (palliatieve) behandeling als ook de prognose verduidelijkt wordt.  Vervolgens is het verstandig om naar de klinisch geriater in het ziekenhuis te verwijzen, juist bij verdenking op een (heup)fractuur, zodat de generalistische visie en persoonsgerichte zorg geborgd zijn.

Met de toenemende consultatievraag in de eerste lijn voor de specialisten ouderengeneeskunde is het wel goed zich te realiseren dat een snelle toegang tot medisch specialistische zorg in een ziekenhuis (bijv. poliklinische beoordeling) heel wenselijk kan zijn om tijdig te ondersteunen in het diagnosticeren en prioriteren van de problematiek om (verdere) functionele en/of cognitieve achteruitgang bij een oudere patiënt te voorkomen.

Auteur

• Dr. Yvonne Schoon, geriater, afdeling Geriatrie, Radboudumc, Nijmegen; afdelingshoofd, afdeling spoedeisende hulp, Radboudumc, Nijmegen