Samen de goede koers varen

Op weg naar structurele samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde

Ronald van Nordennen, Vincent Vanneste, Raymond Arnold

Door de vergrijzing neemt het aantal ouderen fors toe. Het overheidsbeleid is erop gericht dat zij zo lang mogelijk in hun eigen woonomgeving blijven. Daarmee neemt het aantal kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk toe. Dit stelt huisartsen voor een uitdaging. De behandeling van kwetsbare thuiswonende ouderen kan voor hen ingewikkeld zijn, terwijl specialisten ouderengeneeskunde juist over deze expertise beschikken.

Landelijk vinden er diverse initiatieven plaats in de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. In 2014 ondertekenden de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Verenso een convenant met als doel samenhangende medische zorg voor ouderen in de thuissituatie. In dit convenant is het zorgaanbod van de specialist ouderengeneeskunde voor de thuiswonende ouderen vastgesteld.

Handen ineen

In 2010 startte organisatie voor ouderenzorg Stichting Groenhuysen in Roosendaal en omstreken het project ‘Handen ineen’, dat de eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen organiseert door middel van multidisciplinaire samenwerking. Er werd begonnen met één huisartspraktijk, waarvan de twee huisartsen nauw samenwerkten met de specialist ouderengeneeskunde en een geriatrisch verpleegkundige van Groenhuysen. Daarnaast werden waar nodig paramedici ingezet, zoals een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en diëtist, evenals een ouderenpsycholoog. Het project werd in 2014 afgerond en de werkwijze werd gecontinueerd.

Sinds het begin van het project vindt er iedere maand een multidisciplinair overleg (MDO) plaats waarin kwetsbare ouderen besproken worden. Er wordt gewerkt met de Tilburg Frailty Index (TFI), een screeningsinstrument om kwetsbaarheid bij ouderen op het spoor te komen. Deze screening wordt thuis, als de huisarts dit nodig vindt, afgenomen door de geriatrisch verpleegkundige die tevens casemanager dementie is. Door het proactief in kaart brengen van kwetsbaarheid kan er sneller en effectiever geïntervenieerd worden. Op deze manier worden mensen op een verantwoorde manier in staat gesteld zo lang mogelijk thuis te verblijven. Pas als de kwetsbare ouderen echt aangewezen zijn op 24-uurs zorg, die niet thuis kan worden gegeven, komt het verpleeghuis in het vizier.

Daarnaast bestaat de mogelijkheid om de specialist ouderengeneeskunde in consult te vragen. Daarmee wordt kennis op het gebied van multimorbiditeit, polyfarmacie en de behandeling van patiënten met dementie binnen de eerste lijn geïntegreerd. Consultaties en medebehandeling van de specialist ouderengeneeskunde, gerichte nascholing én een maandelijks strak georganiseerd multidisciplinair overleg vormen hiervan de basis.

De samenwerking tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde heeft zich in de afgelopen vijf jaar verder ontwikkeld en uitgebreid en bestrijkt nu grote delen van de gemeente Roosendaal en omliggende gemeenten. In 2015 was er sprake van een vaste samenwerking met 15 huisartspraktijken, waarin 28 huisartsen werkzaam zijn. Hierbij zijn nu 6 specialisten ouderengeneeskunde betrokken. Door deze samenwerking, waarbij de huisarts de ‘kapitein op het schip’ blijft, zijn de lijnen binnen de ouderenzorg kort, weten we elkaar goed te vinden en wordt de ouderenzorg in de eerste lijn beter behapbaar voor de huisarts. Kortom, samen varen we de goede koers.

Consultvragen

Het aantal consulten door specialisten ouderengeneeskunde in het Roosendaalse samenwerkingsverband vertoont een stijgende lijn. In de periode maart 2010 tot en met december 2014 werden 733 consulten uitgevoerd door de 6 specialisten ouderengeneeskunde bij 624 patiënten. Voor een beter inzicht zijn alle brieven vanuit de specialisten ouderengeneeskunde richting de huisartsen gescreend, waarbij de aanvankelijke consultvraag door de huisarts leidend was.

Wat het type consultvragen betreft blijkt dat bijna de helft (49,4%) van de consulten om diagnostiek en behandeling gaat van patiënten met cognitieve achteruitgang of dementie. Daarnaast is zorgdiagnostiek een frequent voorkomende consultvraag (22,2%). Dit betreft het mede beoordelen van de benodigde zorg en behandeling van de kwetsbare oudere in de eerste lijn, dus bijvoorbeeld of dagbehandeling aangewezen is bij een patiënt.

Deze gegevens sluiten aan bij landelijke ontwikkelingen in de zorg. Net als elders in Nederland is de verwachting dat de vraag naar diagnostiek en inzet van zorg voor patiënten met dementie verder zal toenemen. In het Deltaplan Dementie wordt voor Nederland in 2040 uitgegaan van een half miljoen personen. Veel mensen met dementie verblijven en zullen verblijven in de thuissituatie, waarbij er veel contact zal zijn met de huisarts rondom het stellen van de diagnose en bij gedragsstoornissen als gevolg van de dementie. Door een goede samenwerking tussen de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde en de geriatrisch verpleegkundige, kan de patiënt optimaal begeleid worden. Naast de patiënt kan ook de mantelzorger ondersteund worden om overbelasting zoveel mogelijk te voorkomen. Hiermee wordt gestreefd naar een betere kwaliteit van leven van zowel de patiënt als de mantelzorger.

En ander aanzienlijk deel van de consultvragen wordt gevormd door overige vragen omtrent zorg; veelal kwetsbare ouderen met al dan niet complexe zorgvragen. Door de korte lijnen binnen en buiten de kaders van het MDO kan snel en efficiënt opgetreden worden om de thuissituatie  te optimaliseren.

Het aantal huisartspraktijken dat deze vorm van gestructureerd samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde omarmt is groeiende. Dit wijst ons inziens op een toenemende behoefte van de huisartsen aan een kwalitatief goede ondersteuning in de zorg voor thuiswonende ouderen.

Samenvattend is de samenwerking tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde in Roosendaal en omstreken intensief. De specialisten ouderengeneeskundigen beschikken over specifieke kennis en vaardigheden om zorg- en behandelvragen van huisartsen mee te helpen beantwoorden. Gezien het steeds toenemende aantal ouderen met complexere zorgvragen lijkt een dergelijke structuur voor de toekomst ons dan ook van groot belang.

Bestendiging

Dit alles heeft uiteraard ook een financiële component. De werkzaamheden van de specialist ouderengeneeskunde worden vanuit de zorgkantoren nu nog grotendeels op basis van de subsidieregeling extramurale behandeling vergoed. Er is onzekerheid over de continuïteit van deze financieringsbron. Daarom is ons advies aan beleidsmakers de volgende:

1. Het invoeren van een declaratietitel voor de specialist ouderengeneeskunde in de Zorgverzekeringswet, zodat de samenwerking met de huisartsen rondom kwetsbare ouderen toekomstbestendig wordt.
2. Het onderzoeken van de mogelijkheid van een dbc ouderenzorg in de huisartspraktijk waarvan de specialist ouderengeneeskunde standaard deel uitmaakt als generalistisch ouderenarts in de eerste lijn.

Op dit moment kan de huisarts voor zijn financiering de module ouderenzorg aanvragen bij de ziektekostenverzekeraar. Hieruit kan slechts een gedeelte van zijn tijdsinvestering worden vergoed. Binnen de module moet registratie plaatsvinden met betrekking tot het aantal kwetsbare ouderen in de praktijk en hun problematiek. Hiervoor is het van belang de gegevens van het MDO goed te registreren in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Een goede systematiek is hiervoor onontbeerlijk. Helaas is er geen uniformiteit in eisen van zorgverzekeraars, hetgeen het proces voor de deelnemende huisartsen nodeloos complex maakt.

Landelijk vinden meerdere onderzoeken plaats naar de uitkomsten van vroegsignalering van kwetsbaarheid bij ouderen. De regio Roosendaal participeert in een groot onderzoek vanuit de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hierin is naast kwantitatief onderzoek een belangrijke plaats weggelegd voor kwalitatief onderzoek om ervaringen van patiënten, mantelzorgers en professionals met de eerstelijns ouderenzorg verder in kaart te brengen. Deze onderzoeken kunnen onze werkzaamheden nog verder verbeteren.

Het is onze stellige verwachting dat de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde steeds meer gaan samenwerken in de zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. In die samenwerking is kennisoverdracht naar beide kanten van groot belang. In Roosendaal heeft de samenwerking tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde ook geleid tot gezamenlijke bijeenkomsten met refereersessies, waarbij informatie wordt uitgewisseld en kennis wordt gedeeld. Op deze manier komen we als professionals in de ouderenzorg nader tot elkaar, leren we elkaar kennen en schuiven onze vakgebieden steeds meer in elkaar, waarbij het belang van de kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers altijd voorop blijft staan.