App Icoon
Ambulancevervoer verloopt soms met problemen
Regionale afspraken kunnen zinvol zijn
Meestal verloopt het ambulancevervoer goed, maar niet altijd, zo blijkt uit twee casussen in de regio Flevoland. De naar aanleiding hiervan gemaakte regionale afspraken over ambulancevervoer zijn wellicht een voorbeeld voor andere regio’s.
Ambulancevervoer is een onontbeerlijke schakel in de medische zorg. Meestal verloopt het vervoer goed, is het afgestemd op de vraag en zijn de verpleegkundigen deskundig en betrokken. Maar helaas maken twee ervaringen in zorginstelling Woonzorgcentra Flevoland duidelijk dat niet alles goed is geregeld. Voor onze regio hebben we naar aanleiding van twee incidenten afspraken gemaakt met de aanbieder van ambulancevervoer. In veel andere regio’s ontbreekt deze afstemming vooralsnog.
Voordat wij tot deze afstemming kwamen, verwezen ambulanceverpleegkundigen naar protocollen die zijn opgesteld zonder dat de KNMG hierbij betrokken was.1 Er werd dus wel een beroep gedaan op artsen, bijvoorbeeld om een handtekening te plaatsen onder een niet-reanimeren verzoek van de patiënt, zonder dat dit gezondheidsrechtelijk te rijmen viel en zonder afstemming met onze beroepsgroep.2 Het in gebruik nemen van de protocollen door ambulanceverpleegkundigen leidde tot discussie met artsen.3
Om knelpunten te ondervangen, adviseerde de KNMG ons om regionaal afspraken met de aanbieder van ambulancevervoer te maken. De gezondheidsjuriste van de KNMG reageerde enthousiast toen het gelukt was om afspraken met de aanbieder voor onze regio te maken, maar plaatste daarbij de kanttekening dat andere regio’s verstoken zijn van goede afspraken.
Casus 1
De eerste situatie betrof een 69-jarige patiënt in een gerontopsychiatrische locatie van het verpleeghuis. Alle medische handelingen, zelfs vingerprikjes of bladderscan controles, waren beangstigend voor hem. Hij had aangegeven graag te willen leven, maar als daarvoor diagnostiek of therapie noodzakelijk zou zijn, verkoos hij de dood. Het weigeren van medische interventies werd gerespecteerd, na zorgvuldig overleg met zijn curator en nadat er een psychiater was geconsulteerd. Het aldus afgewogen en afgesproken beleid was vastgelegd in het medisch dossier.
Enkele maanden later verslechterde de algehele conditie van de patiënt en kwamen de dochters plotseling in beeld. Tot dan toe kwamen zij jaarlijks, aansluitend op de Ramadan, bij hun vader op visite zonder zich als gesprekspartner op te stellen. Dit laatste deden ze nu wel en ze eisten een actiever medisch beleid. Daarbij richtten ze zich niet tot de curator, maar rechtstreeks tot de zorgverleners, op een door hen als intimiderend ervaren manier.
De patiënt gaf echter duidelijk te kennen dat hij de bezoekjes weliswaar op prijs stelde, maar uitwisseling van medische informatie met zijn dochters niet. Er werd door ons dan ook geen inspraak in de medische besluitvorming verleend en we informeerden de curator over de eisen en het gedrag van de dochters. Daarnaast raadpleegden wij de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), omdat de dochters met juridische stappen dreigden. De twijfel van de curator of het door ons gevoerde beleid wel juridisch geldig was, konden we wegnemen. Er had immers overleg plaatsgevonden tussen arts en curator en er was voldaan aan de dossierplicht.
Enkele weken later kwamen de dochters op bezoek terwijl hun vader in postictale toestand verkeerde, en zij belden 112. De overrompelde verzorgende gaf bij het gearriveerde ambulancepersoneel aan dat het niet de bedoeling was dat de patiënt naar het ziekenhuis ging conform de afspraken die in het dossier vastgelegd waren. Onder druk van de dochters is patiënt meegenomen, zonder overleg met de curator en zonder medeweten van de dienstdoende specialist ouderengeneeskunde.
Onze vrees dat de patiënt psychisch beschadigd zou bijkomen in het ziekenhuis bleek gelukkig ongegrond. Na ruim een week is hij teruggekeerd naar zijn kamer. Een week later is hij in zijn vertrouwde omgeving overleden, zonder tussentijds herstel van het bewustzijn.
Casus 2
In dezelfde periode moest een 92-jarige wilsbekwame patiënte naar het ziekenhuis in verband met dyspnoe. In de spoedgegevens stond een niet-reanimeren beleid vermeld. De ambulance- verpleegkundige nam hier geen genoegen mee en eiste een handtekening van de arts onder de spoedgegevens uit het elektronisch patiëntendossier (EPD).
Er ontspon zich een discussie tussen de verpleegkundige van onze instelling en de ambulanceverpleegkundige. Deze laatste beriep zich op een protocol van zijn eigen organisatie. Daarin zou zijn opgenomen dat een niet-reanimeren beleid pas van kracht wordt als er een handtekening van een arts onder staat. Patiënte was getuige van het meningsverschil en probeerde de ambulanceverpleegkundige te overreden door te melden dat de spoedgegevens klopten, ze wilde namelijk echt niet gereanimeerd worden.
Dit kwam haar op een weerwoord van de ambulanceverpleegkundige te staan die haar meedeelde dat hij was opgeleid om levens te redden. Als patiënte dat niet wilde, dan vroeg hij zich af wat ze in een ambulance te zoeken had.
Uiteindelijk heeft het ambulancevervoer toch plaatsgevonden, zonder handtekening van de arts. Patiënte heeft de situatie als bijzonder onprettig ervaren.
Afspraken met ambulance-aanbieder
Na dit voorval benaderden we opnieuw de betrokken gezondheidsjuriste van de KNMG uit de eerste casus. Zij had geen pasklaar antwoord voor de ervaren knelpunten rond het ambulancevervoer. Wel adviseerde zij ons om regionale afspraken te maken.
Binnen drie weken hadden we met de Gemeentelijke GezondheidsDienst (GGD), als aanbieder van ambulancevervoer in onze regio, een constructief gesprek met de volgende uitkomsten:
- Gezamenlijk doel is om te handelen in het belang van de patiënt en diens rechten te respecteren.
- Genoemd is dat de samenwerking meestal heel goed verloopt.
- Ambulanceverpleegkundigen neigen naar actief, levensverlengend handelen. Mede onder druk van de Inspectie, lijkt dit voor hen de meest veilige optie uit angst voor klachten over onderbehandeling. Aan de hand van de beschreven casuïstiek hebben we besproken dat overbehandeling minstens net zo schadelijk kan zijn als onderbehandeling. We hopen nu op minder defensief handelen.
- We hebben besproken dat de patiënte uit de tweede casus zich, door de houding van de ambulanceverpleegkundige, aangetast heeft gevoeld in haar autonomie. Niet met als doel om de ambulanceverpleegkundige een reprimande te bezorgen, maar om de bejegening in het algemeen, te verbeteren. Iedereen heeft het recht om een behandeling te weigeren volgens de WGBO. Dit komt ook duidelijk naar voren in de landelijke richtlijn van de Reanimatieraad, waarin beschreven staat dat de wens van de patiënt gerespecteerd dient te worden.4 Juist bij kwetsbare ouderen is het, daar waar mogelijk, van grote waarde om eigen regie te behouden.
De volgende werkafspraken zijn gemaakt:
- De behandelend arts neemt het besluit om de patiënt per ambulance te vervoeren en belt de Centrale Post Ambulancevervoer. Binnen onze organisatie hebben we te maken met huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Bij de ambulancedienst is niet bekend welke patiënten onder welke arts vallen. Daarom is de triageverpleegkundige van onze instelling, bij aankomst van de ambulance op een van onze locaties, het eerste aanspreekpunt voor de ambulanceverpleegkundige. We hebben de triageverpleegkundigen verzocht om duidelijk naar voren te treden wanneer de ambulance is gearriveerd. Indien mogelijk is de verwijzend arts ook aanwezig.
- Wanneer anderen (bijvoorbeeld familie) via 112 een ambulance naar een locatie van onze organisatie sturen, zal het ambulancepersoneel vragen naar de triageverpleegkundige.
- De spoedgegevens worden aan de ambulanceverpleegkundige meegegeven, daarin staat ook het beleid rondom het levenseinde, inclusief al dan niet reanimeren, vermeld.
- Bij patiënten met een behandelfunctie stemt de specialist ouderengeneeskunde, direct bij opname, het medisch beleid af en vermeldt de afspraken in de rapportage van het EPD en in de spoedgegevens. Daarbij wordt vooral rekening gehouden met de kwaliteit van leven.
- Een wilsbekwame patiënt mag zelf bij de ambulanceverpleegkundige aangeven dat hij of zij niet gereanimeerd wil worden. We hebben afgesproken dat in deze situatie geen handtekening van een arts meer geëist wordt.
Ambulancevervoer maakt een cruciaal onderdeel uit van het zorgcontinuüm. In het overleg met de GGD zijn de verwachtingen op elkaar afgestemd, is verwarring weggenomen en de continuïteit in het medisch beleid verbeterd. Dit verslag is een pleidooi voor het aangaan van expliciete samenwerking met aanbieders van ambulancevervoer en voor het maken van regionale afspraken.
Auteur(s)
- Drs. Suzanne Timmermans, specialist ouderengeneeskunde, Woonzorgcentra Flevoland, Lelystad
Literatuur
- NTBR-verklaring en algemene toelichting. AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond, 2005.
- Niet starten behandeling. VLPA 7 versie 1.0. Zwolle: Stichting LAMP, 2006.
- Coonen H. Verwarring over handtekening op non-reanimatieverklaring. Medisch Contact 2007;36:1443.
- Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie, een richtlijn van de Nederlandse reanimatieraad, 2008, gewijzigd oktober 2012.