Tussen Droom en Daad

Roy Knuiman, Cees Hertogh

De Zorg en Dwang-arts

Roy Knuiman
De geneesheer-directeur is, alleen al getuige zijn naam, een overblijfsel van ouderwetse instellingszorg. Zorg waarbij de geneesheer-directeur, vanuit zijn of haar ivoren toren, bepaalt wat er op medisch gebied binnen de instelling gebeurt. Tegelijkertijd vervult de geneesheer-directeur een onafhankelijke rol in het toezicht op vrijheidsbeperking. Een onafhankelijk van de instelling opererende arts die verantwoordelijk is voor de toepassing van vrijheidsbeperking en het houden van toezicht daarop, is niet bepaald ouderwets te noemen. Sterker nog, deze wordt vaak beschouwd als belangrijke waarborg voor de rechtspositie van cliënten in de langdurige zorg.

In de ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg is de Bopz-arts het equivalent van de geneesheer-directeur. De taken en verantwoordelijkheden van een Bopz-arts zijn uitgewerkt in de model taakomschrijving van Verenso en staan globaal omschreven in informatiemateriaal van het ministerie van VWS. Het wetsvoorstel Zorg en dwang noemt de functie van Bopz-arts niet en schrijft veel van de verantwoordelijkheden die nu bij deze arts liggen, toe aan de zorgaanbieder. De omschrijving van zorgaanbieder in het wetsvoorstel (art. 1 lid 1 sub f Wzd.) is ruim. De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg biedt aan een cliënt. In de meeste gevallen zal dit de zorgorganisatie zijn. Deze kan belangrijke verantwoordelijkheden toewijzen aan de zorgverantwoordelijke. Wie dit is, wordt in overwegende mate overgelaten aan de zorgaanbieder. Niet alleen zal de verdeling van verantwoordelijkheden over anderen dan BIG-geregistreerde artsen of gezondheidszorgpsychologen problemen opleveren voor de tuchtrechtelijke aansprakelijkheden, maar wellicht nog belangrijker: het wel of niet inzetten van onvrijwillige zorg en afwegen welke vorm als minst ingrijpend geldt, vergt een grote mate van deskundigheid en professionaliteit. Hoewel redelijk summier, besteedt ook de thematische wetsevaluatie Gedwongen zorg aandacht aan de Bopz-arts. In aanbeveling 4 en 5 wordt gesproken over het instellen van een met de geneesheer-directeur vergelijkbare functionaris in de Wet zorg en dwang. Deze aanbeveling gaat echter voorbij aan de mogelijkheid van het voorbehouden van verantwoordelijkheden aan een met de Bopz-arts vergelijkbare ‘zorg-en-dwang-arts’. Zoals gezegd is de geneesheer-directeur een restant van ouderwetse instellingszorg en bovendien niet gebruikelijk in de sector van de psychogeriatrie. Daarom sluit het instellen van een ‘zorg en dwang-arts’ beter aan op de hedendaagse praktijk. Een arts die zo onafhankelijk mogelijk verschillende vormen van onvrijwillige zorg in samenhang afweegt en toeziet op het afbouwen van onvrijwillige zorg. Daarmee blijft bovendien de kennis van de huidige Bopz-artsen behouden en voorkomen we versnippering van belangrijke verantwoordelijkheden. De wet Bopz is het badwater dat inmiddels aan vervanging toe is, de Bopz-arts het kind.

Tot slot nog een leestip voor de komende zomermaanden. Toegegeven, het is niet de meest lichte lectuur, maar voor degene die belangstelling heeft voor rechtsfilosofie, voor de voorwaarden waaraan wetten moeten voldoen en de betekenis van wetten binnen het recht, een absolute aanrader. Ik heb het over ‘De wet als kunstwerk’ van Willem Witteveen. In het boek ontkracht Witteveen de alom ingeburgerde opvatting dat wetten alleen instrumenten zijn om maatschappelijke doelen te bereiken. Het gaat om een redelijke interpretatie van de wet. Zo bezien, is de oproep om een zorg en dwang-arts in te stellen, ook niet in de eerste plaats gericht aan de wetgever maar vooral aan Raden van Bestuur van zorgorganisaties. Of de wettekst nu aangepast wordt of niet, zorg ervoor dat de binnen uw organisatie opgebouwde expertise van Bopz-artsen niet verloren gaat. Zo kan de Bopz-arts van nu uitgroeien tot de Zorg en Dwang-arts van de toekomst. 

Heimwee naar de Bopz

Cees Hertogh
Wij schrijven 2015, bijna 15 jaar na de tweede evaluatie van de Wet Bopz. De uitkomst van die evaluatie omvatte een dringend advies aan de wetgever om voor de ouderenzorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg een ander en meer passend wettelijk kader te ontwerpen dan dat van de Bopz. Het veld, c.q. de ouderenzorg, was zeer content met deze aanbeveling. Waarom ook al weer? Omdat de Bopz sterk uitgaat van een tijdelijke psychische stoornis, terwijl dementie niet overgaat; en omdat deze wet locatiegebonden is en eigenlijk vooral werd opgevat als een opnamewet. 

Inmiddels is er dan eindelijk een wetsvoorstel Zorg en Dwang (WZD) dat na tal van revisies door de Tweede Kamer aanvaard is en nu in de burelen van de Eerste Kamer op verdere behandeling wacht. Echter: er ligt inmiddels ook een rapport van ZonMw, de thematische wetsevaluatie ‘Gedwongen Zorg’. De uitgebreide onderzoeksgroep van juristen die deze evaluatie verrichtten is uitermate kritisch over de WZD en stelt de vraag of er wel behoefte is aan afzonderlijke regelgeving inzake gedwongen zorg voor mensen met een verstandelijke beperking of dementie. Zij stelt voor één wettelijk kader voor alle doelgroepen te ontwikkelen. Met dit advies lijken we min of meer terug bij af. Het wonderlijke daarbij is bovendien dat deze aanbeveling afkomstig is van deels dezelfde juristen als die welke in 2001 adviseerden om de Bopz op te splitsen!

Maar wat gebeurde er intussen in het veld? Terwijl de juristen met elkaar van evaluatie naar evaluatie discussieerden en terwijl de wetgever tal van wijzigingen in de WZD doorvoerde, leek het veld (in ons geval de ouderenzorg) zich geleidelijk aan steeds meer te accommoderen aan het kader van de, inmiddels ook diverse malen opgelapte, Wet Bopz. Zozeer zelfs dat men zich er nu soms aan lijkt vast te klampen als aan een reddingsboei in een wilde stroom van veranderingen. Liever de Bopz dan de WZD hoor ik geregeld. Waarom eigenlijk? 

De WZD anticipeert op vermaatschappelijking en extramuralisering van de dementiezorg, op zorg voorbij de traditionele instellingszorg. Kleinschalige zorgvoorzieningen, maar ook zorg thuis, verleend door ZZP’ers die tegelijk zorgaanbieder en zorgverantwoordelijke kunnen zijn, hebben nadrukkelijk de toekomst. Daarop past niet het traditionele onderscheid tussen interne en externe rechtsbescherming. En daarin is ook geen voor de hand liggende plaats weggelegd voor een geneesheer-directeur of Bopz-arts, functies die toch nog in zekere zin een instituutsdenken vertolken. Zou het kunnen zijn dat de verandering in houding tegenover de Bopz hier iets mee van doen heeft? Verlangen specialisten ouderengeneeskunde terug naar het instituut een duidelijke positie voor de Bopz-arts? Ik hoop het niet. Kijken we daarom liever naar de kansen die de WZD biedt?

Deze wet beoogt passende rechtsbescherming aan kwetsbare mensen te bieden in een sterk veranderend zorgveld. Dat geschiedt door middel van een juridische noviteit in de vorm van het stappenplan met zijn opschalende deskundigheid. De rechter is daarmee op afstand gezet, maar ook de figuur van de Bopz-arts. In het stappenplan vindt wel externe toetsing van vrijheidsbeperking plaats, echter niet vooraf, maar op een later moment in het proces. 

Op dit moment werkt een ambtelijke werkgroep aan een harmonisatie van kernbegrippen en –regelingen tussen de WZD en de Wet Verplichte GGZ (WVGGZ), eveneens een aanbeveling uit bovengenoemd ZonMw rapport. De WVGGZ kent wel de figuur van de geneesheer directeur en wellicht biedt deze harmonisatieprocedure een kans om nog eens goed te kijken naar de plaats van een daarvan afgeleide functie in de WZD. Zonder onrecht te doen aan het eigen karakter van de WZD en met behoud van het stappenplan is het immers goed denkbaar om de externe toets bij de zwaardere vormen van onvrijwillige zorg naar voren te halen. Zo’n toetsing vooraf maakt mogelijk om de opgebouwde expertise van de Bopz-arts voor het veld te behouden. Verenso zou daar op in moeten zetten.