'Je werkt hier veilig of je werkt hier niet’

Geldt ook voor verpleeghuizen

Dr. Corry Ketelaars

Het ‘veiligheidsdenken’ dringt moeizaam door in de verpleeghuissector. Er is nog te weinig ‘sense of urgency’ en veiligheid in de zorg staat niet overal op de agenda van de bestuurder. Er zijn bezwaren tegen het optuigen van een bureaucratisch veiligheidsmanagementsysteem en er is vaak geen veiligheidscultuur. Het vergroten van de veiligheid in verpleeghuizen is zeker mogelijk, maar eenzijdige nadruk op veiligheid zet het verpleeghuis ook voor een dilemma. In de ouderenzorg zoekt men veelal naar een balans tussen kwaliteit van leven en het voorkomen van schade.

Sommige  risico’s worden af en toe geaccepteerd zodat een patiënt nog een prettig leven kan leiden. De keuze tussen veiligheid en kwaliteit van leven moet iedere keer weer een individuele keuze zijn waarvoor geen standaardoplossing bestaat. Een samen met de patiënt opgesteld zorgleefplan, multidisciplinair overleg of consultatie van andere expertise kan hierin een belangrijke rol spelen.

Is in de verpleeghuizen veiligheid een onderwerp dat iedereen dagelijks bezighoudt? In de petrochemische industrie is dit wel het geval en daar wordt heel veel gedaan om veilig te werken. Hier is de sterke veiligheidscultuur doorgedrongen tot in de haarvaten van het bedrijf. In de meeste verpleeghuizen is nog weinig sprake van echt veiligheidsbesef onder bestuurders en medewerkers, noch van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Veiligheidsmanagement omvat veiligheid van zorg, veiligheid van werk, veiligheid van gebouwen en veiligheid van bedrijfsvoering. Veilige zorg betekent zicht hebben op de gezondheidsrisico’s die patiënten lopen (onder andere decubitus, vallen, ondervoeding, smetten) en het adequaat en veilig gebruiken van hulpmiddelen (zoals tilliften, domotica, geneesmiddelendistributiesysteem). Veiligheid van werk gaat over fysieke belasting, psychosociale belasting (onder andere ongewenste omgangsvormen, werkdruk), gevaarlijke stoffen (waaronder cytostatica) en bedrijfshulpverlening. Bij veiligheid van gebouwen gaat het onder andere over brandveiligheid en preventie van inbraak en insluiping, klimaatbeheersing (waaronder hitteprotocol), noodstroomvoorzieningen en legionellabeheer. De term ‘veiligheid’ is ook van toepassing op de continuïteit en de kwaliteit van de bedrijfsvoering van de organisatie (zoals solvabiliteit, voldoen aan fiscale wet- en regelgeving, privacy- en informatieveiligheidsbeleid).

Hein Willem¹ schreef op verzoek van de ziekenhuissector het adviesrapport ‘Je werkt hier veilig of je werkt hier niet’. Waarom dringt dit veiligheidsdenken zo moeizaam door in de verpleeghuissector?

Weinig ‘sence of urgency

Het is bekend dat er onnodig veel mis gaat in de zorg.^2,3 Toch leidt dit niet automatisch tot een gevoel van urgentie met betrekking tot veiligheid. Leistikow⁴ geeft aan dat dit komt doordat de gevolgen van onveiligheid in de gezondheidszorg niet altijd duidelijk zijn. Dit is in tegenstelling tot bijvoorbeeld de luchtvaart. Als er een vliegtuig in een weiland ligt, beseft iedereen dat er iets niet klopt. Maar in een verpleeghuis is er niet altijd een duidelijk onderscheid tussen een patiënt die sterft ten gevolge van een vermijdbaar incident (bijvoorbeeld door een medicatiefout) of ten gevolge van een natuurlijk sterfproces. Bovendien loopt een specialist ouderengeneeskunde, verzorgende of fysiotherapeut meestal persoonlijk geen gevaar bij een incident. Een vliegtuigpiloot heeft echter zelf ook belang bij een veilige landing van het toestel. Door het laag urgentiebesef voor veiligheid in de zorg gaat de aandacht veelal uit naar andere zaken zoals financiën, technologie, gebouwen of personeelstekorten. Gebrek aan betrouwbare gegevens over de veiligheid maakt dat het onderwerp veiligheid bovendien niet goed zichtbaar is. In de ouderenzorg is, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, nog geen dossieronderzoek uitgevoerd om mogelijk vermijdbare schade in beeld te brengen. Andere gegevensbronnen verschaffen vooralsnog maar beperkt informatie over de patiëntveiligheid (zoals indicatoren ontleend aan het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg, Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Ongevalscijfers verpleeg- en verzorgingshuizen).

Niet op de agenda van de bestuurder

Veiligheid krijgt niet altijd de hoogste prioriteit van het management in de verpleeghuizen en de raad van bestuur is vaak geen aanjager van veiligheid. Sommige bestuurders zijn terughoudend om zich met de inhoud van de zorg te bemoeien en risicovolle processen zijn vaak niet geanalyseerd en vastgelegd. In deze verpleeghuizen ontbreekt een structuur om veiligheid te bevorderen en taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van veiligheid zijn veelal niet vastgelegd. Onveiligheid heeft ook weinig financiële consequenties voor een zorgorganisatie. Investeren in veiligheid in het verpleeghuis betaalt zich niet altijd direct terug. Er zijn geen besparingen op uitkeringen aan arbeidsongeschikt geraakte werknemers of nabestaanden van verongelukte medewerkers. Schadevergoedingen na het optreden van een calamiteit, komen nog nauwelijks voor. Bovendien hebben risico’s die samenhangen met de zorg en de wijze waarop deze worden gemanaged nauwelijks invloed op de financiering en inkoop van de zorg.

Bezwaar optuigen van veiligheidsmanagementsysteem

Zorgondernemers in de langdurige zorg zien bovendien vaak weinig heil in het optuigen van een apart veiligheidsmanagementsysteem.⁵ De huidige kwaliteitssystemen hebben geleid tot veel bureaucratie, procedures en protocollen, waarvan de effectiviteit niet altijd duidelijk is. Van een integratie van veiligheid- en risicomanagement in bestaande kwaliteitssystemen zijn nog niet veel voorbeelden. Maatregelen die uitsluitend de veiligheid dienen, hinderen soms de efficiëntie of de snelheid van het werkproces. Bovendien heeft iedereen in de zorg te maken met het continue dilemma van de werkdruk.

Daarnaast is het draagvlak voor veiligheidsinterventies in het verpleeghuis soms kwetsbaar, omdat de omvang en de aard van de risico’s die in de zorg optreden niet met zekerheid zijn vast te stellen. Het bewijs voor een duidelijke oorzaak-gevolg relatie ontbreekt dan. Is bijvoorbeeld gewichtsverlies bij een patiënt in een verpleeghuis te wijten aan onvoldoende aandacht voor het voedingspatroon of was het de keuze van de patiënt om minder te eten? Bovendien gaat het vaak over de afweging van waarden die in het geding zijn.⁶  

Een verpleeghuis moet er voor zorgen dat elke patiënt in staat is het leven te leiden dat voor hem/haar van waarde is. Hierbij vindt een afweging plaats tussen het veilig maken van de zorg en het zo kwalitatief hoog mogelijk invullen van het (einde van het) leven. Er moet goed nagegaan worden of de beheersing van het risico niet meer ‘kost’ (door het reduceren van bewegingsvrijheid) dan dat het voor de patiënt oplevert (kwaliteit van leven). De uitdaging in de langdurige zorg betreft dan ook de afweging van de pure veiligheid versus de kwaliteit van leven. Het lukt niet altijd om de zorg veiliger te maken en eveneens meer ondersteunend te zijn aan de levenskwaliteit van de patiënt en te voldoen aan de verwachtingen van familieleden of mantelzorgers. Daarom stuit bijvoorbeeld het sec hanteren van een veiligheidsnorm ten aanzien van het percentage valincidenten bij patiënten die langdurig in een instelling verblijven, op een waardenconflict.

Gebrek aan veiligheidscultuur

In een verpleeghuis is er over het algemeen geen cultuur waarin sprake is van openheid en transparantie en waarin medewerkers - ongeacht hun positie - bereid zijn incidenten te melden om daarvan te leren. Melden van incidenten wordt snel geassocieerd met het invullen van een formulier ten behoeve van de MIC (Meldingen Incidenten Patiënten)-commissie. Deze commissie verzamelt en analyseert op instellingsniveau incidenten. De effectiviteit van deze commissies is echter beperkt vanwege onduidelijkheid in de taakinvulling, gebrekkige feedback naar de melder en een te grote afstand tussen de meldcommissie en de werkvloer. Door deze werkwijze is nauwelijks sprake van een lerende organisatie: er wordt op de werkvloer te weinig geleerd van incidenten. Incidenten worden te vaak gezien als fout van de medewerker. Bovendien is onder leidinggevenden en medewerkers geen goed ontwikkeld veiligheidsbewustzijn, noch een proactieve veiligheidscultuur in de vorm van ieders oplettendheid, het elkaar aanspreken en aandacht voor risicobewustzijn als tweede natuur. Daarnaast zal bijvoorbeeld een verzorgende, door de hiërarchische verhoudingen, een specialist ouderengeneeskunde niet snel wijzen op onveilig gedrag.

Bovenstaande verklaart waarom in de verpleeghuizen een veiligheidsbeleid vaak ontbreekt, hoewel echte empirische gegevens hierover veelal ontbreken. In de industrie en de ziekenhuissector is al wel geruime tijd veel aandacht voor veiligheid. Hieruit kan men lering trekken.

Hoe kan het anders en wat is er nodig?

Verschillende auteurs^{4, 6, 7} doen aanbevelingen voor het verbeteren van de veiligheid in zorginstellingen. Een actieve bestuurder benoemt veiligheid tot topprioriteit en is zichtbaar betrokken in woord en daad. Hij schept omstandigheden zodat het veiligheidsbeleid uitgevoerd kan worden (visie, training, adequate ICT-tool en dergelijke), bekrachtigt geaccepteerde verbeteringen ten aanzien van veiligheid en implementeert deze in de organisatie. Een betrokken locatie/regio management draagt de visie van het bestuur uit, kent en analyseert de grootste risico’s van alle afdelingen en ondersteunende diensten (door middel van prospectieve risicoanalyse), bespreekt met de teamleiders of afdelingshoofden wat er aangedaan wordt, voert regelmatig rondes uit en let specifiek op aspecten van patiëntveiligheid. De directe aansturing en uitvoering van het veiligheidsbeleid ligt op het afdelingsniveau waarbij de basis ligt in het melden en leren van incidenten en het aanpakken van de oorzaken. De verbetermaatregelen zijn relatief eenvoudig en passen goed in de dagelijkse werkzaamheden. Het proces is logistiek en organisatorisch ondersteund, met voldoende tijd en (financiële) middelen, zodat de professionals zich op de inhoud kunnen richten.

Voor iedere patiënt zijn risico’s vastgelegd in het opgestelde zorgleefplan, onder inhoudelijke regie van de specialist ouderengeneeskunde en volgens een vastgestelde methode. Op basis van de individuele risicoanalyse worden (preventieve) maatregelen genomen. De effectiviteit hiervan  wordt gemeten en beoordeeld. De verantwoordelijkheid voor de bewaking van de veiligheid van patiënten ligt bij de lijnverantwoordelijke (afdelingshoofd of teamleider) en daarbij dient ieder lid van het multidisciplinaire team ogen en oren open te houden. De verantwoordelijkheid ligt dus niet bij een MIC- of andere veiligheidscommissie.

Er is een effectief systeem voor het melden van incidenten. Voor alle betrokkenen is helder wat het doel is (leren, niet bestraffen), wie incidenten meldt en wat, hoe, bij wie en wanneer er gemeld moet worden. Registratie, analyse, feedback van meldingen en uitvoeren van verbeteracties vinden plaats in de directe werkomgeving (afdelingsniveau). Het melden van incidenten wordt geborgd door opname in de werkafspraken (formele verankering) en in de structurele overleg- en evaluatiemomenten.       

Op instellingsniveau is een overzicht beschikbaar om meldingen te ordenen naar ondermeer soort incident en ernst om trends vast te stellen en eventueel te kunnen benchmarken. Tot slot is de cultuur op de afdeling voldoende veilig om fouten te melden en verbeteracties voor te stellen. Zorgverleners zijn zich bewust van het risicovolle karakter van het eigen handelen en zij zijn bereid incidenten te melden en te bespreken om daarvan te leren.

Tot slot

Veiligheid is een basaal onderdeel van de kwaliteit van zorg. Veiligheid gaat over het handelen van de zorgverlener, over cultuur en gedrag. Veiligheid in een verpleeghuis mag niet van toeval afhangen. Schade als gevolg van de zorg is niet acceptabel, al is natuurlijk nooit geheel uit te sluiten dat er iets mis gaat. Veiligheidsbesef dient door te dringen in de haarvaten van het hele verpleeghuis en iedereen zou zich hieraan persoonlijk moeten committeren, zeker in het primaire proces. Alle zorg- en behandelmedewerkers kennen dan de risicovolle aspecten van patiënten en weten hoe ze hiermee om kunnen gaan. Veiligheid moet een appèl doen op de trots en eer van iedere medewerker van de organisatie.

Maar eenzijdige nadruk op veiligheid zet het verpleeghuis ook voor een dilemma. Waar het ziekenhuis zich richt op het voorkomen van onbedoelde en vermijdbare schade zoekt de ouderenzorg meer naar de balans tussen kwaliteit van leven en het voorkomen van schade. Dit kan betekenen dat bepaalde risico’s soms geaccepteerd zijn in het verpleeghuis, zodat een patiënt nog een prettig leven kan leiden. Niet alle risico’s zijn immers uit te sluiten. De keuze tussen veiligheid en kwaliteit van leven moet iedere keer weer een individuele keuze zijn waar geen standaardoplossing voor is. Een samen met de patiënt opgesteld zorgleefplan, multidisciplinair overleg of consultatie van andere expertise kan hierin een belangrijke rol spelen.

Het thema Veiligheid blijft voorlopig op de politieke en maatschappelijke agenda. De verpleeghuizen kunnen hier niet omheen en er zal toenemende externe druk zijn om veilig te werken. Meer en strakkere regels of wet- en regelgeving zijn niet nodig mits de sector zijn verantwoordelijkheid neemt. Overigens moet ook het onderwijs hier de handschoen oppakken door bij zorgprofessionals kennis en vaardigheden te ontwikkelen die de veiligheid van zorg verbeteren. De vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde zou hier ook een mooie voorbeeldfunctie kunnen vervullen!