25 jaar opleiding tot specialist ouderengeneeskunde GERION/VUmc

Dr. Martin Smalbrugge

Op 5 september 2014 vierden we ‘25 jaar opleiding tot specialist ouderengeneeskunde’ (verpleeghuisarts tot 2009) en daarmee tevens ‘25 jaar erkenning als medisch specialisme’. Uniek in de wereld: een medisch specialisme dat zich richt op de long term care en de medische zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit en voor chronisch zieken.

Het was een geweldig symposium (zie ook bijdrage van Cees Hertogh cs elder in dit nummer)¹ en feest met ruim 800 deelnemers, een overvolle VU-aula, deelsessies over de breedte van ons werkveld en een prachtige feestlocatie onder de sterrenhemel van het Scheepvaartmuseum te Amsterdam. Het symposium gaf niet alleen een imposant beeld van wat er bereikt is in 25 jaar; het gaf tevens een blik op de toekomst.

Van 1989 naar 2014

In 1989 begon de, toen nog tweejarige, opleiding verpleeghuisgeneeskunde met één groep vaio’s (verpleeghuisartsen in opleiding) en was er nog geen plaats in het studentenonderwijs en geen wetenschappelijk onderzoek, behoudens de studie van de net benoemde hoogleraar Miel Ribbe over decubitus.

In 2014 zijn er vier groepen aios specialisme ouderengeneeskunde die geen twee, maar drie jaar opleiding krijgen. Die opleiding biedt de aios de gelegenheid zich te bekwamen in intramurale zorg in verpleeghuizen en in de ambulante psychogeriatrie/gerontopsychiatrie. Onderdeel van de opleiding is tevens een ziekenhuisstage (veelal klinische geriatrie/interne geneeskunde) en daarnaast biedt een keuzestage de mogelijkheid tot verdere verdieping. Het doen van wetenschappelijk onderzoek is een verplicht – en zorgvuldig begeleid - onderdeel van de opleiding. Toetsing en beoordeling zijn geprofessionaliseerd en landelijk geüniformeerd: een aios moet aan de landelijke norm voldoen voor hij/zij specialist ouderengeneeskunde wordt. De rol van de opleider wordt zeer serieus genomen en opleiders en docenten van de instituten doorlopen een scholingsprogramma om zich de benodigde opleiders- en docentkwaliteiten eigen te maken. SOON (Samenwerkende Opleidingen Ouderengeneeskunde Nederland) speelde bij deze laatste ontwikkelingen vanaf 2009 een belangrijke rol.

In het studentenonderwijs aan het VUmc heeft ouderengeneeskunde zich anno 2014 eveneens een belangrijke plaats verworven. Zowel in de bachelorfase als in de masterfase van de studie geneeskunde komen de kwetsbare ouderen en chronisch zieken in beeld bij de student. Belangrijk voor elke arts die anno 2014 afstudeert en belangrijk voor het maken van een keuze voor een vervolgopleiding na het artsexamen.

Ook het onderzoek groeide fors: in de afgelopen 25 jaar vonden er meer dan 30 promoties plaats aan het VUmc en in 2014 werken er ruim 20 promovendi bij ouderengeneeskunde aan hun onderzoek, waaronder vijf artsen in opleiding tot onderzoeker (aioto’s). Het wetenschappelijk onderzoek aan het VUmc concentreert zich rond drie zwaartepunten: psychogeriatrie (probleemgedrag bij dementie, onvrijwillige zorg, psychofarmaca), gerontopalliatieve zorg (polyfarmacie, advance care planning, zorg in de laatste levensfase, ethische vragen) en geriatrische revalidatie (triage; goalsetting/shared decision making; belastbaarheid en  bewegen/beweegprogramma’s).

Een nieuwe ontwikkeling in het opleiden, die overigens aansluit bij de genoemde velden van onderzoek, zijn de kaderopleidingen. Begin jaren 2000 werd duidelijk dat op een aantal gebieden behoefte bestond aan extra specialistische kennis/verdieping en is GERION aan die behoefte tegemoet gekomen. Als eerste was dit het geval voor de palliatieve zorg. Hiervoor ontwikkelde GERION/VUmc met het AMC een kaderopleiding palliatieve zorg, die zich richt op specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen/specialisten die werkzaam zijn in de palliatieve zorg.

Al snel daarna volgden een kaderopleiding psychogeriatrie en geriatrische revalidatie (en onder de vlag van SOON een kaderopleiding voor opleiders: een vak apart!). Deze richten zich alleen op specialisten ouderengeneeskunde.

Omdat het vak van specialist ouderengeneeskunde een multidisciplinair vak is, heeft GERION/VUmc veel energie gestoken in de ontwikkeling van onderwijs/opleiding voor andere professionals in de ouderenzorg waar specialisten ouderengeneeskunde in de praktijk mee samenwerken. Dit betreft vooral het terrein van de ouderenpsychologie en het casemanagement dementie.

Gerimedica - Ysis

De praktijkvoering van de specialist ouderengeneeskunde is in de afgelopen 25 jaar veranderd. Praktijkverpleegkundigen en later verpleegkundig specialisten deden hun intrede, ICT mogelijkheden groeiden, eisen aan transparantie en verantwoording over handelen veranderden en financiering van de specialist ouderengeneeskunde veranderde/t (van AWBZ financiering naar financiering vanuit WLZ en ZVW). Gerimedica, ontstaan en medeontwikkeld door en binnen GERION/VUmc, speelt op deze ontwikkelingen in en biedt de kennis en kunde aan die er op het gebied van de ouderengeneeskunde is binnen een modern elektronisch patiëntendossier. Een belangrijke taak van de academie - brug zijn tussen wetenschap en praktijk – krijgt hiermee ook op een andere wijze vorm dan alleen via opleiding en onderwijs.

Toekomst

Ouderen hebben en zijn de toekomst. Het aantal 65-plussers zal toenemen van 2,5 miljoen nu tot 4,5 miljoen in 2040. Een op de vier van die ouderen behoort straks tot de groep kwetsbare ouderen en heeft meerdere chronisch ziekten. Een op de acht van die ouderen lijdt straks aan dementie. Een enorme uitdaging voor de maatschappij en in het bijzonder voor de ouderenzorg en de ouderengeneeskunde. Op dit moment zijn er in Nederland ongeveer 1.500 specialisten ouderengeneeskunde die medische zorg verlenen aan kwetsbare ouderen met complexe multimorbiditeit. Ruim de helft van hen is opgeleid bij GERION aan het VUmc.

Het totaal aantal specialisten ouderengeneeskunde zal niet veel meer toenemen. We moeten dan ook nieuwe wegen inslaan om de uitdagingen van de komende decennia aan te kunnen en dat gebeurt ook. Het vak ouderengeneeskunde is sterk in transitie. Het is lastig precies te voorspellen wat de toekomst zal brengen. De overheid stimuleert extramuralisering, overigens niet alleen gedreven door bezuinigingsdrift. Ook de wens van ouderen om zo lang mogelijk thuis te wonen speelt hier een rol. De ontwikkeling van slimme technologische hulpmiddelen (domotica) maakt het mogelijk dat mensen langer thuis kunnen blijven, al vraagt het wel enig omdenken op het gebied van zorgveiligheid en risicomanagement in de zorg om dit daadwerkelijk mogelijk te maken.²          

Niettemin zal het aantal verpleeghuisbedden de komende decennia waarschijnlijk zo’n 70.000 tot 80.000 bedden blijven beslaan en domotica zal dat aantal niet terugdringen. Deze bedden zullen voor een steeds groter deel bezet worden door mensen met dementie in (ver)gevorderde stadia. De laatste LASA-data (Longitudinal Aging Study Amsterdam) laten zien dat het aantal patiënten met twee of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) toeneemt en dat we hen steeds langer in leven weten te houden. Juist deze groep van patiënten zal op enig moment intramuraal komen te verblijven, vanwege complexe cognitie- en regieproblemen. Omdat de specialist ouderengeneeskunde overzicht heeft over het grote scala aan hieraan ten grondslag liggende aandoeningen, wordt zijn of haar rol steeds belangrijker. Daar kunnen geen slimme domotica tegenop.

De behoefte aan geriatrische revalidatiezorg zal in omvang waarschijnlijk tenminste stabiel blijven. Hoe de ambulante zorg en de samenwerking met de huisartsen zich precies zal gaan ontwikkelen is nog onduidelijk. Huisartsen weten nog steeds niet altijd wanneer ze een patiënt naar een specialist ouderengeneeskunde kunnen verwijzen. Aan ons de schone taak om verwijsvragen voor een specialist ouderengeneeskunde duidelijker te omschrijven en om het belang van  proactieve zorg voor kwetsbare ouderen die thuis wonen te benadrukken.

Een door de specialist ouderengeneeskunde opgesteld proactief zorgplan bevat een totaalvisie op de problematiek van de patiënt op dit moment, maar ook op de in de nabije toekomst te verwachten problematiek. Op grond van deze totaalvisie kunnen patiënt en huisarts in gesprek gaan, om ervoor te zorgen dat eerder ingegrepen kan worden. Zo kan de zorg langer in de thuissituatie gegeven blijven worden. Dankzij de kennis van de specialist ouderengeneeskunde kan een proactief behandelplan waarborgen dat de vaak complexe zorg- en behandelvraagstukken ook in de toekomst beantwoord kunnen worden.

Vooralsnog is de financiering van de specialist ouderengeneeskunde in de komende jaren onduidelijk. De AWBZ wordt opgeheven, de financieringsstromen gaan via de zorgverzekeringswet lopen, terwijl de rol van de specialist ouderengeneeskunde nog niet goed in dit nieuwe systeem is ingebed. De geriatrische revalidatiezorg is wat dat betreft financieel redelijk goed geregeld. Daarin kan de specialist ouderengeneeskunde, volgens het ziekenhuismodel, een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) openen. Hoe de financiering in de eerste lijn vorm gaat krijgen is echter nog onbeslist. Al deze veranderingen vragen om aanpassing van de opleiding van aios en om gericht wetenschappelijk onderzoek.

De opleiding tot specialist ouderengeneeskunde wordt daarom momenteel gemoderniseerd (zie interview in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer 2014-5).³ Dat gebeurt in samenwerking met de opleidingen van Nijmegen en Leiden. Nieuwe ontwikkelingen, zoals de geriatrische revalidatie en het bijdragen aan de medische zorgverlening voor ouderen met complexe multimorbiditeit die thuis wonen, krijgen daarin een plek. We gaan meer keuze- en casusonderwijs aanbieden, waardoor praktijkonderwijs nog meer en beter kan worden verbonden met het cursorisch onderwijs. Zo krijgen studenten nog meer vrijheid om te kiezen voor wat zij nodig hebben voor hun professionele ontwikkeling. Ook zullen we in het herziene onderwijs veel aandacht geven aan goede praktijkorganisatie.

En last but not least: doorgaan met onderzoek is nodig om tot verdere onderbouwing van ons handelen als specialist ouderengeneeskunde te komen. De mogelijkheid gebruik te maken van de data die met elektronische dossiervoering (zoals Ysis) worden vastgelegd over de patiëntenzorg opent in dat verband nieuwe en uitdagende mogelijkheden. De toekomst ziet er dan ook veelbelovend en spannend uit!