Uitval door ongeschiktheid voor ouderengeneeskunde

Wat we van opleidingsgeschillen kunnen leren over de essentiële competenties van het vak

Judith Godschalx

Het opleidingsplan ouderengeneeskunde kent selectieve beoordeling van de mate waarin een aios geschikt is voor het vak. In dit artikel worden de competenties beschreven, die bij aiossen die ongeschikt werden bevonden voor het continueren van hun opleiding, vaak onvoldoende zijn. Kennis hierover vergemakkelijkt selectie, detectie en begeleiding van aiossen. 

Achtergrond en doel

Artsen in opleiding (aios) tot specialist ouderengeneeskunde vallen vaak uit. Een kwart staakt de opleiding zonder deze te behalen.¹Dat is veel te veel, want er is behoefte aan goed opgeleide specialisten. Een deel van de aiossen stopt de opleiding vanwege hoge werkdruk.² Een ander deel stopt vanwege onvoldoende competenties.³ Ook het hoofd van de opleiding kan besluiten om de opleiding daarom te stoppen. Helaas is onbekend welk tekort aan competenties dan wordt gezien bij de aiossen. Inzicht in de motieven van zo’n besluit geeft aiossen duidelijkheid. Vanwege de privacy van de aios die het betreft, blijven de motieven bij andere aiossen vaak onhelder en dat geeft onrust en mogelijk zelfs twijfel aan de eigen competenties of vrees om moeilijkheden tijdens de opleiding met de opleider te bespreken.

Sinds de modernisering van de vervolgopleidingen voor artsen (2010-2016) ligt de nadruk op competentiegericht opleiden. Er zijn zeven specifieke competenties (medisch handelen, kennis en wetenschap, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen en professionaliteit, zie onderstaande CanMeds roos), de bekende CanMeds, die ook gelden voor het competentieprofiel specialist ouderengeneeskunde 2019.⁴ Opleiders zijn na de invoering hiervan vroegtijdiger en voortvarender gaan ingrijpen bij incompetente aiossen.⁵ De opleider beoordeelt de geschiktheid van de aios vaker met een selectieve beoordeling.⁶ Bij twijfel volgt meestal extra begeleiding (EBT) waarbij het individueel opleidingsplan met doelen, voorwaarden en de wijze van beoordeling wordt aangevuld. Dit duurt minimaal drie maanden met als afsluiting een selectieve beoordeling. Als de beoordeling na een EBT onvoldoende blijft, kan het hoofd van de opleiding de opleiding van de aios beëindigen.⁷

Als de afgewezen aios zichzelf wel geschikt vindt, dan vraagt deze het opleidingsinstituut om bemiddeling. Als bemiddeling niet bevredigt, dan kan de aios kan naar de geschillencommissie. Deze commissie doet een bindende uitspraak over het geschil. Het door de aios ongewilde einde van de opleiding is een ingrijpende gebeurtenis. Vasthoudende aiossen die de feedback van de opleider over disfunctioneren betwisten, de begeleiding onvoldoende vonden, of de kansen in een andere opleidingsinstelling willen beproeven, zullen de commissie verzoeken om een uitspraak. Analyse van de uitspraken maakt zichtbaar, welk competentietekort een aios, volgens de opleider, ongeschikt maakt voor de ouderengeneeskunde.

Methoden

Er werd in februari 2021 systematisch gezocht naar uitspraken van de geschillencommissie tussen 2011 en 2020 over het besluit van het hoofd van de opleiding ouderengeneeskunde om de opleiding te beëindigen. De uitspraken werden geselecteerd op het specialisme van de aios (ouderengeneeskunde), het geschilpunt (beëindiging van de opleiding), de procespartijen (opleider versus aios) en wie er van de commissie gelijk kreeg. Er werd gekeken naar het geslacht van de aios, het opleidingsjaar, de onvoldoende competenties, het soort begeleiding en de motieven van de commissie voor een herkansing.

Resultaten

De commissie deed van 2011 tot en met 2020 in totaal 12 uitspraken op verzoek van een aios ouderengeneeskunde. Het geschilpunt was in alle uitspraken beëindiging van de opleiding. Eén verzoek was niet ontvankelijk, omdat de arts nog niet in opleiding was. In 9 van de 11 commissiebeoordelingen, werd het besluit van het hoofd bekrachtigd. Dit is ongeveer vergelijkbaar met huisartsgeneeskunde. Zie hiervoor tabel 1. In 9 van de 11 uitspraken was de aios van het mannelijk geslacht. In 6 van de 11 uitspraken was de aios ziek of ziek geweest.

^{Tabel 1. Procedure bereidheid en bekrachtiging opleidersbesluit}

Competenties

De onvoldoende beoordeelde competenties van de aiossen staan in tabel 2. Professionaliteit werd het meest genoemd, gevolgd door communicatie, samenwerking, organisatie en medisch handelen. Onvoldoende kennis en wetenschap of maatschappelijk handelen waren nooit de primaire reden om de opleiding te beëindigen. Redenen voor onvoldoende professionaliteit waren: tekort aan zelfreflectie, onvoldoende grenzen stellen in contact met patiënten, met regelmaat zonder afmelding afwezig zijn, vermoedens van incorrecte declaraties of aanwezigheidsregistratie.

De communicatie kon onvoldoende zijn door breedsprakigheid, of een gebrek aan taalvaardigheid, invoelbaarheid of zicht op non-verbale communicatie. Samenwerking kon onvoldoende zijn bij een tekort aan zorgoverdracht, teamaansturing of regiehouderschap. Organisatie kon onvoldoende zijn bij een gebrek aan timemanagement. In een aantal uitspraken was het medisch handelen op het niveau van een coassistent en daarom onvoldoende.

^{Tabel 2.  Onvoldoende competenties bij aios volgens opleider ongeschikt voor ouderengeneeskunde} 

Begeleiding

In vrijwel alle uitspraken, waarin het opleidersbesluit werd bekrachtigd, is een EBT toegepast. Als begeleiding werden extra gesprekken met de aios gevoerd en soms ook oefening met communicatie door rollenspellen of video-opnames, coaching, herhaling van een stage of tijdelijke opleidingspauzes.

Tweede kans

De twee aiossen, die van de commissie een tweede kans kregen, zaten beiden in het derde opleidingsjaar. De aiossen die geen kans meer kregen, waren korter in opleiding (gemiddeld 1,7 jaar, range 0,5 tot 3 jaar). De tweede kans bestond uit een EBT in een andere instelling.

Beschouwing

De geschillencommissie heeft het laatste woord, als de aios strijdt tegen het vroegtijdig beëndigen van de opleiding. De commissie bekrachtigde het besluit van het hoofd van de opleiding ouderengeneeskunde in ruim tachtig procent. Dit is vergelijkbaar met huisartsgeneeskunde en wijst erop dat opleiders de dossiervoering bij disfunctionerende aiossen goed op orde hebben. Meer dan tachtig procent van de procederende aiossen was man, terwijl meer dan tachtig procent van de instromende aiossen vrouw was.⁸ Deze verhouding verschilt ten opzichte van huisartsgeneeskunde, waar procentueel evenveel mannen als vrouwen procedeerden tegen het besluit om de opleiding te beeindigen. De bereidheid om te procederen was bij ouderengeneeskunde hoger dan bij huisartsgeneeskunde.

Ziekte

In de helft van de uitspraken was de aios ziek of ziek geweest. Eén aios werd na het eerste opleidingsjaar een jaar arbeidsongeschikt en pas daarna ontstonden twijfels over haar functioneren. Zij was de enige aios die was ziek geweest, die van de commissie een tweede kans kreeg. Een andere aios meende dat nog niet gediagnosticeerde dyslexie een reden voor disfunctioneren was. De commissie volgde hem daarin niet. Een derde aios was vaak ziek en communiceerde onduidelijk over wanneer hij afwezig was. Zijn professionaliteit schoot in meer opzichten tekort. In drie uitspraken meldde de aios zich ziek ná confrontatie met twijfel over zijn/haar functioneren. Ziektemelding is in die gevallen waarschijnlijk een gevolg van de aandacht voor het disfunctioneren en minder waarschijnlijk de oorzaak ervan.

Communicatie & samenwerking zijn kerncompetenties in ouderengeneeskunde

Competenties

De aiossen die volgens de opleider ongeschikt waren, scoorden in alle gevallen onvoldoende op professionaliteit. Daarnaast waren de competenties communicatie, organisatie en samenwerking in meer dan de helft van de aiossen onvoldoende. Communicatie- en samenwerkingsproblemen zijn volgens verzorgenden de meest voorkomende vormen van disfunctioneren binnen de ouderengeneeskunde.⁹ Het vak stelt relatief hoge eisen aan de communicatie met patiënten en mantelzorgers en aan het vermogen tot samenwerken.^10-12 Opleiders vertrouwen aiossen eerder als zij goed luisteren en praten met patiënten, hun verantwoordelijkheden kennen en persoonlijke grenzen respecteren.¹³ Dit zijn enkele kenmerken van professionaliteit – een begrip wat lastig in een beoordeling is te vangen. Eenmalig oordelen over de professionaliteit van een aios is onbetrouwbaar, maar vele subjectieve oordelen van verschillende beoordelaars over observaties over de tijd vergroten de betrouwbaarheid.¹⁴ Dat een tekort aan kennis en wetenschap nooit genoemd werd als hoofdreden voor ongeschiktheid van de aios, komt wellicht omdat de evidentie van het vak ouderengeneeskunde zich nog verder mag ontwikkelen.¹⁵ Wetenschappelijk onderzoek biedt in de praktijk nog weinig handvatten voor de behandeling van patiënten op hoge leeftijd met co morbiditeit. Pragmatisch behandelen met respect voor de wensen van patiënt en familieleden staat daarom op de voorgrond.

Begeleiding

Naast de in de resultaten genoemde begeleiding zoals extra gesprekken, oefening met communicatie door rollenspellen of video-opnames, coaching, herhaling van een stage of tijdelijke opleidingspauzes, zijn ook andere vormen van begeleiding mogelijk zoals peer/mentor support, het verminderen van de caseload, het oormerken van tijd, de start van vaardigheidstraining aangepast op de individuele behoefte en wisseling van supervisor, stage of opleidingsinstelling.¹⁶ Dit laatste blijkt binnen de ouderengeneeskunde vaak lastig, omdat voor overplaatsing naar een andere stage/opleidingsinstelling een voldoende stage/geschiktheidsbeoordeling nodig is.¹⁷ Juist bij aiossen waarover twijfel bestaat, moeten externe factoren voor disfunctioneren worden uitgesloten zoals een negatieve interactie met de opleider of supervisor of omstandigheden van de stageplek. Aiossen ervaren een groot verschil tussen opleidingsplaatsen, zowel qua werkdruk als ondersteuning van de opleider en menen dat de stageplek van doorslaggevend belang is voor het wel of niet slagen van hun opleiding.¹⁸

Conclusie

In meer dan tachtig procent van de geschillen over beëindiging van de opleiding blijft het opleidersoordeel in stand. De voornaamste reden voor het onvrijwillige einde van de opleiding is onvoldoende professionaliteit, gevolgd door gebrekkige communicatie en samenwerking. Kennis over deze essentiële competenties voor het vak ouderengeneeskunde helpt aspirant aiossen bij het maken van een opleidingskeuze.

Auteurs

• Mr. drs. J.A. (Judith) Godschalx, jurist, ouderenpsychiater, opleider psychiatrie en stageopleider huisartsgeneeskunde in het Spaarne Gasthuis Haarlem