Antibioticaresistentie en ouderenzorg

Prof. dr. Jan Kluytmans

Inleiding

De snel toenemende leeftijdsverwachting in onze samenleving gaat gepaard met een toenemende behoefte aan zorg en behandelingen. Dit brengt risico’s met zich mee die bij het klimmen der jaren steeds groter worden. Een van de belangrijkste risico’s is het oplopen van zorggerelateerde infecties (ZGI). ZGI treden relatief vaak op na invasieve behandelingen, zoals operaties, bij het gebruik van invasieve hulpmiddelen en bij behandelingen waarbij immuunsuppressie wordt toegepast. Om ZGI te voorkomen zijn richtlijnen opgesteld die een belangrijk deel van de infecties kunnen voorkomen. In Nederland worden deze richtlijnen sinds ruim 30 jaar opgesteld door de Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Aanvankelijk waren de richtlijnen uitsluitend gericht op ziekenhuizen, maar al snel bleek dat er ook behoefte was aan richtlijnen in andere settings, zoals de verpleeg- en verzorgingshuizen. De basis van infectiepreventie is de algemene hygiëne van de medewerkers, de schoonmaak en de preventie van bloed-overdraagbare aandoeningen, zoals hepatitis B en HIV. Deze algemene richtlijnen zijn vrijwel gelijkluidend voor alle situaties waarin zorg verleend wordt.

Richtlijnen voor antibioticaresistentie 

Al bij de oprichting van de WIP was duidelijk dat er ook meer specifieke richtlijnen nodig waren, met name voor de bestrijding van resistente bacteriën. In de jaren 80 van de vorige eeuw betrof dat vrijwel uitsluitend meticilline-resistente Staphylococcus aureus ofwel MRSA. Deze werd incidenteel gevonden bij patiënten die gerepatrieerd werden uit buitenlandse ziekenhuizen en zonder aanvullende maatregelen trad vaak verspreiding op. De deskundigen binnen de WIP ontwikkelden een richtlijn die internationaal bekend zou worden als het ‘Search en Destroy’ beleid. Het hield in dat patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen bij opname in isolatie werden verpleegd tot uit kweken was gebleken dat de patiënt MRSA-vrij was. Als de patiënt wel besmet was met MRSA werd de isolatie voortgezet en met behulp van een dragerschapsbehandeling getracht de besmetting te eradiceren. Dit beleid wordt tot op heden gehanteerd met als kanttekening dat de risicogroepen aanzienlijk zijn uitgebreid. Verspreiding in zorginstellingen is in Nederland nog steeds onder controle en naar schatting treden er jaarlijks in het hele land nog geen 40 bloedbaaninfecties met MRSA op.¹ Dit staat in schril contrast met het buitenland waar de bestrijding van MRSA vrijwel overal gefaald heeft. Een recente studie heeft Nederland vergeleken met een aangrenzende deelstaat in Duitsland, Noordrijn-Westfalen, die ongeveer evenveel inwoners heeft als Nederland. Hier werden in het peiljaar ruim 1.100 bacteremiën met MRSA gevonden. Uitgaande van meerkosten van één bacteriemie van €35.000,- en een attributieve sterfte van 15% bespaart het Nederlandse beleid jaarlijks ruim €35 miljoen en 150 levens. Daarbij moet worden opgemerkt dat deze analyse uitsluitend bacteremiën betreft, hetgeen de top van de ijsberg is. De andere infecties, zoals geïnfecteerde wonden, zijn moeilijker te meten en derhalve niet betrouwbaar te vergelijken maar het is zeer aannemelijk dat de daadwerkelijke verschillen nog aanzienlijk groter zijn. De conclusie is dan ook dat het Nederlandse beleid veel leed en kosten bespaart met relatief beperkte investeringen.

Kritische succesfactoren voor het Nederlandse beleid

Het succes van het Nederlandse beleid is te danken aan een aantal factoren. Ten eerste is vanaf het begin landelijk een coherent en strikt beleid gevoerd met goed opgeleide professionals die dit op de werkvloer begeleiden, te weten de Deskundigen Infectiepreventie (DIP) en artsen-microbioloog. Voor de naleving is ook de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van groot belang. Incidenteel is een epidemie lastig te bestrijden en ontstaat lokaal discussie over nut en noodzaak van de bestrijding. De IGZ intervenieert dan adequaat en bemiddeld desgewenst om externe expertise in te zetten, hetgeen in veel gevallen het tot dan toe uitgevoerde beleid onderschrijft. Ook heeft de IGZ een belangrijke rol gespeeld bij de opzet van een financiële compensatieregeling voor MRSA bestrijding in verpleeghuizen, het zogenaamde ‘meldpunt MRSA'. De kosten voor een individuele instelling kunnen soms onevenredig hoog uitvallen en deze worden op basis van deze regeling grotendeels vergoed mits het beleid conform de richtlijnen is uitgevoerd en de kosten onderbouwd zijn. Het meldpunt heeft een belangrijke rol gespeeld bij de beheersing van MRSA in de verpleeghuizen.

Het Nederlandse MRSA-beleid is een succes en de situatie in Nederland wordt door het buitenland met afgunst bekeken. Als de situatie op grote schaal ontspoord is, is het vrijwel onmogelijk om de controle weer terug te krijgen. Er zijn dan al te veel mensen besmet zodat een ‘search en destroy’ beleid vrijwel ondoenlijk is. Men zet daar nu vaak in op intensieve naleving van de algemene hygiëne waardoor de verspreiding wel wordt ingeperkt maar bij lange na niet op het Nederlandse niveau terug te brengen is. Een belangrijke les is dus dat je bij het opduiken van resistente micro-organismen direct moet handelen om een beheersbare situatie te houden. 

Actuele bedreigingen

Deze ervaringen zijn op dit moment belangrijk omdat we sinds het begin van deze eeuw te maken hebben met snel toenemende resistentie bij diverse micro-organismen. De belangrijkste bedreiging vormen de zogenaamde Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE). De belangrijkste soorten die hieronder vallen zijn Klebsiella pneumoniae en Escherichia coli. CPE zijn ongevoelig voor vrijwel alle nu beschikbare antibiotica en worden gezien als een van de belangrijkste bedreigingen voor de volksgezondheid. Een recent rapport van de Britse overheid voorspelt dat in 2050 meer mensen overlijden ten gevolge van antibioticaresistentie dan aan kanker.

In Nederland worden CPE tot op heden sporadisch gezien en vrijwel uitsluitend bij patiënten die uit buitenlandse ziekenhuizen worden overgeplaatst. Recentelijk hadden wij in Breda te maken met een dergelijke overplaatsing uit Griekenland waar CPE zeer uitgebreid voorkomen in de ziekenhuizen. De stam was ongevoelig voor alle antibiotica die wij ter beschikking hebben en ondanks de contact-isolatiemaatregelen werd in het ziekenhuis een tweede patiënt besmet. Daarna werd conform de landelijke richtlijn de isolatievorm opgehoogd naar zogenaamde ‘strikte isolatie’ waarna geen verspreiding meer werd waargenomen. Bij overplaatsing van de patiënt naar een verpleeghuis werd aldaar echter verspreiding vastgesteld naar vier andere bewoners. Met zeer intensieve beheersmaatregelen, waaronder het openen van een aparte locatie voor de besmette bewoners, is de epidemie onder controle gebracht. Twee van de zes besmette mensen zijn aan de gevolgen van een infectie met de resistente bacterie overleden. Dit voorbeeld laat zien dat de bestrijding van CPE ook in Nederland een uitdaging is. De bestrijding is grotendeels vergelijkbaar met de bestrijding van MRSA met als belangrijk verschil dat behandeling van dragerschap niet goed mogelijk is. Eenmaal besmette patiënten kunnen zeer lang drager blijven. Zo werd bij een van de besmette personen uit bovenstaande epidemie de bacterie 18 maanden na de besmetting nog aangetroffen.

De situatie in het buitenland

In het buitenland is de situatie betreffende CPE op veel plaatsen al dramatisch te noemen. Een recent artikel beschrijft de situatie in een groep ‘long-term acute care hospitals’ in de omgeving van Chicago.² Daar bleek bij prevalentiemetingen gemiddeld 45% van de bewoners besmet met een CPE. Een onwaarschijnlijk hoog percentage. Ook traden veelvuldig ernstige infecties op. Daarop werd een interventie uitgevoerd die bestond uit het afnemen van kweken bij opname waarbij in afwachting van de uitslag de patiënt in isolatie bleef. CPE-positieve patiënten werden in isolatie verpleegd op een één-persoonskamer of in cohortverpleging. Alle andere patiënten moesten zoveel mogelijk op de kamer blijven en medewerkers trokken bij binnenkomst altijd een schort en handschoenen aan. Er was intensieve controle op het naleven van de handhygiëne regels en wekelijks werden alle bewoners gekweekt om dragerschap vast te stellen. Met deze bijzonder intensieve, inperkende en kostbare maatregelen liep de prevalentie van dragerschap terug naar 34%. Significant lager dan voorheen maar nog steeds uitzonderlijk hoog. Ook het optreden van bacteremiën met CPE liep terug van 0,9 naar 0,4 per 1000 patiëntdagen. Dat betekent voor een instelling met 250 patiënten nog altijd één bacteriaemie per tien dagen. Het bovenstaande maakt wederom duidelijk dat bestrijding van deze problematiek in een vroeg stadium moet plaatsvinden. In Nederland zitten we nu in een fase waarin bestrijding nog goed mogelijk is en waar we met relatief beperkte maatregelen nog veilige zorg kunnen garanderen.

Hoe hogen we de dijken op?

Om bestand te zijn tegen de snel toenemende druk van resistentie is het wel zaak om een aantal additionele maatregelen te nemen.  Zorginstellingen moeten kwalitatief en kwantitatief inzicht hebben in de staat van infectiepreventie in hun instelling. Wij hebben een methode ontwikkeld om dit te meten op een objectieve en reproduceerbare manier.³ Het betreft een combinatie van procesmaten (bijvoorbeeld naleving basale hygiëne, mate van vervuiling van de omgeving, aanwezigheid van protocollen, gebruik van antibiotica) en uitkomstmaten (bijvoorbeeld aanwezigheid van ZGI, dragerschap van resistente micro-organismen). De resultaten worden weergegeven in een spiderplot (zie onderstaand figuur) die de basis vormt om gericht te gaan verbeteren. Via een herhaalde meting kan het effect van de verbeteringen worden gemeten en vervolgens kan het beleid weer worden bijgesteld. Zo wordt een continu verbeterproces bewerkstelligd en heeft de organisatie zicht op het ‘onzichtbare’ probleem van de micro-organismen.

Verpleeghuizen vormen een belangrijk onderdeel van ons zorglandschap en spelen een essentiële rol bij de beheersing van resistente micro-organismen. Daarbij spelen specifieke problemen, zoals het langdurige verblijf, de residentiële omgeving, het beperkt doen van diagnostiek en de beperkte financiële middelen. Hiervoor moeten oplossingen worden geboden. Actuele vragen zijn:

1. hoe kunnen we verspreiding voorkomen zonder de bewoner te isoleren?
2. is het nog verantwoord om urineweginfectie antibiotisch te behandelen zonder voorafgaande microbiologische diagnostiek?
3. moet met regelmaat actief naar resistente bacteriën worden gezocht? 
4. moet het meldpunt worden uitgebreid met een compensatieregeling voor de bestrijding van alle resistente micro-organismen?

Het laatste punt is het meest urgent. De bestrijding van de hierboven genoemde CPE uit Griekenland heeft van het betreffende verpleeghuis een substantiële investering gevraagd. Tot op heden is een verzoek om compensatie afgewezen. Gezien de analogie met de MRSA-problematiek is dit niet consistent. Deze afwijzing zal de bestrijding bij een nieuwe situatie niet bevorderen en ook zal het op- en overname beleid van patiënten met een dergelijke bacterie mogelijk worden belemmerd. Bestrijding van infecties stijgt uit boven het individuele belang en daarbij is het solidariteitsbeginsel van toepassing. Dat geldt voor de patiënt maar ook voor de instelling. De financiering moet daarop worden aangepast.

Conclusies

Concluderend, zien we een snel toenemende probleem van resistentie in de landen om ons heen. In Nederland gaat het nu nog bijzonder goed maar het zal extra inspanningen vragen om het zo te houden. Zorginstellingen hebben de verantwoordelijkheid om veilige zorg te leveren en moeten derhalve zicht hebben op de problematiek binnen hun instelling. Als ondanks deze voorzorgsmaatregelen een uitbraak optreedt moet deze zo snel mogelijk bestreden worden en de instelling zou daarvoor financieel gecompenseerd moeten worden. Uiteindelijk zal dit de patiëntveiligheid bevorderen en zonder twijfel kosteneffectief zijn.