Trends in professioneel functioneren

Drs. C.M. de Ruiter

Tweehonderdvijftig specialisten ouderengeneeskunde hebben al deelgenomen aan kwaliteitsvisitatie. De landelijke visitatiecommissie, de visitatoren en de secretarissen van het visitatieteam schetsen in dit artikel de trends die zij zien. Ook wordt het proces van visitatie toegelicht. De meest opvallende constateringen over de specialisten ouderengeneeskunde zijn:
- hun geriatrische expertise en meerwaarde wordt (h)erkend;
- hun medisch handelen vraagt om meer onderlinge afstemming;
- zij zijn goed gericht op de zorgbehoefte van hun patiënt;
- meer duidelijkheid nodig over hun regiefunctie in de multidisciplinaire zorg.

Inleiding

De meeste specialisten ouderengeneeskunde die aan kwaliteitsvisitatie hebben deelgenomen stellen dat het heel waardevol is om op deze manier samen met vakgenoten systematisch te reflecteren op het eigen en gezamenlijke professionele handelen. Het levert hen waardering op voor sterke punten en maakt duidelijk wat verbeterd moet worden om optimale ouderengeneeskundige zorg te bieden. Visitatie is een registratie-eis: elke specialist ouderengeneeskunde die na 1 januari 2019 geherregistreerd wordt, moet tenminste één jaar voorafgaand aan deze datum actief aan kwaliteitsvisitatie hebben deelgenomen. Dat gebeurt op basis van de competenties uit het Verenso Beroepsprofiel. De medisch specialisten kennen al 25 jaar kwaliteitsvisitaties. Onze beroepsgroep is er nu vier jaar mee bezig, een periode waarin er 32 vakgroepen en ruim 250 specialisten ouderengeneeskunde zijn gevisiteerd. In dit artikel geven we per competentie een globaal beeld van sterke punten en ontwikkelpunten voor het professioneel functioneren van de specialist ouderengeneeskunde.

Onze kracht

1.    Medisch handelen

Interne en externe samenwerkingspartners hebben overwegend veel waardering voor de geriatrische expertise van de specialist ouderengeneeskunde die met complexe problematiek van kwetsbare patiënten te maken heeft. Medisch specialisten benoemen veelal de adequate verwijzing door specialisten ouderengeneeskunde. Bevraagde huisartsen benoemen de meerwaarde van de inzet van de specialist ouderengeneeskunde voor thuiswonende kwetsbare ouderen met complexe (psychogeriatrische) problematiek.

2.    Communicatie

Vrijwel alle gesprekspartners stellen dat specialisten ouderengeneeskunde sterk patiëntgericht zijn in hun directe contact met patiënten en naasten. Hun medische zorg is veelal effectief gericht op het verhogen van de kwaliteit van leven van hun kwetsbare patiënten. Dat betekent dat de meeste specialisten ouderengeneeskunde bij behandelbeslissingen goed rekening houden met de specifieke (complexe) gezondheidssituatie en de voorkeuren van individuele patiënten. Hun presentaties voor cliëntenraden of tijdens familieavonden over thema’s als de mogelijke behandelbeslissingen bij het levenseinde worden zeer gewaardeerd.

3.    Samenwerking

Interne en externe disciplines vinden de meeste specialisten ouderengeneeskunde prettige samenwerkingspartners die altijd bereid zijn tot overleg en goed bereikbaar zijn voor overleg.

4.    Kennis en wetenschap

Specialisten ouderengeneeskunde zijn overwegend goed geschoold op basis van hun eigen ambitie. Sommigen delen deze kennis actief met collega’s en andere interne disciplines via klinische lessen. Veel vakgroepen hebben graag (h)aios in huis omdat zij voor henzelf waarde zien in het opleiden.

5.    Maatschappelijk handelen

Het optreden specialisten ouderengeneeskunde bij incidenten wordt meestal als adequaat gezien.

6.    Organisatie

Vrijwel alle specialisten ouderengeneeskunde zijn bereid om mee te denken over het (kwaliteits)beleid van de organisatie.

7.    Professionaliteit

De specialisten ouderengeneeskunde worden gezien als zeer betrokken bij hun patiënten en gedreven om goede zorg te leveren.

Ontwikkelpunten voor de specialisten ouderengeneeskunde

1.    Medisch handelen

Weinig vakgroepen kennen een inhoudelijk overleg om hun medisch handelen systematisch af te stemmen en evidence based werken te bevorderen. Zij geven elkaar zo nodig wel 1-op-1 feedback als zij voor elkaar hebben waargenomen. De meeste specialisten ouderengeneeskunde zijn niet gewend om gezamenlijk elkaars medisch handelen te evalueren. Als dat wel gebeurt, worden daar nauwelijks uitkomsten van hun medisch handelen bij betrokken. Er zijn weinig vakgroepen die een kwaliteitscyclus kennen om recente richtlijnen voor kwetsbare patiënten te implementeren.

2.    Communicatie

Hoewel patiënten en naasten overwegend tevreden zijn over het directe contact met een specialist ouderengeneeskunde, is voor hen soms onduidelijk wat de rol van de specialist ouderengeneeskunde is. Dit geldt vaker als de patiënt of zijn ook naaste te maken krijgt met verpleegkundig specialisten, aios of basisartsen (‘de hulpdokter’). Voor de patiënt en zijn naaste is het regelmatig onduidelijk wanneer en waarover zij structureel contact met de specialisten ouderengeneeskunde hebben en hoe zij daarbuiten de (eigen) arts kunnen bereiken. Veel patiënten hebben behoefte aan een vaste arts en aan goede communicatie over een artsenwisseling als die echt nodig is. Dat lijkt nog niet overal te gebeuren. Regelmatig verschillen de specialisten ouderengeneeskunde binnen dezelfde organisatie in de mate waarin zij proactief en tijdig met patiënt en naasten communiceren over sterke veranderingen in gezondheidssituatie en behandelbeleid. Vertegenwoordigers en naasten worden niet overal structureel uitgenodigd voor een zorgleefplanbespreking. Bij slechts enkele individuele specialisten ouderengeneeskunde wordt aangegeven dat zij hun specifieke aspecten van hun communicatievaardigheden verder zouden moeten ontwikkelen (bijvoorbeeld meer empatische communicatie bij gesprekken over het levenseinde).

3.    Samenwerking

Regelmatig komt tijdens visitatie naar voren dat het management, interne disciplines en de vakgroep verschillende opvattingen hebben over de invulling van de regierol van een specialist ouderengeneeskunde binnen multidisciplinaire samenwerking. De mate waarin specialisten ouderengeneeskunde actief zijn in de eerste en tweede lijn verschilt sterk. Dit komt niet alleen door belemmeringen in de financiering. Ook verschillen in ambities om buiten het verpleeghuis te werken of vaardigheden om aan te sluiten bij de ‘taal’ en praktijkvoering van huisartsen of medisch specialisten spelen een rol.

4.    Kennis en wetenschap

Specialisten ouderengeneeskunde scholen zich vooral naar eigen interesse. Weinig vakgroepen hebben een kennisbeleid dat gebaseerd is op de competenties die nodig zijn voor goede medische zorg aan hun specifieke patiëntenpopulatie en die aansluiten op de ambities van de organisatie. Binnen de meeste organisaties geven interne behandeldisciplines aan meer behoefte te hebben aan kennisoverdracht vanuit specialisten ouderengeneeskunde. Slechts een klein deel van de specialisten ouderengeneeskunde doet onderzoek of participeert hierin.

5.    Maatschappelijk handelen

Weinig vakgroepen hebben een gezamenlijke visie op het eigen aanbod van specifieke medische zorg en de wijze waarop zij dat organiseren. Tegelijkertijd geven zij aan dat hun aanbod en praktijkvoering sterk bepaald wordt door ontwikkelingen binnen en buiten de organisatie. Opvallend is dat (de behandelfunctie van) de specialist ouderengeneeskunde nauwelijks terug te vinden is op de websites van gevisiteerde organisaties. Ook profileren specialisten ouderengeneeskunde hun (specifieke) expertise vrijwel niet binnen en buiten de organisatie.

6.     Organisatie

Regelmatig zien de visitatieteams dat specialisten ouderengeneeskunde binnen dezelfde vakgroep hun takenpakket verschillend vormgeven en begrenzen. Dat speelt ook bij taakdelegatie. De mate van het benutten van praktijkondersteuning of de wijze van praktijkvoering verschilt ook tussen de specialisten ouderengeneeskunde. Dit geeft regelmatig verwarring bij patiënten, verzorging en verpleging en andere behandeldisciplines. Sommige vakgroepen kunnen een efficiëntere overlegstructuur realiseren waardoor zij meer toekomen aan afstemming van specifiek inhoudelijk medisch handelen. Regelmatig horen de visitatieteams vanuit het management van zorginstelling dat zij meer proactief beleidsinbreng van specialisten ouderengeneeskunde verwachten terwijl deze aangeven dat zij soms te weinig gehoor vinden voor hun beleidsvoorstellen. Zeker bij wisselingen in het management lijkt het noodzakelijk dat de specialisten ouderengeneeskunde opnieuw hun expertise tonen aan hun management en aangeven bij welke onderwerpen en beleidsbeslissingen zij onmisbare inbreng hebben. De ervaren werkbelasting verschilt soms per specialist ouderengeneeskunde of vakgroep en hangt niet altijd direct samen met de caseload (aantal patiënten). Ook goede randvoorwaarden bepalen of specialisten ouderengeneeskunde op een efficiënte wijze goede medische zorg kunnen bieden.

7.    Professionaliteit

Managers, andere behandeldisciplines en specialisten ouderengeneeskunde hebben soms tegenstrijdige opvattingen over taken en de professionele verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde, ook als deze vastgelegd zijn in regelgeving of professionele standaard. Veel gevisiteerde vakgroepen hebben geen professioneel statuut of dienstverleningsovereenkomst waarin de taken en verantwoordelijkheden in afstemming met het management zijn vastgelegd. Soms zijn er individuele specialisten ouderengeneeskunde die volgens hun samenwerkingspartners overmatige of juist te weinig verantwoordelijkheid tonen of onvoldoende persoonlijke effectiviteit kennen. 

Noodzakelijke randvoorwaarden

Bepaalde werkomstandigheden kunnen het professionele handelen van de specialist ouderengeneeskunde en diens medische zorg aan kwetsbare ouderen goed faciliteren óf juist frustreren. Hieronder treft u een korte weergave van deze werkomstandigheden:

• Taakdelegatie naar gespecialiseerde verpleegkundigen komt steeds vaker voor maar wordt nog niet altijd door alle specialisten ouderengeneeskunde binnen een vakgroep op dezelfde wijze benut.
• Inzet van (h)aios en ervaren basisartsen kan goede basale medische ouderenzorg opleveren naast de complexe medische zorg die enkel door de specialisten ouderengeneeskunde geleverd kan worden. Een goede (complementaire) samenwerking vraagt vaak om meer helderheid over taakafbakening en intensieve supervisie dan in de huidige praktijk meestal plaatsvindt.
• De kwaliteit van (zelfsturing van) verpleging en verzorging bepaalt of specialisten ouderengeneeskunde op tijd relevante informatie krijgen over de gezondheidstoestand en het functioneren van patiënten. De praktijk is dat binnen alle gevisiteerde organisaties er afdelingen of locaties zijn waar de specialisten ouderengeneeskunde nog onvoldoende kunnen vertrouwen op de expertise van de V&V mede door personeelsverloop of ziekteverzuim. Verder zoeken veel organisaties  nog naar goede en efficiënte logistieke processen waarbij medische zorg en V&V-zorg goed zijn afgestemd op de behoeften van hun kwetsbare cliënten. Dit speelt sterk bij de overgang naar het werken met zelfsturende teams of bij de toename van reisafstand tussen kleinschalige locaties.
• Praktijkvoering van de specialist ouderengeneeskunde kan efficiënter worden als zij voldoende en kwalitatief goede ondersteuning van een medisch secretariaat of doktersassistenten krijgen en benutten.
• Een goed EPD-systeem is onontbeerlijk voor goede medische praktijkvoering. In de afgelopen vier jaar implementeerde de gevisiteerde organisaties verschillende ICT-systemen om mogelijk te maken dat de artsen elektronisch medicatie voorschrijven (EVS) en medische verslaglegging doen in elektronische patiëntendossiers (EPD). Ook werden ICT-systemen ingevoerd voor de verslaglegging van verzorging en verpleging in zorgleefplannen (ZLP). In veel gevisiteerde organisaties werden problemen ervaren met de inrichting van aangeschafte ICT-systemen. Bijvoorbeeld omdat het EVS-systeem regelmatig niet gekoppeld is met het ICT-systeem van de apotheker. In veel organisaties communiceert het EPD-systeem onvoldoende automatisch met het ZLP-systeem waardoor de specialisten ouderengeneeskunde veel extra handmatige handelingen moeten verrichten om met de V&V en andere behandeldisciplines te communiceren over relevante patiëntgegevens. In sommige gevisiteerde organisaties hanteerden bepaalde disciplines daarom ook een (papieren) schaduwdossier. Ook kent het merendeel van gevisiteerde organisaties geen koppeling met ICT-systemen van verwijzers zodat hun medische correspondentie en uitslagen soms door de specialisten ouderengeneeskunde zelf in het EPD genoteerd moeten worden.
• In veel gevisiteerde organisaties was sprake van verloop onder de managers waardoor besluitvorming over doorontwikkeling van de (medische) zorg kan stagneren.
  
  

Conclusie

Laten we duidelijk zijn. Het geschetste beeld is gebaseerd op deelname van éénvijfde van de beroepsgroep. In de praktijk zijn er betere en zwakkere voorbeelden. De huidige gevisiteerde specialisten ouderengeneeskunde bleken gemotiveerd om hun professionele handelen verder te ontwikkelen. Zij noemen kwaliteitsvisitatie een waardevolle manier om gezamenlijk en individueel hun professionele handelen onder de loep te nemen. Zij krijgen daardoor complimenten voor hun sterke kanten en tips voor de punten waaraan zij en/of de organisatie nog moeten werken. Veel vakgroepen worstelen met vergelijkbare problemen. Kwaliteitsvisitatie helpt ze bij het vinden van eigen oplossingen. De kwaliteitsvisitaties maken ook duidelijk dat specialisten ouderengeneeskunde hun professionele handelen, medisch aanbod en praktijkvoering telkens zullen moeten afstemmen op voortdurende veranderingen. Dat betekent dat zij vitaal moeten meebewegen.

Vervolg

In editie no. 4 van het tijdschrift zal worden stilgestaan bij de ervaringen van de vakgroepen die gevisiteerd zijn: wat hebben zij met de uitkomst van visitatie gedaan? Ook wordt ingegaan op toekomstige kwaliteitsvisitatie van groepen individuele specialisten ouderengeneeskunde en wordt het verschil aangegeven met ‘Evaluatie Individueel Functioneren’, een visitatiesysteem zoals de medisch specialisten kennen.