Diagnostiek van hartfalen in het verpleeghuis

Marielle van der Velden-Daamen, Maaike Barents, Evelien van Riet

Hartfalen is een chronische ziekte die veel voorkomt bij ouderen. Het is een belangrijk gezondheidsprobleem, dat gepaard gaat met een vermindering van het dagelijks functioneren, kwaliteit van leven en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.¹ De prevalentie stijgt met het ouder worden.² Het is dus niet verwonderlijk dat hartfalen veel voorkomt bij verpleeghuisbewoners. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de prevalentie van hartfalen in het verpleeghuis hoger ligt (23-33%) dan in de algemene populatie (3-13%).^3,4,5 Gezien de bevinding dat hartfalen veel voorkomt in het verpleeghuis en gepaard gaat met symptomen die het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven verminderen, is het van belang om aandacht te schenken aan de diagnostiek van hartfalen.⁶

Het diagnosticeren van hartfalen in het verpleeghuis blijkt lastig te zijn. Uit onderzoek door Barents en Daamen blijkt dat bij ruim de helft (54-66%) van de patiënten die bij screening de diagnose hartfalen kregen, deze diagnose nog niet eerder bekend was.^3,4Mogelijk dat niet altijd aan hartfalen gedacht wordt door de specialist ouderengeneeskunde. Indien men wel aan hartfalen denkt, neigt de specialist ouderengeneeskunde naar overschatten van de diagnose hartfalen. In de afgelopen 7 jaar is het aantal foutieve diagnoses hartfalen afgenomen. Barents constateerde in 2008 bij 61% een foutieve diagnose en Daamen in 2015 bij 31%.^3,7

Diagnostiek van hartfalen

De hartfalen diagnostiek in het verpleeghuis is verbeterd. Dit is te danken aan het beschikbaar komen van meer kennis uit onderzoek over hartfalen in de eerste lijn en in het verpleeghuis.^8,9,10 Het is zinvol om de diagnostiek van hartfalen te bespreken in het licht van de nieuw verworven inzichten. In dit artikel worden de volgende vragen besproken;

1. Welke diagnostische middelen heeft de specialist ouderengeneeskunde tot zijn beschikking in het verpleeghuis?
2. Bij welke patiënten is echocardiografie geïndiceerd?
   
   

1. Welke diagnostische middelen heeft de specialist ouderengeneeskunde tot zijn beschikking in het verpleeghuis?

Volgens de richtlijn van de European Society of Cardiology¹¹ is de eerste stap in de diagnostiek van hartfalen om de waarschijnlijkheid op hartfalen te evalueren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van:

1. De relevante medische voorgeschiedenis
2. Klachten en symptomen van hartfalen
3. Tekenen van hartfalen
4. Het ECG
5. Bepaling van natriuretische peptiden

1.1 Relevante medische voorgeschiedenis

Het is van belang om na te gaan of er sprake is van een myocardinfarct, hypertensie of atriumfibrilleren in de voorgeschiedenis. Allen zijn sterke voorspellers van de aanwezigheid van hartfalen.¹² Coronair ischemie, hypertensie en atriumfibrilleren zijn samen verantwoordelijk voor 70-80% van de gevallen van hartfalen en komen vaak ook gecombineerd voor.¹³

Verder worden ook arterieel vaatlijden, schildklierlijden, kleplijden en anemie gezien als potentiële oorzakelijke factoren. Diabetes mellitus en COPD zijn de meest voorkomende comorbiditeiten.^14,15

1.2 Klachten en symptomen van hartfalen

Klachten en symptomen van hartfalen zijn weinig specifiek en sensitief voor de ziekte, dit geldt voor de klachten en symptomen afzonderlijk als ook in alle mogelijke combinaties.¹⁶ Daar komt nog bij dat ouderen de klachten en symptomen van hartfalen mogelijk minder duidelijk presenteren. De anamnese kan bijvoorbeeld minder betrouwbaar zijn in aanwezigheid van cognitieve stoornissen, en door verminderd inspanningsvermogen kunnen symptomen als kortademigheid en vermoeidheid niet op de voorgrond staan. Daardoor dragen deze klachten en symptomen vaak nog minder bij aan het onderscheiden van hartfalen ten opzichte van andere aandoeningen in vergelijking met de algemene populatie. Orthopnoe en paroxysmaal nachtelijke dyspnoe zijn bekende symptomen van hartfalen, maar worden ook bij COPD gezien.

1.3 Tekenen van hartfalen

Een gericht lichamelijk onderzoek is bij uitstek een diagnostisch middel welke de specialist ouderengeneeskunde ter beschikking heeft in het verpleeghuis om na te gaan of er tekenen van hartfalen aanwezig zijn. Tabel 1 geeft een overzicht van specifieke onderdelen en mogelijke verklaringen in het kader van hartfalen.

Een verhoogde vena jugularis druk, de aanwezigheid van een 3^e harttoon en verplaatsing van de ictus cordis hebben allen een hoge sensitiviteit, waardoor deze tekenen de waarschijnlijkheid van hartfalen verhogen.¹⁶ Een verhoogde vena jugularis druk is echter alleen zichtbaar als de rechter atrium druk een kritieke waarde overschrijdt en dat gebeurt niet altijd.¹⁷ Een 3^e harttoon wordt zelden gehoord. Basale crepitaties over de longen zijn dikwijls een indicatie voor hartfalen welke snel ontstaat, en zijn daarom vaak afwezig bij patiënten met chronisch hartfalen. Dit komt doordat bij chronisch hartfalen interstitieel vocht verdwijnt door toename van de lymfedrainage. Anderzijds kunnen crepitaties ook bij COPD voorkomen. Perifeer oedeem is afwezig bij minstens de helft van de patiënten met intravasculaire volume overbelasting, ook is de aanwezigheid van oedeem weinig specifiek voor hartfalen.

1.4 ECG

Bij verdenking op hartfalen dient altijd een ECG gemaakt te worden. Hartfalen is onwaarschijnlijk bij een volledig normaal ECG (specificiteit van 89%).¹⁸ Op basis van een ECG alleen kan hartfalen niet vastgesteld worden (te lage sensitiviteit). Afwijkingen van het ECG kunnen wel inzicht geven over mogelijke onderliggende oorzaken zoals een (oud) myocardinfarct, atriumfibrilleren en atrium- of ventrikeloverbelasting.

1.5 Natriuretische peptiden

De groep natriuretische peptiden bestaat o.a. uit het B-type Natriuretische Peptide (BNP) en N-terminaal-proBNP (NT-proBNP). Indien er een verdenking op hartfalen bestaat op grond van bovenstaande onderzoeken (1.1-1.4),  is het aangewezen om BNP of NT-proBNP te bepalen. Om de uitslag ervan te beoordelen zijn een aantal zaken van belang:

1.5.1 Afkapwaarden

Er zijn verschillende referentiewaarden voor beide natriuretische peptiden in omloop om hartfalen uit te sluiten (zie tabel 2). Dit komt voort uit de verschillen tussen de onderzochte populaties: relatief jonge onderzoekspopulaties (leeftijd <75 jaar) met weinig comorbiditeiten hebben veel minder factoren die natriuretische peptiden verhogen dan oudere populaties (leeftijd >75 jaar) met veel comorbiditeiten (kwetsbare  ouderen). Die factoren bestaan onder andere uit atriumfibrilleren, hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, linker ventrikel hypertrofie, hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen.¹⁸ Door aanwezigheid van een of meerdere van deze factoren ligt het natriuretisch peptide gehalte bij personen boven de 75 jaar vaak hoger, los van de eventuele aanwezigheid van hartfalen. Daarom wordt er beargumenteerd dat de specialist ouderengeneeskunde het best gebruik kan maken van de leeftijdsspecifieke afkapwaarden (speciaal voor ouderen boven de 75 jaar). Hierover is echter (nog) geen consensus bereikt tussen de auteurs van de bestaande richtlijnen. Op dit moment raden de ESC¹⁰ en NHG¹⁹ richtlijnen één afkappunt aan: NT-proBNP<125 pg/mL of BNP<35 pg/mL. Deze afkapwaarden worden ook door de laboratoria gehanteerd. Voor ouderen >75 jaar kan het afkappunt NT-proBNP < 400 pg/ml of  BNP<100 pg/ml overwogen worden om hartfalen uit te sluiten. Door deze hogere afkapwaarden zullen minder ouderen onterecht van hartfalen worden verdacht.

Alhoewel nierfunctiestoornissen een verhoging van BNP/NT-proBNP deels kunnen verklaren is er nog geen consensus over een alternatief afkappunt. Tenslotte liggen de BNP en NT-proBNP waarden meestal lager bij obesitas. Bij obesitas (BMI>35) liggen de afkappunten ~50% lager, met andere woorden bij obese patiënten met lage NT-proBNP/BNP waarden kan toch hartfalen bestaan.

1.5.2  Natriuretische peptiden om hartfalen uit te sluiten

Uit Tabel 2 blijkt dat als een verpleeghuisbewoner een NT-proBNP of BNP waarde heeft lager dan de afkapwaarden uit Tabel 2, dat hartfalen met voldoende zekerheid kan worden uitgesloten zonder een echocardiogram te laten  maken.

1.5.3.  Natriuretische peptiden om hartfalen ‘aan te tonen’

In principe geldt dat een BNP/NT-proBNP waarde boven het afkappunt een indicatie is voor nadere diagnostiek door echocardiografie. Daarnaast toont een studie onder kwetsbare ouderen verdacht van hartfalen aan, dat sterk verhoogde NT-proBNP en BNP waarden hartfalen kunnen ‘aantonen’ (als sterk verhoogde waarden gelden NT-proBNP ≥1350 pg/ml of BNP ≥200 pg/ml). In deze studie was de kans op een juiste diagnose respectievelijk 86% en 100%. Daarbij gold dat hoe hoger de waarde van NT-proBNP/BNP was, hoe waarschijnlijker de diagnose hartfalen.³ In de richtlijnen, gebaseerd op populaties jonger dan 75 jaar, wordt tot op heden aanbevolen de natriuretische peptiden alleen te gebruiken om hartfalen uit te sluiten. Alhoewel er nog geen eenduidige onderbouwing en consensus is, lijkt het in de groep van kwetsbare ouderen verdacht van hartfalen toch acceptabel om hartfalen aan te tonen met sterk verhoogde NT-proBNP/ BNP waarden.

2. Bij welke patinten is echocardiografie geïndiceerd?

2.1 Echocardiografie

Echocardiografie is de hoeksteen van de diagnostiek van hartfalen. Soms zijn de tekenen en onderliggende oorzaak zo evident aanwezig, dat echocardiografie niet nodig is om de diagnose hartfalen te stellen.⁶ Echocardiografie is wel nodig om een onderscheid te maken tussen hartfalen met gereduceerde (reduced) ejectiefractie (HFrEF) en hartfalen met behouden (preserved) ejectiefractie (HFpEF) en om onderliggende oorzaken op te sporen. Dit onderscheid vooral van belang voor de behandeling en prognose. Bij zowel HFrEF als HFpEF is er sprake van een insufficiënte pompfunctie van het hart; bij HFrEF is er sprake van verminderde contractiekracht (systolische disfunctie) en bij HFpEF is er sprake van verminderde vulling (diastolische disfunctie). Beide fenotypen veroorzaken dezelfde klachten en symptomen, zoals kortademigheid, moeheid, verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem en deze tekenen van overvulling worden bij beide typen met (lis)diuretica behandeld.¹⁰  Voor HFpEF is geen medicamenteuze behandeling beschikbaar die de prognose verbetert, maar geldt dat de onderliggende aandoeningen behandeld worden.  Voor HFrEF is wel medicamenteuze behandeling geïndiceerd ter verbetering van de prognose. Bewezen medicamenten zijn ACE-remmers, bètablokkers en mineralocorticoid- receptor antagonisten (bijvoorbeeld spironolacton). Daarnaast verlicht deze medicatie de symptomen en heeft een positief effect op het functioneren, de kwaliteit van leven en de vermindering van het aantal ziekenhuisopnames.²⁵

Bespreking

Een kwart tot een derde van de verpleeghuisbewoners waaronder ook psychogeriatrische patiënten, lijdt aan hartfalen. Alhoewel de diagnostiek rondom hartfalen verbetert, wordt hartfalen nog steeds vaak ten onrechte gediagnostiseerd of juist gemist.

Wat kan de specialist ouderengeneeskunde doen om de juiste diagnose te stellen?

1. Om minder diagnoses te missen is bewustwording van hartfalen als mogelijke oorzaak van symptomen en tekenen van symptomen de eerste stap.
2. Vervolgens kan de verdenking op hartfalen meer of minder waarschijnlijk worden gemaakt. In dit artikel zijn voorspellende factoren voor hartfalen die binnen het verpleeghuis te inventariseren zijn benoemd.
3. Bij verdenking op nieuw hartfalen of twijfel aan een bestaande diagnose hartfalen, wordt een ECG gemaakt en het (NT-pro)BNP gehalte bepaald. Als (NT-pro)BNP lager is dan de afkapwaarde voor exclusie (zie tabel 2) en het ECG is normaal dan is hartfalen zeer onwaarschijnlijk.²⁶ De specialist ouderengeneeskunde verwerpt de diagnose hartfalen en start diagnostiek naar andere oorzaken van de  symptomen.
4. Als (NT-pro)BNP verhoogd is, is er een kans op de aanwezigheid van hartfalen. De specialist ouderengeneeskunde gaat na of het therapeutische consequenties heeft om het type hartfalen en de oorzaken ervan te weten, en of het individuele beleid dit toelaat. Zo ja, dan verwijst de specialist ouderengeneeskunde de patiënt voor een echocardiogram. Recent onderzoek van Barents en Daamen heeft aangetoond dat een echocardiogram heel goed op locatie uitgevoerd kan worden en dat dit door patiënten als weinig belastend wordt ervaren. Om dit te kunnen realiseren zullen er lokale afspraken met tweedelijns zorginstellingen gemaakt moeten worden. Zowel prof. Brunner-La Rocca als Petra van Pol, projectleider van Hartfalen Connect (zie elders in dit themanummer) benoemen los van elkaar de noodzaak hiervan.
5. Wanneer het beleid geen echocardiogram toelaat, of de patiënt in afwachting is van een echocardiogram, maar zodanige symptomen heeft (dyspnoe) dat behandeling niet kan wachten, is er enig bewijs dat men er bij sterk verhoogde (NT-pro)BNP waarde voldoende zeker van mag zijn dat er sprake is van hartfalen. De specialist ouderengeneeskunde start in eerste instantie met een diureticum om vochtretentie te behandelen en vervolgens met een ACE-remmer en bètablokker. De specialist ouderengeneeskunde evalueert de behandeling op basis van symptomen, verdraagbaarheid en te zijner tijd het echocardiogram. Omdat ACE-remmers en bètablokkers doorgaans niet zijn aangewezen bij patiënten met HFpEF kan het dus zijn dat een deel van deze patiënten (tijdelijk) onnodig behandeld wordt. Dit geldt niet voor diuretica omdat deze bij beide fenotypen symptoomverbetering en klachtenvermindering geven.
6. Wanneer het beleid geen echocardiogram toelaat en het natriuretische peptide niet sterk verhoogd is, dan zal de specialist ouderengeneeskunde moeten werken met een minder betrouwbare diagnose hartfalen. In een recent Nederlands onderzoek heeft men van een populatie verpleeghuisbewoners de diagnostiek van een getrainde specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis (zonder echocardiografie) vergeleken met de diagnostiek van een expertpanel (met echocardiografie) en vond 80% overall overeenstemming ten aanzien van het aantonen en uitsluiten van hartfalen. De hartfalen diagnostiek van de specialist ouderengeneeskunde leidt dan echter vaker tot overdiagnostiek.⁶ Uitgaande van dit onderzoek is er zonder echocardiografie 2/3 kans dat de specialist ouderengeneeskunde hartfalen terecht diagnosticeert en 1/3 kans op een onjuiste diagnose hartfalen.

Conclusie

Hartfalen diagnostiek in het verpleeghuis verloopt stapsgewijs. Bij patiënten met een (NT-pro)BNP waarde lager dan de afkapwaarde voor exclusie is hartfalen onwaarschijnlijk. Bij een waarde boven dit afkappunt wordt geadviseerd een echocardiogram te vervaardigen. Als het beleid een echocardiogram niet toelaat, kan hartfalen aangetoond worden door de combinatie van bevindingen uit de voorgeschiedenis, symptomen en klachten, aanwezige tekenen van hartfalen en een sterk verhoogde (NT-pro)BNP waarde. Typering en oorzaken van hartfalen blijven dan onopgehelderd hetgeen gevolgen heeft voor de medicamenteuze behandeling. Het is dringend aanbevolen om echocardiografie in het verpleeghuis te faciliteren, zodat de specialist ouderengeneeskunde, met een juiste diagnose hartfalen, de juiste behandeling kan bieden aan zijn patiënt met hartfalen. Dit leidt niet alleen tot een betere prognose, maar met name ook tot minder klachten en een betere kwaliteit van leven.

Aanbevelingen voor de praktijk

Om de hartfalen diagnostiek bij verpleeghuisbewoners  verder te optimaliseren is het van belang om de afkapwaarden van (NT-pro)BNP bij hartfalen in de verpleeghuispopulatie te valideren. Daarnaast is het noodzakelijk om echocardiografie op locatie te organiseren. Tot slot is het nodig dat er een richtlijn voor hartfalen bij kwetsbare ouderen wordt gemaakt.