Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Geen bewijs voor effectiviteit van preventieve cardiovasculaire medicatie bij kwetsbare ouderen

Nannet Alkema

Veel kwetsbare ouderen slikken al jaren preventieve cardiovasculaire medicatie. Soms tot aan hun dood. Is er wetenschappelijk bewijs dat dit bij deze groep ouderen nog effect heeft? Nee, zegt aios ouderengeneeskunde Annette Jansma.

Jansma verrichtte een literatuuronderzoek naar de werkzaamheid van preventieve cardiovasculaire medicatie bij kwetsbare ouderen met een korte levensverwachting. Het ging om bloeddrukverlagers, bloedverdunners en cholesterolverlagers. Ook inventariseerde ze onderzoeken naar wat er gebeurt als kwetsbare ouderen met deze preventieve medicatie stoppen. Jansma deed dit onderzoek voor haar opleiding tot specialist ouderengeneeskunde en werkte samen met collega’s uit het UNO-UMCG.

Wat is er tegen op het gebruik van deze medicatie door kwetsbare ouderen?

“Ten eerste blijkt uit mijn review dat er geen gerandomiseerde trials zijn gedaan naar het effect van cholesterolverlagers en antistolling op mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit, bijwerkingen of kwaliteit van leven. Er zijn ook maar een paar gerandomiseerde onderzoeken over de effecten van antihypertensiva bij deze doelgroep.

Ten tweede moet je de medicatie ook nog eens jarenlang slikken voor een optimale verlaging van de kans op een – al dan niet dodelijke – cardiovasculaire aandoening. Kwetsbare ouderen is die tijd meestal niet gegund.

Ten derde heeft deze medicatie bijwerkingen. Denk bijvoorbeeld aan bloedingen bij antistolling en orthostatische hypotensie met vallen als gevolg bij antihypertensiva.

De ethische vraag die we onszelf dan ook zouden moeten stellen is: is het wel goed om door te gaan met medicatie waarvan het preventieve effect nauwelijks bewezen is bij een kwetsbare oudere met een beperkte levensverwachting? Zeker als je kijkt naar de bijwerkingen, waar kwetsbare ouderen meer last van hebben, is er alle reden om kritisch te kijken naar het gebruik. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ is hier absoluut niet aan de orde.”

Wat heb je in je literatuurstudie precies onder de loep genomen?

“De literatuurstudie was een systematische review. Hierbij hebben we gezocht naar gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies van preventieve cardiovasculaire medicatie bij kwetsbare ouderen. Ook hebben we gezocht naar placebo-gecontroleerde studies, waarbij de ene groep doorging met de huidige medicatie en de andere groep placebo kreeg; de zogeheten stoptrials. Kwetsbare ouderen hebben we gedefinieerd als 65-plussers die expliciet kwetsbaar werden genoemd of in een verpleeghuis woonden en mensen boven de tachtig jaar.”

Wat waren de uitkomsten?

“We hebben geen onderzoeken gevonden die het effect van cholesterolverlagende middelen of antistolling bij kwetsbare ouderen hebben getest. We vonden zes trials die bij deze doelgroep het effect van antihypertensiva onderzochten. Hiervan is de ‘Hypertension in the very elderly trial’ (HYVET) de grootste en bekendste. Deze studie onderzocht de effecten van indapamide met of zonder perindopril, als thuiswonende patiënten van tachtig jaar en ouder dit gemiddeld twee jaar gebruiken. De studie vond een statistisch niet-significante absolute risicoreductie van 1% voor de primaire uitkomst CVA. Wel was er een statistisch significante absolute risicoreductie voor alle cardiovasculaire events (hersenberoerte, hartaanval, en hartfalen) van 3%, en voor mortaliteit van 2%.

Twee andere studies vonden ook een effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, maar dit effect was in de subgroep van mensen boven de tachtig nog kleiner. Verder waren er nog twee erg kleine studies en een studie waarvan het protocol dusdanig was aangepast in de loop van het studietraject, dat er geen sprake meer was van een duidelijke placebo-arm.  

Tot slot vonden we twee kleine studies die het stoppen versus continueren van diuretica vergeleken. Ook deze studies waren klein, met 106 en 77 geïncludeerde patiënten. In beide studies leidde het stoppen van de diuretica bij ongeveer 75% van de mensen niet tot problemen.”  

Waarom blijven artsen deze medicatie voorschrijven aan kwetsbare ouderen?

“Dat heb ik niet specifiek onderzocht, maar ik heb er natuurlijk wel ideeën over. Artsen vinden het misschien lastig om kwetsbare ouderen of hun familie te adviseren om te stoppen met preventieve cardiovasculaire medicatie. Hun patiënten gebruiken de pillen vaak al jaren en als zij na het stoppen toch een hartaanval of beroerte krijgen, vinden artsen dat achteraf waarschijnlijk moeilijk uit te leggen. Daarom is het zaak om vooraf toe te lichten waarom de medicijnen ooit werden voorgeschreven en helder te maken dat het continueren van de medicatie geen garantie is dat ze geen cardiovasculaire aandoening krijgen.

Om een voorbeeld te geven. In de HYVET-trial was het risico op overlijden in de placebo-groep in twee jaar 12% en in de groep die bloedddrukverlagende medicatie kreeg 10%. Kortom: vijftig patiënten moesten twee jaar behandeld worden om één overlijden te voorkomen. Het is duidelijk dat je deze gegevens niet direct kunt generaliseren naar verpleeghuispatiënten: de meesten van hen hebben een levensverwachting van minder dan twee jaar.” 

Heeft je literatuuronderzoek jouw eigen kijk op deze medicatie veranderd?

“Ja, ik durf er makkelijker mee te stoppen. In de geneeskundeopleiding leerde ik dat een patiënt met hypertensie behandeld moet worden om cardiovasculaire events te voorkomen. Nu weet ik dat dit bij onze populatie in het verpleeghuis niet goed is onderzocht. Daarnaast moet je veel mensen behandelen om één geval te voorkomen.

Door deze kennis ben ik er niet zeker van dat kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting echt baat hebben bij preventieve cardiovasculaire medicijnen. Als ik dat uitleg aan patiënten of hun familie, besluiten we regelmatig samen om te stoppen met deze medicatie.”

Naar verwachting rondt Annette Jansma–den Boer haar medicatiereview medio 2018 af. Specialisten ouderengeneeskunde van de UNO-UMCG-zorginstellingen Zonnehuisgroep Noord, TriviumMeulenbeltZorg en Treant en een begeleider van het UMCG leverden een belangrijke bijdrage aan dit onderzoek.