Stoppen met cardiale medicatie? Bezint eer ge begint!

In gesprek met Hans-Peter Brunner-La Rocca, hoogleraar hartfalen MUMC+

Mariëlle van der Velden

We kennen allemaal de voorbeelden van cliënten die bij opname in het verpleeghuis reeds een uitgebreid assortiment aan cardiale medicatie gebruiken. Soms is de indicatie duidelijk, vaak ook niet. Bij opname wordt de medicatie overgenomen door de specialist ouderengeneeskunde en in de daarop volgende periode geëvalueerd op geleide van comorbiditeiten, klachten, interacties, conditie en levensverwachting.

Gedurende de opname kunnen patienten klachten en symptomen ontwikkelen passend bij een cardiale aandoening, bijvoorbeeld hartfalen. Dan staan we als specialist ouderengeneeskunde voor de keuze om wel of geen medicamenteuze behandeling te starten volgens de geldende richtlijnen, of om naar de cardioloog te verwijzen of deze te raadplegen. Bij cliënten met comorbiditeiten is dat vaak niet eenvoudig. Dat betekent dat er afwegingen gemaakt moeten worden over de vraag wanneer de voordelen opwegen tegen de bijwerkingen. Maar ook of en wanneer we kunnen stoppen met behandelen of afbouwen van de medicatie.

In 2017 is het ‘Addendum (kwetsbare) ouderen bij Cardiovasculair risicomanagement’ verschenen.¹ Hierin worden aanbevelingen gedaan voor het stoppen van lipidenverlagende medicatie, trombocytenaggregatieremmers en antihypertensiva. De inzet van deze middelen in het kader van cardiovasculair risicomanagement is gericht op preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Andere veel gebruikte cardiale middelen zijn diuretica, calciumantagonisten, ACE-remmers en bètablokkers. Overwegingen en adviezen rondom afbouwen en stoppen van de medicatie in dergelijke gevallen, staan niet beschreven in richtlijnen.  

Over bovengenoemde dilemma’s gingen we in gesprek met Hans-Peter Brunner-La Rocca, hoogleraar hartfalen MUMC+. De focus werd dan ook gelegd op medicatie die bij hartfalen gebruikt wordt.

Brunner-La Rocca bevestigt dat het afbouwen en stoppen van dergelijke medicatie vragen oproept. Wetenschappelijk onderzoek over het afbouwen en stoppen van cardiale medicatie ontbreekt. Hij bevestigt dat richtlijnen geen adviezen geven met betrekking tot afbouw en stoppen van medicatie en (kwetsbare) ouderen veelal uitgesloten zijn van deelname bij studies naar behandeling van hartfalen in het algemeen. Overwegingen en praktische adviezen zijn gebaseerd op de persoonlijke mening en ervaring van de specialist. Hans-Peter heeft jarenlang ervaring als cardioloog op het gebied van hartfalen. Tijdens het gesprek spreekt hij met passie over dit onderwerp en wil hij graag zijn kennis delen en praktische adviezen geven.

Algemeen advies

Hij begint met een algemeen advies: ga na of alle (cardiale) medicatie wel nodig is. Kies hierbij voor medicatie die een positief effect heeft op de klachten. Een voorbeeld: het kan zijn dat een patiënt met hypertensie hiervoor reeds langere tijd behandeld wordt met een calciumantagonist. Mocht deze patiënt in een later stadium hartfalen ontwikkelen, dan zal dit tot klachten leiden die de inzet van medicatie rechtvaardigen. Het is dan noodzakelijk dat er gestart wordt met specifieke hartfalen behandeling, zoals een ACE-remmer en bètablokker. Omdat die medicamenten de klachten verminderen als ook de bloeddruk reguleren, is het gebruik van de calciumantagonist mogelijk overbodig geworden. 

Belang van de juiste indicatie

Brunner-La Rocca benadrukt dat het uitermate belangrijk is, zeker bij de kwetsbare oudere, dat er duidelijkheid over de diagnose hartfalen bestaat, omdat deze bepalend is voor het gebruik van medicatie. Bij de behandeling van hartfalen met een verminderde ejectiefractie hebben ACE-remmers, bètablokkers en Spironolacton/Eplerenon een bewezen gunstig effect op zowel de symptomen en de kwaliteit van leven, als op de mortaliteit en het aantal ziekenhuisopnames.² Voor hartfalen met behouden ejectiefractie is in verschillende studies echter geen gunstig effect van deze medicatie op de prognose gevonden. Men behandelt dan de onderliggende aandoening voor het ontstaan van het hartfalen en de symptomen, zoals starten van diuretica bij overvulling.

Dit stelt ons wel voor een dilemma. Dit betekent namelijk dat bij alle cliënten verdacht van hartfalen en die met een onvolledige diagnose een echocardiogram gemaakt moet worden. Alleen hiermee kan het onderscheid gemaakt worden tussen hartfalen met behouden ejectiefractie en hartfalen met verminderde ejectiefractie. Voor veel cliënten is het echter een hele belasting om hiervoor naar het ziekenhuis te gaan. Een alternatief zou zijn dat er afspraken worden gemaakt met cardiologen in regionale ziekenhuizen om echocardiografie op locatie uit te voeren; een mogelijkheid welke Brunner-La Rocca alleen maar zou toejuichen.

Zo bleek bij screening in eerder onderzoek de diagnose ‘hartfalen’ in het verpleeghuis bij 1/3 tot 2/3 van de cliënten niet te kloppen.^3,4 Door inzicht te hebben in de aan-/afwezigheid van hartfalen en bij aanwezigheid van hartfalen in de ejectiefractie, kun je mogelijk bij een deel van de cliënten medicatie stoppen of starten achterwege laten.⁵

Met een knipoog naar de toekomst oppert Brunner-La Rocca de mogelijkheid om beeldvormende diagnostiek met behulp van de smartphone te laten plaatsvinden, waarna beelden door een cardioloog beoordeeld kunnen worden. Dit lijkt niet meer zo heel ver weg te zijn. Er zijn al voorbeelden van dergelijke pilots in de huisartsenpraktijk.⁶

Betreffende de behandeling van hartfalen is het uitgangspunt van Brunner-La Rocca dat het stoppen met medicatie bij een juiste (echocardiografisch bevestigde) diagnose zolang mogelijk uitgesteld moet worden. Hij is ervan overtuigd dat adequate behandeling van hartfalen vooral positieve aspecten voor de patiënt kent. Deze positieve effecten zijn vermindering van klachten en verbetering van de kwaliteit van leven. Hij erkent dat we binnen onze populatie vaak te maken krijgen met bijkomstige problemen zoals nierfunctiestoornissen en hypotensie. Dit betekent echter niet dat je dan meteen zou moeten stoppen met behandelen van hartfalen, iets waartoe velen van ons geneigd zouden zijn. Een slechte nierfunctie en een lage tensie kunnen namelijk ook het gevolg zijn van inadequate behandeling van hartfalen. Hiervoor worden door Hans-Peter praktische aanbevelingen gegeven.

Praktische aanbevelingen en adviezen

Algemene medicatieadviezen

• Is er een juiste indicatie voor cardiale medicatie? Indien nee, overweeg aanvullend onderzoek of overleg met een cardioloog.
• Gebruik liever zowel een ACE-remmer als een bètablokker in lage dosering, dan 1 van beide in een hoge dosering.
• Verdeel daar waar mogelijk de medicatie. Wij zijn snel geneigd alle cardiale tabletten in de ochtend te geven. De kwetsbare oudere verdraagt medicatie verspreid over de dag vaak veel beter. Dus verdeel Metoprolol over 2 giften in plaats van 1 gift. Hetzelfde geldt voor ACE- remmers. De enige uitzondering zijn de nitraten. Er dient een nitraatvrije periode gewaarborgd te worden.
• Indien er geen sprake meer is van overvulling, dan kan een diureticum zeker worden verminderd of zelfs weglaten.

Bij nierfunctiestoornissen

• ACE-remmers worden renaal geklaard. Bij nierfunctiestoornissen dient de dosering hier zeker op aangepast te worden. Bij gebruik van Perindopril is een dosering van 2 mg bij een klaring < 30 ml/l de maximale dosering. Fosinopril kan onafhankelijk van de nierfunctie gegeven worden.
• ARB’s (Valsartan, Candesartan of Losartan, allemaal 2 keer per dag) zijn alternatieven voor ACE-remmers en worden primair via de lever/gal geklaard. Een combinatie van ARB’s en ACE- remmers wordt niet meer aanbevolen.
• Nierfunctiestoornissen kunnen ook ontstaan bij een overvulde patiënt. Behandeling is dan maatwerk. Bij ontwateren kan de nierfunctie eerst nog verslechteren.

Bij lage bloeddruk

• Bij een lage bloeddruk zónder klachten zoals orthostase en vallen, geen aanpassingen in de medicatie doen! Dit geldt onafhankelijk van comorbiditeiten. Een lage bloeddruk is namelijk vaak een teken van ernstig hartfalen, welke juist behandeld moet worden. In deze groep is het met name belangrijk om de medicatie over de dag te verdelen.

Bij aanwezigheid van atriumfibrilleren

• Indien zowel een ACE-remmer als een bètablokker gegeven worden in het kader van hartfalen en de medicatie dient verlaagd te worden wegens nierfunctiestoornissen of hypotensie, bouw dan bij aanwezigheid van atriumfibrilleren eerst bètablokker af, mits de frequentie < 100/min is en bij de afwezigheid van atriumfibrilleren eerst de ACE-remmer.
• Streef bij atriumfibrilleren naar een hartfrequentie tussen de 80-100 per minuut en bij sinusritme tussen 60 en 70 per minuut.
  
  

Terminale fase

Moeten we dan helemaal nooit stoppen met hartfalen medicatie? Hoe zit het met de medicatie in het terminale stadium? Uit onderzoek naar het laatste jaar van patiënten met hartfalen blijkt dat een minderheid van de patiënten met vergevorderd hartfalen een duidelijke terminale fase doormaakt. De meerderheid overlijdt eerder mét dan door hartfalen.⁷

In de richtlijn van de European Society of Cardiology wordt een paragraaf gewijd aan palliatie en ‘end of life care’.⁸ De boodschap is dat in deze fase symptoomverlichting en kwaliteit van leven voorop staan. Dit betekent soms ook medicatie verlagen en stoppen. Hierbij dient echter niet vergeten te worden dat de hartfalenmedicatie bij lage ejectiefractie ook de kwaliteit van leven verbetert. Daarnaast bestaat er de richtlijn palliatieve zorg bij hartfalen waarin de behandeling van hartfalen in de laatste 6 maanden besproken wordt.⁹

Bij een cliënt in de terminale fase, komt er een moment waarop het slikken van medicatie niet meer lukt. Hans-Peter bevestigt dat deze situaties ook in het ziekenhuis voorkomen en orale medicatie dan gestaakt wordt. Bij kortademigheid kan zuurstof toegediend worden of morfine gegeven worden, ter verlichting van symptomen.

Conclusie

Verlagen of stoppen van cardiale medicatie dient een weloverwogen beslissing te zijn voortkomend uit een juist gestelde diagnose. Al met al moge het duidelijk zijn dat er niet te lichtzinnig moet worden gedacht over het stoppen met hartfalenmedicatie.

Onze conclusie zou zijn: bezint eer ge begint!