Hora est: Antipsychotic drug prescription in nursing home residents with dementia

De kloof tussen wetenschap en praktijk

Diane de Zwart

Op donderdag 22 juni 2017 klonk aan de Universiteit van Twente het ‘Hora est’ voor een van onze paramedische collega’s, psycholoog Sara Janus. Haar proefschrift getiteld ‘Antipsychotic drug prescription in nursing home residents with dementia’ richt zich voor een belangrijk deel op ons specialisten ouderengeneeskunde en ons voorschrijfgedrag. Gedurende haar promotietraject nam zij de beweegredenen en overtuigingen van artsen, verpleging en mantelzorgers ten aanzien van antipsychotica onder de loep en voorziet ons van interessante resultaten.

Janus benadrukt in haar introductie dat er een kloof bestaat tussen het wetenschappelijke bewijs dat psychofarmaca zeer matig effectief zijn bij patiënten met dementie en de hoeveelheid psychofarmaca die gebruikt wordt in verpleeghuizen. Dit laatste gebeurt volgens de recente literatuur nog steeds bij 25-40% van alle patiënten met dementie. Janus stelt zich als doel deze kloof te verkleinen en doet dit door de redenen van voorschrijven door de specialist ouderengeneeskunde in beeld te brengen.

Allereerst brengt ze de kloof tussen wetenschap en praktijk in beeld door een literatuurstudie te doen naar het psychofarmacagebruik bij patiënten met dementie in Nederlandse verpleeghuizen en andere West-Europese landen, gedurende de periode tussen 2003 en 2012. In een secundaire data-analyse van zeven Nederlandse studies werd een licht dalende trend in antipsychoticagebruik gevonden. Dit ging gepaard met een lichte stijging van de antidementie medicatie. Een secundaire data-analyse van 37 studies uit andere West-Europese landen toont prevalenties van antipsychoticagebruik bij patiënten met dementie tussen 12% en 59%. De studies zijn echter te diffuus om hieruit een trend te kunnen afleiden.

In het tweede deel van haar proefschrift onderzoekt Janus de beweegredenen voor het voorschrijven van psychofarmaca. Met behulp van de Theorie van Gepland Gedrag stelt Janus een vragenlijst samen. Hierin worden meerdere factoren die voorschrijfgedrag beïnvloeden meegenomen, zoals kennis en opvattingen van de artsen over antipsychotica, de ervaren druk vanuit de sociale omgeving van de patiënt en mogelijke effecten van het voorschrijven van antipsychotica op de ervaren werkdruk van de verpleging. Ze verspreidt deze vragenlijst in mei 2015 in een online enquête onder specialisten ouderengeneeskunde in Nederland en verwerkt de antwoorden van 41 specialisten.

In twee volgende publicaties laat Janus uitgebreidere resultaten zien van deze online enquête. Met behulp van een soortgelijke vragenlijst gericht aan verplegend personeel wordt gekeken naar de redenen van verzorgenden om artsen om antipsychotica te vragen. Uiteindelijk wordt met behulp van een hypothetische casus van een patiënt met dementie en neuropsychiatrische symptomen onderzocht welke beslissingen artsen, verpleging en mantelzorgers laten meewegen in hun keus voor medicatie of een niet medicamenteuze behandeling. 

Het valt haar op dat de helft van de artsen vertrouwen op de positieve effecten van antipsychotica en suggereert dat artsen meer vertrouwen op hun eigen subjectieve ervaringen dan op bewijzen uit de literatuur. Daarbij geven artsen ook aan dat meetelt dat medicatie snel tot een gewenst effect leidt en dat het bijdraagt aan de veiligheid van de omgeving van de patiënt. Artsen die aangaven dat ze de intentie hadden om antipsychotica af te bouwen gaven aan meer controle te voelen over hun voorschrijfgedrag, terwijl meer dan een derde van alle artsen aangaf zich ongemakkelijk te voelen bij het stoppen met antipsychotica. Janus ziet hierin één van de aangrijpingspunten voor verbetering. Ze stelt voor verder uit te zoeken hoe artsen kunnen worden ondersteund bij het stoppen van antipsychotica.

Verplegend personeel heeft veel invloed op het voorschrijfproces; ze kunnen de arts beïnvloeden, geven 'zo nodig' medicatie en zijn het nauwst betrokken bij de patiënt. Janus laat zien dat zij vaak positieve effecten voelen van de antipsychotica. Als verplegend personeel een lagere werktevredenheid heeft zullen ze vaker om antipsychotica vragen. Om de kloof tussen wetenschap en praktijk te verkleinen is het belangrijk om het beeld dat verpleging heeft ten aanzien van antipsychotica te veranderen. Scholing kan hieraan bijdragen. Maar ook ondersteuning van personeel in stressvolle situaties, verlaging van de werkdruk en een goede toegankelijkheid van niet medicamenteuze oplossingen kunnen wellicht het antipsychoticagebruik verlagen.

Uit de studie van Janus blijkt dat mantelzorgers de voorkeur geven aan medicatie, omdat ze snel effect willen. Ze zijn niet goed op de hoogte van de negatieve effecten van antipsychotica. Mantelzorgers gaven aan dat ze in hun beslissing tot het geven van medicatie vooral afgaan op het advies van de arts. Uit deze resultaten concludeert Janus terecht dat het belangrijk is dat artsen voldoende tijd nemen om de situatie in kaart te brengen en mantelzorgers op de hoogte te brengen van alle mogelijke behandelopties en bijwerkingen. Janus geeft het advies om dit te doen vanuit een  multidisciplinaire setting. Gelukkig is die op de meeste dementie afdelingen niet meer weg te denken. Ze maakt een goed punt door aan te geven dat het belangrijk is om met elkaar het doel van de behandeling en de potentiële bijwerkingen van de antipsychotica te bespreken. Tevens dienen de verwachtingen van de zorg en mantelzorg onderzocht te worden.

Alles bij elkaar een zeer compleet proefschrift dat kan bijdragen aan het verkleinen van de kloof tussen wetenschap en praktijk. Als wij ons als artsen meer bewust zijn van ons voorschrijfproces en de belangen die ons kunnen beïnvloeden, kunnen we voor onze patiënten betere en meer onderbouwde keuzes maken.