Vreemde Vogels in de Ouderenzorg; een symposiumverslag

Paul de Vos

Op 25 september 2017 organiseerde de regio Randstad Zuid het symposium ‘Vreemde Vogels in de Ouderenzorg’. Hieronder een kort verslag van deze bijeenkomst.

Als specialisten ouderengeneeskunde komen we in onze dagelijkse werkzaamheden in aanraking met cliënten bij wie het allemaal net iets anders gaat dan dat we gewend zijn. Het zijn meestal de mensen die kleur geven aan een afdeling of die we ons jaren later nog kunnen herinneren. We signaleren vaak problemen in de omgang, liggen met hen in de clinch of bereiken niet wat we willen. Soms valt na lang ploeteren het kwartje en wordt duidelijk waarom het zo moeilijk ging. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een persoonlijkheidsprobleem. Of, als de zoon aangeeft dat er bij een kleinkind net autisme is gediagnosticeerd, wordt ineens alles duidelijk…

Tijdens de basisopleiding is niet altijd aandacht geweest voor aandoeningen die tijdens het symposium besproken werden. Een stoornis als ADHD ‘bestond’ niet toen menigeen zijn opleiding deed, terwijl bij een stoornis als autisme voorheen vooral gedacht werd aan kinderen.

Door diverse sprekers werden verschillende soorten van ‘vreemde vogels’ beschreven: autisme, zwakbegaafdheid, persoonlijkheidsstoornis cluster A, ADHD, dakloosheid. Specialisten ouderengeneeskunde met specialisatie kaderarts presenteerden casussen van ‘vreemde vogels’ die ze in hun werkveld zijn tegengekomen. Deze worden hieronder toegelicht.

Geriatrische revalidatie (GRZ)

Vanuit de geriatrische revalidatie beschreef Romke van Balen (specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ) een stroef verlopen revalidatie na een onderbeenamputatie bij meneer X. De prothese is niet goed aan te meten en meneer is moeilijk te motiveren voor therapieën. Steeds krijgen anderen de schuld als iets niet lukt. De terugkeer naar de thuissituatie verloopt problematisch. Terugkeer naar de eigen woning is niet meer haalbaar en er moet gekozen worden voor een andere woning. Door specifieke persoonlijkheidskenmerken verlopen revalidatie en terugkeer naar huis vaak moeizaam. In de geriatrische revalidatiezorg ziet men het aantal ‘vreemde vogels’ toenemen, is de zorg complex en duur en is personeel niet altijd adequaat geschoold in deze problematiek. Samenwerking met de GGZ verloopt niet optimaal. Voor de professional kan de zorg voor deze patiënten uitdagend zijn.

Eerste lijn

De kaderarts vanuit de eerste lijn, Sylvia Stavast, vertelde over speeddates in de eerste lijn met vreemde vogels. Als voorbeeld benoemde zij de casus van een 83 jarige heer, waarbij ooit gedacht werd aan zwakbegaafdheid maar de diagnose nooit is gesteld. Meneer wordt steeds hulpbehoevender. De zelfzorg schiet tekort, medicatie-inname is onbetrouwbaar, er is sprake van eenzaamheid en een onduidelijke financiële situatie. De MMSE score is 17/30, terwijl de indruk bestaat dat meneer geestelijk niet achteruit is gegaan. Hoe nu verder? Door wie kan meneer het best begeleid worden? Een casemanager psychogeriatrie of iemand van MEE?

Patiënten met deze problematiek komen soms pas laat in beeld, waarbij er dan vaak al sprake is van complexe problematiek. Ter discussie stonden verder vragen als: moet een diagnose (van verstandelijke beperking) gesteld worden (en wie doet dat), en wanneer gaat het niet meer?

Psychogeriatrie

In de psychogeriatrie is de ’vreemde vogel’ die dementie ontwikkelt een uitdaging. Het verhaal van Dick Verburg (specialist ouderengeneeskunde en kaderarts psychogeriatrie) kreeg als ondertitel ‘ook bij dementie neem je jezelf gewoon mee’. Verburg beschreef casuïstiek waarbij er verzet was tegen de zorg vanuit een persoonlijkheidsprobleem. Maar omdat het voortkwam uit een totaal ander persoonlijkheidsprobleem was de vereiste aanpak verschillend.

De eerste casus betreft een man die tijdens zijn leven is opgeklommen van straatvechter tot ‘zakenman’. Meneer wijst zorg af met neerbuigende afwijzingen en diskwalificerende opmerkingen naar de verzorgende. Bij aandringen kan hij verbaal en fysiek agressief worden. In de woongroep is hij dominant aanwezig.

De tweede casus gaat over een vrouw die voorheen al ‘vreemd’ gevonden werd. Ze leefde in haar eigen wereld en had familie die pas in beeld kwam nadat buren hadden gesignaleerd dat het in huis niet goed ging. Na opname blijft ze veel op haar kamer. Als ze buiten haar kamer komt, reageert ze niet op andere bewoners. Bij nabijheid van anderen wordt ze angstig en kan ze zelfs gaan slaan en schoppen. De karakters kunnen omschreven worden als respectievelijk actief onafhankelijk en gereserveerd. Bij de een komt verzet tegen de zorg voort uit strijd om de macht en bij de ander uit strijd om met rust gelaten te worden.

De patiënt kennen geeft handvatten voor de benadering. De onafhankelijke heer dient respectvol (misschien zelfs iets onderdanig) bejegend te worden, met duidelijke grenzen. Bij de gereserveerde dame moet de afstand gerespecteerd worden, de noodzakelijke handelingen moeten duidelijk aangegeven worden en kort en snel worden verricht.

Palliatieve zorg

Kees Goedhart (specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg) bracht als laatste een casus over palliatieve zorg bij een psychiatrische patiënt. Het betreft een 55-jarige man, gehuwd, heeft drie kinderen, is bekend met chronische angst en dwang, stemmingswisselingen en een enkele keer psychotische component. Hij woonde vele jaren in een beschermde woonvorm. Na een lange voorbereiding kon hij weer naar huis. Niet lang daarna uit zich een gemetastaseerd oesophaguscarcinoom en wordt duidelijk dat genezing niet meer mogelijk is. Gaandeweg het palliatieve traject komen diverse problemen aan de orde. Er is pijn waarbij het psychiatrische beeld de beleving kleurt. Er moet worden geanticipeerd op het moment waarop de angstmedicatie niet meer geslikt kan worden. Bij de echtgenote komen schuldvragen (unfinished business syndrome) over de tijd waarin ze niet voor haar man kon zorgen. De orthodox gereformeerde levensbeschouwing kleurt de existentiële dimensie. Meneer heeft een sterke angst om naar een hospice te moeten omdat men daar onvoldoende bekend zal zijn met zijn specifieke situatie. Uiteindelijk wordt multidisciplinair besloten dat er sprake is van een refractair extreem hoge lijdensdruk en wordt gestart met palliatieve sedatie.

In de (palliatieve) zorg voor patiënten met een ernstig psychiatrische aandoening zijn een aantal aandachtspunten van belang: ze zijn communicatief minder vaardig, ziekte- en pijnbeleving kunnen anders zijn, het brein is kwetsbaarder, ze kunnen onterecht wilsonbekwaam bevonden worden en er kunnen specifieke ethische dilemma’s optreden.

Tot slot

Er wordt teruggekeken op een boeiend en inspirerend symposium. Dit werd in goede banen geleid door dagvoorzitter Norbert Kemp (specialist ouderengeneeskunde en kaderarts psychogeriatrie).