CONTRA: Samenwerken vanuit een gezamenlijke visie

Martin van Leen

Het vak van de specialist ouderengeneeskunde is een bron van voortdurende discussie. Waarom zouden we het niet nog even aankijken? Wat pleit voor of juist tegen deze interventie? Op de werkvloer, met de patiënt en zijn familie, met managers en collega's – telkens weer is het zoeken naar de goede argumenten ter onderbouwing van ons doen en laten. Met deze rubriek willen wij bijdragen aan het debat over enkele actuele en soms ook controversiële onderwerpen in ons vak. In deze Pro/Contra twee stellingnames over de stelling ‘De kwaliteit van CVA revalidatie verbetert wanneer medisch specialistische revalidatie (MSR) en geriatrische revalidatiezorg (GRZ) samen gaan’. Frank Kuijvenhoven pleit voor deze stelling en intensieve samenwerking tussen de specialist ouderengeneeskunde en de revalidatiearts vanuit een gezamenlijke visie binnen de CVA revalidatie. Martin van Leen daarentegen vindt dat de samenvoeging van medisch specialistische revalidatie en GRZ geen goede ontwikkeling is.

Het lijkt voor de hand liggend om artsen en para-/perimedici verbonden aan revalidatiecentra en GRZ-afdelingen in verpleeghuizen, te laten functioneren als één team. In mijn optiek kleven daar echter grote nadelen aan. We hebben het namelijk over de behandeling van twee vrijwel volledig verschillende doelgroepen.

Bij de medisch specialistische revalidatie staat alles in het teken van terugkeer in de vaak nog arbeidzame maatschappij. De doelgroep is over het algemeen jonger, heeft meer behandelopties gehad in het ziekenhuis, waardoor de restverschijnselen mogelijk minder heftig zijn op het moment dat er gestart wordt met het revalidatieproces. Dit revalidatieproces vereist training op het gebied van de algemene dagelijkse levensbehoeften, maar zeker ook bij het aanleren van handelingen en cognitieve processen. Dit is noodzakelijk voor de terugkeer naar huis en het zo mogelijk hervatten van de werkzaamheden zoals verricht voor het CVA of het aanvaarden van aangepaste werkzaamheden. Mede door de leeftijd is de conditie van deze doelgroep beter en daardoor de belastbaarheid bij aanvang en gedurende het revalidatieproces groter. Ook de motivatie van deze doelgroep is over het algemeen hoger, zodat de benaderingsattitude van artsen, para-/perimedici en overige therapeuten een zeer directieve vorm heeft. Het integreren van al deze aspecten, met als doel om tot het best haalbare revalidatieschema te komen, vereist een andere samenwerking tussen artsen en para-/perimedici dan voor de op de GRZ-afdeling verblijvende patiënten nodig is. Gezien de vaak jongere leeftijd van deze patiënten met een CVA is er ook een speciale aanpak noodzakelijk die rekening houdt met de geldende gezinssituaties, (jongere kinderen, specifieke woonsituaties, mobiliteit et cetera). De noodzaak tot een zo snel mogelijke terugplaatsing naar huis vereist ook een heel hoog revalidatieschema. Daarom wordt de triage tot plaatsing op een afdeling medisch specialistische revalidatie voor opname gedaan door een revalidatiearts. Een revalidatiearts kan voor deze situatie de kans op succes van het revalidatieproces het beste inschatten.

De doelgroep op de GRZ-afdelingen is van een totaal ander kaliber. Indien een revalidatiearts, neuroloog of klinisch geriater van mening is dat een patiënt niet in aanmerking komt voor medisch specialistische revalidatie, wordt de triage tot plaatsing van een patiënt vaak verricht door een niet-medicus. Hierbij gaat niet alleen het belang van de patiënt, maar ook die van een zo kort mogelijk verblijf in het ziekenhuis een rol spelen. Dat leidt er meestal toe dat alle patiënten uit deze groep aangemeld worden voor een GRZ-afdeling, ook diegenen waarvan op dat moment duidelijk is dat het starten van een revalidatieproces nog niet aan de orde is. Deze patiënten hebben eigenlijk alleen gespecialiseerde verzorging nodig ter voorkoming van complicaties als een pneumonie, ander infect of doorligwonden. De belastbaarheid van deze patiënten sluit een revalidatieproces vaak op korte termijn volledig uit. Voor artsen, para-/perimedici en het zorgteam betekent dit dat er een zeer terughoudend beleid met speciale aandacht voor advance care planning en shared decision making noodzakelijk is. Deze doelgroep wordt zelden gezien in een medisch specialistische revalidatieafdeling. Ook bij de overige geplaatste patiënten op een GRZ-afdeling is de comorbiditeit en de door ouderdom vaak achteruitgegane conditie een remmende factor op het revalidatieproces. Reeds bestaande cognitieve problemen zijn vaak voor het CVA aanwezig en deze worden versterkt door het CVA. De grootste aandacht binnen deze groep gaat dan ook uit naar de algemene dagelijkse levensbehoeften, het analyseren van de mate van cognitieve beschadigingen die het revalidatieproces beïnvloeden, het taxeren van de belastbaarheid van de mantelzorg en het inschatten van de haalbaarheid tot uitplaatsing naar huis, met in het achterhoofd de kans op een permanente opname in een verpleeghuis.

Er rest nog een klein aantal patiënten waarvan het in eerste instantie niet duidelijk is of deze op een medisch specialistische afdeling thuis hoort of op een GRZ-afdeling. Beide instanties dienen hiervoor via regionale afspraken een oplossing te vinden. Uiteraard is het wenselijk om kennis te delen, maar er hoeft geen sprake te zijn van integratie van beide systemen.  

Mijn conclusie is dat gezien de grote diversiteit in beide groepen, het grote verschil in doelstellingen en de belastbaarheid, samenvoeging van medisch specialistische revalidatie en GRZ geen goede ontwikkeling is.