Bespreking uitspraak tuchtrecht

Roy Knuiman

In deze editie van het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde beschrijf ik drie zaken voor het Centraal Tuchtcollege voor hetzelfde feitencomplex (zie downloads). De eerste tegen de behandelend specialist ouderengeneeskunde (C2015.165). De tweede tegen de waarnemer en dienstdoend specialist ouderengeneeskunde (C2015.166). En tenslotte de derde tegen het hoofd behandeldienst en eerste geneeskundige specialist ouderengeneeskunde (C2015.167). Klaagster was overduidelijk van oordeel dat er in de behandeling en communicatie daar omheen het nodige is mis gegaan.

Hieronder treft u een samenvatting van de drie uitspraken aan. Ik richt mij daarbij op de kernpunten en noem daarbij de belangrijkste overwegingen en het eindoordeel van het Centraal Tuchtcollege. Ik sluit af met enkele lessen die volgen uit de uitspraken.

Beroep tegen behandelend specialist ouderengeneeskunde

In de eerste zaak heeft klaagster beroep ingesteld tegen de toenmalig behandelend specialist ouderengeneeskunde. Allereerst de feiten. Klaagster, geboren in 1934, is in 2010 getroffen door een herseninfarct. Na een ziekenhuisopname is zij gerevalideerd alwaar de revalidatiearts in 2011 berichtte dat zij nog geen zelfstandige transfer kan maken en grotendeels ADL afhankelijk is. Functioneel kon in het revalidatietraject geen verdere vooruitgang geboden worden. Na haar revalidatie is klaagster overgeplaatst naar het verpleeghuis waar zij tussen eind 2011 en januari 2013 heeft gewoond. Op 6 januari 2013 heeft klaagster last gekregen van pijn aan een opgezette wang. De verzorgende heeft die dag contact opgenomen met de dienstdoend centrale verpleegkundige die de specialist ouderengeneeskunde van dienst heeft gecontacteerd, niet zijnde de behandelend specialist ouderengeneeskunde. Noch de specialist ouderengeneeskunde, noch de verpleegkundige beschikte op locatie over het (papieren) medisch dossier van klaagster, zodat de bevindingen, diagnose en beleid niet in het dossier zijn genoteerd. De specialist ouderengeneeskunde heeft instructies gegeven waaronder de instructie dat zij zou worden gebeld als het niet goed zou gaan met klaagster of als er iets veranderde. Deze instructie is door verzorgende niet genoteerd in het dossier.

De klacht richt zich op vier onderdelen:

1. Niet of (veel) te laat de diagnose ‘ernstige uitdroging’ gesteld.
2. Klaagster is niet gezien tussen 3 en 7 januari 2013 en in plaats daarvan zijn instructies achtergelaten bij onvoldoende gekwalificeerd (verzorgend) personeel, dat in weerwil van de instructie op 3 januari 2013 niet zelfstandig een arts kon inschakelen.
3. Niet meteen een ambulance gebeld op 7 januari 2013 toen de diagnose ‘ernstige uitdroging’ was gesteld.
4. Bij klaagster te proberen een sonde via de neus in te brengen in strijd met wat medisch geïndiceerd was gelet op de uitdroging en het gevaar van perforatie van de slokdarm.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het tweede klachtonderdeel gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege vindt dat bij klaagster wel degelijk sprake was van een risicovol beeld van mogelijk ernstige dehydratie. De arts had de patiënte aan een collega arts moeten overdragen en heeft te vrijblijvende instructies aan de verzorgenden gegeven. Vooral de instructie dat klaagster minimaal 500 cc moest drinken is gelet op de gezondheidstoestand, het op dat moment heersende norovirus, de toestand van dehydratie en de tijdspanne van de afwezigheid van de arts, onvoldoende. Het had een goed advies kunnen zijn voor de periode van één dag, maar niet op voorhand voor een periode van vier dagen. Goede monitoring en overleg zijn dan noodzakelijk.

Het Centraal Tuchtcollege legt de maatregel van waarschuwing op.

Beroep tegen de waarnemer en dienstdoend specialist ouderengeneeskunde

Op 6 januari 2013 heeft de waarnemer en dienstdoend specialist ouderengeneeskunde een eenmalig consult gegeven waarin zij de medische informatie beoordeeld heeft over klaagster. Het Centraal Tuchtcollege wijst er allereerst op dat bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen het er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of het handelen binnen de grenzen is gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij houdt het college rekening met de stand van de wetenschap en dat wat in de beroepsgroep als norm of standaard is aanvaard. Bij de tuchtrechtelijke toetsing gaat het om de vraag of er sprake is van persoonlijke verwijtbaarheid. Het college stelt vast dat de betrokkenheid van de arts in haar functie als dienstdoend specialist ouderengeneeskunde beperkt is geweest tot het beoordelen van de medische informatie die de verpleegkundige triagist haar telefonisch heeft doorgegeven op 6 januari 2013. De dienstdoend specialist ouderengeneeskunde achtte een spoedvisite op basis van de haar bekende informatie niet aangewezen en besliste dat een bezoek van de behandelend specialist ouderengeneeskunde een dag later (op maandag) kon worden afgewacht. Daarbij heeft de dienstdoend specialist ouderengeneeskunde de verpleegkundige geïnstrueerd om bij wijziging van de gezondheidstoestand van klaagster contact met haar op te nemen. De dienstdoend specialist ouderengeneeskunde beschikte niet over het medisch dossier op de locatie waar zij was. Het Regionaal Tuchtcollege merkte daarover op dat in 2013 het gebruik van papieren medische dossiers de veldnorm was en het elektronisch dossier niet verplicht was. Het was in die periode een geaccepteerde werkwijze.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts, nu zij niet beschikte over het medisch dossier van klaagster, meer had moeten doorvragen om zich een vollediger beeld te kunnen vormen van de context en medische voorgeschiedenis van klaagster. Alleen al vanwege het feit dat de verpleegkundige voldoende aanleiding zag om de arts te consulteren. Het Centraal Tuchtcollege is echter van oordeel dat het verwijt dat deze waarnemend arts kan worden gemaakt in deze casus niet voldoende zwaarwegend is om een tuchtrechtelijke maatregel op te leggen. Daarmee verwerpt zij het beroep van klaagster. Het Centraal Tuchtcollege voegt hier wel een waarschuwende opmerking voor de beroepsgroep aan toe: ‘Bij soortgelijk handelen van artsen na publicatie van deze uitspraak zal het Centraal Tuchtcollege dit zwaarder meewegen’. Ook bij consulten is inzage in het dossier of tenminste doorvragen over de medische voorgeschiedenis dus van essentieel belang.

Beroep tegen eerste geneeskundige specialist ouderengeneeskunde

Ook tegen het hoofd van de behandeldienst en eerste geneeskundige specialist ouderengeneeskunde zijn verschillende klachten ingediend en is beroep ingesteld. Hierbij de kern samengevat weergegeven.

Naar aanleiding van de gebeurtenissen in januari 2013 heeft de eerste geneeskundige een ‘melding calamiteit’ aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gedaan, gevolgd door het opstellen van een rapportage met verbeterpunten. Verder hebben de betrokken artsen de gebeurtenissen geëvalueerd een heeft intervisie plaatsgevonden. De IGZ heeft de melding afgesloten. Het Regionaal Tuchtcollege merkt op dat op basis van de stukken en calamiteitenmelding zij wil aannemen dat de zorg aan klaagster begin januari 2013 is tekortgeschoten, maar dat het college niet kan vaststellen dat het handelen van de eerste geneeskundige daaraan debet is geweest.

Een van de klachtonderdelen is dat de eerste geneeskundige de communicatie tussen familie en de artsen zou hebben verboden. Daarover merkt het Centraal Tuchtcollege op dat dit niet is komen vast te staan. Wel is aannemelijk gemaakt dat zij de communicatie met de andere artsen heeft willen stroomlijnen. Verder heeft zij de gelegenheid geboden aan de gemachtigde van klaagster en haar echtgenoot om de gang van zaken te bespreken voordat een melding aan de IGZ gedaan werd.

Ondanks dat, had de informatieverstrekking en verantwoording over de gebeurtenissen begin januari 2013 (veel) beter gekund. Het Centraal Tuchtcollege concludeert dat aan de familie van klaagster na het incident geen volledige openheid is gegeven over het incident en dat dit aspect -naast andere- heeft bijgedragen aan de moeizaam verlopen contacten. Het Centraal Tuchtcollege noemt dit betreurenswaardig maar ziet onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. Het beroep van klaagster wordt verworpen.

Conclusie en lessen

In vier dagen kan er het nodige gebeuren en niet goed lopen. Zeker in situaties waarin meerdere artsen, een waarnemer, verpleegkundige en verzorgenden betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt. Uit de laatste uitspraak kan duidelijk de les getrokken worden dat het van groot belang is om na een medisch incident, de patiënt en diens familie zo snel mogelijk te informeren over het incident, over een eventueel te verrichten onderzoek naar de gang van zaken en over activiteiten om dit in de toekomst te voorkomen. Betrokken zorgverleners moeten die contacten direct en actief organiseren.

De volgende les is met name uit de uitspraak tegen de behandelend arts te trekken. Volsta als behandelend arts niet met het geven van te vrijblijvende instructies bij zeer kwetsbare patiënten waarbij een achteruitgang is waar te nemen en het risico van ernstige dehydratie reëel aanwezig is. Zorg in dergelijke situaties in elk geval voor goede monitoring en overleg.

Een derde en laatste les volgt uit de uitspraak tegen de waarnemend specialist ouderengeneeskunde. Indien u als specialist ouderengeneeskunde –telefonisch- in consult gevraagd wordt, zorg er dan voor dat u inzage heeft in het (digitale) medisch dossier van de betreffende patiënt. Indien dit niet het geval is, is het van groot belang om door te vragen aan degene die het consult vraagt, met als doel een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de medische voorgeschiedenis van de betrokken patiënt.