Hora-Est: Zorg- en Welzijnsstandaard, integraal zorgprogramma voor kwetsbare ouderen

Ook laatste NPO-studie nu afgerond

Wanda Rietkerk 

      

Franca Ruikes, huisarts bij Universitair Gezondheidscentrum Heyendael, promoveerde op 7 november aan de Radboud Universiteit op het proefschrift ‘Integrated primary care for frail elderly. Implementation, effects and costs of the CareWell primary care program’. Hierin gaat zij na in hoeverre het mogelijk is middels een geïntegreerd eerstelijnszorgprogramma functionele achteruitgang en andere negatieve gezondheidsuitkomsten bij deze ouderen af te remmen.

Met de kennis van nu…

Hoe kun je de zorg voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk anders inrichten, zodat je functionele achteruitgang voorkomt? Door zorg integraal, proactief en multidisciplinair aan te bieden. Bijvoorbeeld met het Zorg- en Welzijnsstandaard (ZWS)-programma, was het idee. Een idee dat – binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) - in zeven andere projecten door het land ook post had gevat. Helaas kwam uit alle NPO-studies een eenduidig antwoord: er is geen effect van deze manier van zorg. Een treurig eindstation van het NPO? Of een mooi moment om stil te staan bij alle leerpunten? Huisarts Franca Ruikes had een mooi helikopterperspectief over alle projecten.

De ZWS is een programma dat uitgevoerd werd binnen Het Nationaal Programma ouderenzorg (NPO). Via het NPO werd in 2006 80 miljoen euro beschikbaar gesteld voor het ontwikkelen van kennis over het verlenen van de beste zorg voor kwetsbare ouderen. Niet voor de intramuraal verblijvende ouderen, maar voor de thuiswonende, eventueel het ziekenhuis in- en uitgaande ouderen. Elk academisch ziekenhuis richtte een netwerk op van diverse zorg-, welzijns- en ouderenorganisaties. Binnen die netwerken volgden vele onderzoeken, in elke regio met een eigen sausje. Maar het werd ook veel van hetzelfde, omdat het adagium is: integrale proactieve zorg, daar wordt de thuiswonende kwetsbare oudere beter, gelukkiger en goedkoper van. Dat was niet alleen het idee van de netwerkpartners, de academie, maar ook van de Gezondheidsraad en (dus) het ministerie van VWS.

Zo werd in ieder academisch netwerk een (gerandomiseerde) gecontroleerde trial opgezet naar het effect van integrale, proactieve zorg binnen de huisartspraktijk op functioneren ((i)ADL), de kosten, de tevredenheid, mantelzorgbelasting. Omdat algemeen wel erkend werd dat dit nogal een transitie vergde van de huidige zorgverlening/-verleners, werd er vaak ook goed gemonitord hoe de implementatie verliep van zo’n project. Alle projecten startten simultaan: Prevention of Care (Maastricht), ISCOPE (LUMC), SamenOud (Groningen), Om-U (Utrecht), ACT (VU), FIT (UvA), Walcheren model (Genero Rotterdam) en ZWS (Nijmegen). Vele artikelen en vele promoties volgden. Als hekkensluiter was daar op 7 november 2018 de promotie van Franca Ruikes over de effecten en leerpunten van ZWS. Wellicht is het eervoller om als éérste klaar te zijn en als eerste de boodschap te hebben over (het ontbreken van) de effecten van deze vorm van zorg, maar vanuit academisch oogpunt is ‘de laatste’ zijn, een hele mooie kans. Een kans op reflectie op álle projecten, en reflectie op het paradigma van integrale, proactieve zorg.

Wat houdt het Zorg- en Welzijnsstandaard ‘integrale, proactieve’ zorgprogramma in?

Het was, zoals de ontwikkelaars zelf al zeggen, een ‘complexe’ interventie. Zorg- en Welzijnsstandaard bevatte: proactieve screening naar kwetsbaarheid, een geriatrisch assessment (CGA) en case-management door een wijkverpleegkundige of maatschappelijk werker, multidisciplinaire samenwerking en MDO’s tussen de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundige en een sociaal werker en medicatiereviews. Er waren richtlijnen beschikbaar over anticiperende zorg en behandeling van geriatrische aandoeningen én een gezamenlijk elektronisch dossier. Daarnaast werden regionale afspraken gemaakt over consultatie van geriatrische experts en procedureafspraken rondom ziekenhuisopname en –ontslag.

Zes huisartspraktijken leverden aan 287 ouderen een jaar lang zorg volgens dit model. Uit zes andere praktijken in de regio Nijmegen fungeerden 249 ouderen als controlegroep.

Wat zijn de bevindingen van het proefschrift?

Na twaalf maanden was er geen verschil tussen interventie- en controlegroep in (i)ADL. Ook voor mantelzorgbelasting werd geen verschil gevonden tussen de praktijken. De implementatie in elke praktijk werd vastgesteld met een Totale Implementatie Score (TIS). Deze TIS bevatte informatie over het wel of niet uitvoeren van MDO’s (tijdsinvestering), case-managementactiviteiten en medicatiereviews. Tussen de praktijken was een grote variatie in de TIS. Patiënten uit praktijken met een hogere TIS hadden echter geen betere uitkomst op (i)ADL.

De kosten van het programma waren € 456 per deelnemende oudere. Omdat er geen kostenbesparing werd gevonden in het zorggebruik van de interventiegroep (de controlegroep maakte gemiddeld zelfs minder zorgkosten, maar dit was geen significant verschil), leek het programma niet kosteneffectief.

De andere projecten uit het NPO hadden gelijke bevindingen: er was geen klinisch relevant effect op het functioneren van de ouderen. Wel waren alle betrokken tevreden: ouderen, mantelzorgers, huisartsen, casemanagers. De implementatie was vaak niet volledig. Achteraf gezien bleek te weinig voorstudie gedaan te zijn naar de lokale omstandigheden en behoeftes, bijvoorbeeld binnen de huisartsenpraktijken, voor het ontwikkelen van de zorgprogramma´s.

Wat zijn de aanbevelingen uit het proefschrift?

Als Ruikes in de discussie van haar proefschrift en tijdens de verdediging ervan terugblikt, krijgen we een groot´met de kennis van nu´-gevoel. Bij het begin van het NPO waren de verwachtingen hoog. Nu hebben we veel geleerd van het opzetten, implementeren en evalueren van zulke complexe zorgprogramma’s en zouden we het heel anders willen doen.

Als aanbeveling voor vervolgonderzoek richt ze zich dan vooral op de match tussen interventie, populatie en uitkomstaat. Verwacht je bij een heterogene populatie, een gemiddelde verandering op een homogene (functionele) uitkomstmaat? Wie heeft er eigenlijk effect van case-management? De hoogste implementatiegraad werd bijvoorbeeld juist behaald bij de meest kwetsbare ouderen. Is voor hen de gevoelde noodzaak het hoogst?

"Kijk ook goed naar de processen van samenwerking", adviseert Ruikes. "Doe kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van de betrokkenen. Probeer inzicht te krijgen in het werk en de kwaliteit van de casemanager. Kan binnen het case-management gewerkt gaan worden met het stellen van doelen? We moeten wel doorgaan met ontwikkelen van een nieuwe manier van zorg leveren voor ouderen, want de vergrijzingsgolf zorgt voor veel extra druk op de reeds overbezette huisartsenspreekuren. Daarnaast is er een grote behoefte bij patiënten voor meer persoonsgerichte en integrale zorg".

Wat is hiervan relevant voor de specialist ouderengeneeskunde?

Wíj zijn bij uitstek professionals die werken vanuit het ‘integraal en proactief’-paradigma. In drie van de acht NPO-programma’s was de specialist ouderengeneeskunde dan ook onderdeel van het kernteam. De rol van de specialist ouderengeneeskunde is niet specifiek uitgelicht in dit proefschrift.

Hoe rijmen wij ons geloof hierin, met de boodschappen van dit proefschrift?

Dat het ‘op deze manier’ niet werkt, zegt wellicht dat het anders kan. De behoefte aan persoonsgerichte integrale zorg is er, bij de patiënt, hulpverlener en maatschappij. Het bewijs is mager, maar wellicht vereist het nog een andere insteek dan tot nu toe, op redelijk uniforme wijze, in deze projecten is geprobeerd.

Met de kennis van nu… kunnen we verder vorm geven aan de ontwikkeling van integrale, proactieve zorg voor thuiswonende ouderen. En zou ook de samenwerking tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde verder onderzocht kunnen worden.