Mondzorg binnen verpleeghuizen

Pleidooi voor interdisciplinaire samenwerking en praktische aanbevelingen

Jan van Gemert,  Gert-Jan van Putten

Inleiding

Door de aanstaande dubbele vergrijzing neemt de groep kwetsbare ouderen toe. Bovendien neemt door een verbeterde preventieve en curatieve mondzorg het aantal ouderen met natuurlijke tanden toe en zien we een geleidelijke afname van edentaten (kunstgebitten).¹ Wetenschappelijk onderzoek toont steeds vaker aan dat er bi-directionele relaties bestaan tussen de mondgezondheid en algemene gezondheid. In dit artikel wordt betoogd dat door een goede mondgezondheid de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners kan worden verhoogd. Samenwerking tussen de mondzorgprofessional en betrokken zorgverleners is hierbij essentieel. Daarnaast worden adviezen aangereikt hoe de mondzorg voor deze specifieke doelgroep kan worden vormgegeven.

Mondgezondheid bij zorgafhankelijke ouderen problematisch

De mondgezondheid bij verpleeghuisbewoners is over het algemeen ondermaats.^2,4,13 Zodra ouderen kwetsbaar of zorgafhankelijk worden, gaat deze in veel gevallen achteruit. Bij de uiteindelijke opname in een verpleeghuis wordt niet zelden een deplorabele mondgezondheid aangetroffen. Parodontale aandoeningen zoals gingivitis en parodontitis, slijmvliesafwijkingen, afgebroken gebitselementen, cariës en slecht functionerende gebitsprotheses komen veel voor bij kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen.^3-7 

Belangrijke oorzaken zijn een toenemende dyspraxie door de toename van ziekte bij het ouder worden,⁸ hyposialie,⁹ polyfarmacie¹⁰ en een toename in zoet/suikerconsumptie vanwege de smaakvermindering. De noodzaak van tandheelkundige zorg is evident.¹¹ Om die reden is al in 2007 de 'Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen' geïntroduceerd. Vrij recent onderzoek heeft aangetoond dat deze niet overal goed is geïmplementeerd.²⁶ Daarnaast is deze richtlijn verouderd en dringend aan herziening toe.

Relatie mondgezondheid en algemene gezondheid

Mondgezondheid is een integraal onderdeel van de algemene gezondheid en het welbevinden. De relatie tussen enerzijds een slechte mondgezondheid (plaque, candida) en anderzijds longinfecties is inmiddels wetenschappelijk aangetoond.¹² Voor kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen een niet onbelangrijke constatering, omdat de prevalentie van pneumoniëen onder deze doelgroep hoog is en een belangrijke oorzaak is van vervroegd overlijden.^24,25 In de wetenschappelijke literatuur worden ook relaties gemeld tussen slechte mondgezondheid (met name parodontitis) en cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, chronische nierziekten, bepaalde maagziekten en vormen van kanker en dementie (met name Alzheimer). Om aan te tonen of er ook sprake is van een direct verband (correlatie) met deze aandoeningen, is meer wetenschappelijk onderzoek nodig.¹³  

De impact van behandelingen

De mondzorg in verpleeghuizen wordt anders ingevuld dan in de algemene praktijk, waar gestreefd wordt naar een optimaal functionerend gebit. Vanwege de hoge kwetsbaarheid en doorgaans beperkte levensverwachting van kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen zal de tandheelkundige zorg meer erop gericht zijn door goede mondverzorging een bijdrage te leveren aan de levenskwaliteit. Tandheelkundige behandelingen als boren en extracties kunnen ingrijpend zijn voor de verpleeghuisbewoner, maar zijn soms wel nodig om ernstig (gezondheids)nadeel te voorkomen. De weging van medische, sociale en tandheelkundige factoren is een belangrijk aspect bij de beslissing om een behandeling wel of niet uit te voeren. Multidisciplinair overleg met een specialist ouderengeneeskunde, de zorg en de cliënt zelf en/of naasten verhoogt de kwaliteit van besluitvorming. De ervaring leert dat de conditie van de cliënt in het verpleeghuis gaandeweg zal verslechteren. Het is daarom aan te bevelen om noodzakelijke invasieve tandheelkundige interventies zo snel mogelijk na opname te plannen. Hierna bestaat de mondzorg hoofdzakelijk uit zorgvuldig monitoren op de volgende criteria: goed kunnen eten, geen pijn, geen sociale belemmeringen.

Noodzaak multidisciplinaire samenwerking       

Binnen de reguliere zorg functioneert de mondzorg nog vaak als een aparte entiteit.¹⁴ De comorbiditeit bij kwetsbare ouderen en de doorgaans bijkomende gedragsproblematiek noodzaakt de tandarts om te communiceren met algemene gezondheidszorgverleners zoals de eerstelijns huisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater, verpleegkundige, logopedist, ergotherapeut en diëtist. Ook het erbij betrekken van de familie/wettig vertegenwoordiger kan waardevolle informatie opleveren. Zo kunnen zorgvuldige afwegingen gemaakt worden bij de mondzorgplanning en eventuele interventies.

Mondzorg bij kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen is dus complex en vergt, anders dan in de algemene tandheelkundige praktijk, multidisciplinair overleg en samenwerking.

Om effectief te communiceren over medisch tandheelkundige interacties met overige zorgverleners dient de tandarts te beschikken over additieve kennis over de diverse geriatrische ziektebeelden. Postacademische nascholing is niet alleen aan te bevelen, maar eigenlijk een vereiste.

Meer aandacht voor mondgezondheid binnen zorgopleidingen zal bij medische zorgverleners resulteren in meer oog voor de mondgezondheid als belangrijke factor in de algemene gezondheid. Naar alle waarschijnlijkheid zullen hierdoor de zorgverleners rondom de kwetsbare oudere intensiever gaan samenwerken.¹⁵

Inzetten op een schone mond

Door een aantal hiervoor genoemde factoren neemt het risico op verslechtering van de mondgezondheid in versneld tempo toe. De dagelijkse mondverzorging is hierbij een zeer bepalende factor. De meeste verpleeghuisbewoners hebben hierbij hulp nodig van de zorg. De mondhygiënist heeft een belangrijke rol in de ondersteuning van de cliënt/verzorgende bij de dagelijkse mondverzorging, periodieke gebitsreiniging en cariës remmende applicaties.¹⁶ Dit alles met de wetenschap dat een schone mond positief bijdraagt aan de algemene gezondheid, optimaal functioneren van het gebit, het gevoel van eigenwaarde en dus welbevinden.¹⁷

Dagelijkse mondverzorging

De dagelijkse mondverzorging ligt aan de basis van een gezonde mond. Maar het is vaak ook een lastig onderdeel vanwege dyspraxie of gebrekkige coöperatie van de cliënt. De ondersteunende rol hierbij van de mondhygiënist is eerder besproken. Uitgangspunt blijft tweemaal daags poetsen met een zachte borstel en fluoridetandpasta. Verloopt deze dagelijkse mondverzorging moeizaam, dan kan het de voorkeur verdienen om dit eenmaal daags op een rustig moment goed te doen in plaats van tweemaal daags halfslachtig op een hectisch of druk moment.  Bij een verhoogd cariësrisico wordt tandpasta met 5000ppm fluoride geadviseerd, dat alleen op recept verkrijgbaar is. Een elektrische borstel kan uitkomst bieden bij motorische beperkingen. De ruimtes tussen de tanden kunnen worden gereinigd met interdentale borsteltjes of ragertjes. Belangrijk is ook aandacht te hebben voor de tong; tand/tongplaque kan een negatief effect hebben op smaakperceptie, een slecht ruikende adem veroorzaken en verhoogt het risico op aspiratiepneumonie. Met een tongschraper kan dit worden verwijderd. Bij tandeloze personen wordt geadviseerd de slijmvliezen te reinigen met een vochtig gaasje. Bij personen met dysfagie of bedlegerige personen is extra aandacht voor het verwijderen van voedselresten in de omslagplooi van de wangen en ter hoogte van het palatum belangrijk. Als de oudere een gebitsprothese draagt, dient deze gespoeld te worden na elke maaltijd en tweemaal daags gereinigd met behulp van een protheseborstel met neutrale vloeibare zeep. ’s Nachts wordt de gebitsprothese droog bewaard. Mondspoelmiddelen worden niet geadviseerd als standaardzorg, maar een mondspoelmiddel met 0,05% of 0,2% chloorhexidine kan tijdelijk geïndiceerd zijn in overleg met een mondzorgprofessional. Ouderen dienen zoveel mogelijk gestimuleerd te worden om mondzorg zelfstandig uit te voeren als de omstandigheden dit toelaten.

Praktische aanbevelingen

Voor een belangrijk deel op basis van meerjarige ervaring binnen de eigen mondzorgorganisatie,¹⁸ welke specifiek op verpleeghuizen is gericht, kunnen enkele interessante aanbevelingen worden gedaan. Hiermee komt de mondzorg in verpleeghuizen meer onder de aandacht, wordt de interdisciplinaire samenwerking voor het maken van juiste afwegingen op efficiënte wijze georganiseerd en wordt tenslotte getracht de dagelijkse mondverzorging op een hoger plan te krijgen. Dit alles met als doel om via de mondgezondheid een bijdrage te leveren aan de algehele gezondheid en het welbevinden van de cliënt.

1.  Preventie verkiezen boven interventie
Door de mondhygiënist een prominente rol te geven binnen de mondzorgorganisatie en in te zetten op preventie, kan het aantal tandartsinterventies worden verminderd. Door het uitvoeren van een gebitscontrole door de mondhygiënist tijdens de periodieke gebitsreiniging, doorgaans om de drie maanden, kan ook het aantal tandartscontroles aanzienlijk worden verminderd. Bovendien ontstaat een efficiënte borging van de monitoring en kunnen eventuele problemen tijdig worden gesignaleerd. Mogelijk worden zo ergere mondproblemen voorkomen.¹⁹ Teleconsulting is hierbij een interessant toekomstperspectief.²⁰

Ernstig bijttrauma, ontdekt tijdens de controle door de mondhygiënist na een periodieke gebitsreiniging. Oorzaak: scherpe rand afgebroken kies bovenkaak. Na verwijdering kies door de tandarts binnen 3 weken volledig genezen. Een mooi voorbeeld van het belang van periodieke monitoring door de mondhygienist, cliënt kon het zelf niet aangeven, erger is in dit geval voorkomen.

2.  Educatie/kennisuitwisseling
Als er bij de verzorgenden te weinig kennis aanwezig is over het signaleren van mondproblemen kan men educatie hierover door middel van algemene (webinars) en individuele instructie aan en ondersteuning van de cliënt/verzorgende, sterk overwegen. Het is belangrijk om in zorgopleidingen aandacht te besteden aan de mondgezondheid bij ouderen en de rol die deze speelt in de algehele gezondheid. Ook moet het belang van de geriatrische mondzorg worden aangemerkt bij tandartsen en mondhygiënisten in opleiding. Door studenten tandheelkunde en mondzorgkunde via stages kennis te laten maken met de specifieke doelgroep, kan affiniteit met de doelgroep worden gekweekt. Een mogelijkheid die ook voor artsen en verpleegkundigen in opleiding beschikbaar zou moeten zijn. Ook is het aan te bevelen om de tandarts regelmatig te betrekken bij een artsen- of vakgroep overleg waar onderlinge afspraken ten aanzien van de samenwerking worden gemaakt en geëvalueerd. Tandartsen kunnen dan bijvoorbeeld klinische lessen over mondaandoeningen geven, omdat artsen over het algemeen tijdens hun opleiding weinig educatie op dit gebied krijgen aangeboden.

3.  Efficiënte communicatie
De weging van alle medische, sociale en tandheelkundige factoren is binnen de geriatrische mondzorg een uiterst belangrijk aspect. Het is echter niet wenselijk dat deze onderlinge communicatie bij de overige zorgverleners leidt tot een substantiële extra belasting. De ervaring binnen onze mondzorgorganisatie¹⁸ leert dat deze extra belasting van de zorgverlener weggenomen kan worden als de mondzorgorganisatie zelf het initiatief neemt en investeert in een communicatiecentrum. Dit centrum heeft als doel om volgens een vooraf door de mondzorg- en alle overige zorgverleners afgesproken protocol alle onderlinge communicatie te initiëren en te coördineren. Tevens brengt dit centrum ter wille van de transparantie hiervan verslag uit in het instellingsdossier. Resultaat is bovendien een bijzonder efficiënte en vrijwel foutloze communicatie. Wanneer dit centrum ook alle cliëntcontacten, planningen etc. voor zijn rekening neemt en daarmee de instelling voor wat betreft de mondzorg volledig ontlast, zal de daarmee gekweekte goodwill hopelijk bijdragen aan een verbetering van de onderlinge samenwerking. Een belangrijk en binnen de eigen mondzorgorganisatie¹⁸ gebleken waardevol neveneffect is dat dit rechtstreekse contact tussen cliënt/familie en mondzorgverlener resulteert in een aangename en laagdrempelige communicatiedynamiek. Naast de waardering die hiermee geoogst wordt, draagt de extra verkregen informatie bij aan een betere afstemming van het individuele mondzorgplan.

4.  Respecteren eigen vertrouwde omgeving
Vooral bij cliënten met pg-problematiek is het bezoeken op de eigen kamer²¹ of in de directe omgeving aan te bevelen. Dit zorgt voor minder onrust en risico op ontregeling/delier, minder afweergedrag en heeft een gunstige invloed op de coöperatie en communicatie. Ook de aanwezigheid van een familielid/vertrouwd persoon bij bezoeken van de mondzorgverlener kan hierop een positieve uitwerking hebben.

5.  Laagdrempelige bereik- en beschikbaarheid
“Er zijn als hierom wordt gevraagd” is een belangrijk aspect. Dit geldt niet alleen voor pijnklachten, maar ook voor bijvoorbeeld vragen en overleggen. De fysieke aanwezigheid van de mondzorgverlener draagt bij aan de kwaliteit van de mondzorg en etaleert bovendien een gevoel van betrokkenheid en empathie, juist voor deze doelgroep van bijzondere waarde.

Discussie en conclusie

De komende jaren krijgen we te maken met een dubbele vergrijzing. De mondgezondheid bij de kwetsbare ouderen gaat veelal achteruit en bij opname in de verpleeginstelling wordt niet zelden een slechte mondgezondheid aangetroffen. Steeds meer ouderen belanden met de eigen natuurlijke dentitie in het verpleeghuis terwijl de mondzorg bij de kwetsbare ouderen aanzienlijk complexer wordt. Daar uit onderzoek de laatste jaren een sterke relatie blijkt tussen mondgezondheid en de algemene gezondheid, kan niet anders geconcludeerd worden dan dat er een serieus gezondheidsprobleem op ons afkomt; een volgende geriatrische reus?²² De mondzorg als aparte entiteit binnen de algehele verpleeghuiszorg is eigenlijk passé. Mondgezondheid en algemene gezondheid vertonen steeds meer overlap en kunnen niet meer los van elkaar worden gezien. Hier ligt een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor tandarts, mondhygiënist, arts, verzorging, logopedist, diëtist, vaak ook in samenspraak met de familie of wettig vertegenwoordiger. De ontwikkeling van geaccrediteerde en toegankelijke onderwijsprogramma's voor mondgezondheid voor zorgverleners die bewustzijn, kennis en vaardigheden verbeteren, zou een prioriteit moeten zijn. De mondzorgprofessional kan zeker invloed uitoefenen op de mondgezondheid van de cliënten, maar het succes wordt mede bepaald door de continuïteit van de dagelijkse mondzorg, welke afhankelijk is van de interdisciplinaire betrokkenheid en het creëren van belangstelling voor de mondzorg.²³

Auteurs

• Drs. Jan W.M. van Gemert, geriatrisch tandarts, Gerident specialistische Mondzorg Verpleeghuizen, Beuningen (bij Nijmegen)
• Dr. Gert-Jan van der Putten, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts Palliatieve zorg, Wzd-functionaris. Dagelijks Leven, Apeldoorn, senior onderzoeker, afdeling tandheelkunde, Radboudumc, Nijmegen