Serotonerg syndroom of maligne antipsychoticasyndroom

Een diagnostische uitdaging bij een oudere met dementie

 
  ^{v.l.n.r. Eline Molenaar, Lisanne de Waard}

Eline Molenaar-Wijnbeld, Lisanne de Waard

Introductie

Een 84-jarige vrouw, met een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis en sinds 2021 gediagnosticeerd met uitgebreide neurocognitieve stoornissen, wordt vanuit een verpleeghuis overgeplaatst naar een psychiatrische afdeling met verdenking op een psychiatrische decompensatie. Zij vertoont loopdrang, agitatie, agressie en auditieve hallucinaties, waarvoor risperidon, zonder succes, is gestart in het verpleeghuis. Op de psychiatrische afdeling wordt een forse loopdrang gezien en hypertensie, ondanks gebruik van meerdere antihypertensiva. Vanwege sufheid wordt gedacht aan een lithiumintoxicatie bij dehydratie (lithiumspiegel 1.11 bij dosering 400mg 1dd). Lithium wordt tijdelijk gestaakt en later weer opgestart. Op verdenking acathisie wordt de risperidon verlaagd. In verband met aanhoudende onrust en gedragsproblemen, geduid bij neurocognitieve stoornissen, wordt mevrouw overgeplaatst naar de D-zep afdeling (Dementie met zeer ernstig probleemgedrag).

Box 1. Medicatie bij opname D-zep

Klinisch beeld tijdens opname D-zep

Bij opname (dag 1) wordt een onrustige mevrouw gezien met veel loopdrang. Zij weegt 54kg. De medicatie die zij op dat moment gebruikt is weergegeven in Box 1. In de eerste dagen na opname (dag 1-4) valt op dat er bij patiënte sprake is van hypertensie, tachycardie en veel transpireren. Op dat moment werden deze symptomen geduid bij de hevige loopdrang van patiënte. Daarnaast wordt een tremor over het gehele lichaam gezien. Patiënte vraagt frequent om drinken en drinkt dan meerdere bekers in zeer korte tijd leeg. Bij lichamelijk onderzoek blijkt verder in beperkte mate sprake te zijn van rigiditeit en een tandradfenomeen. De temperatuur is normaal. Bloedonderzoek bij opname toont een subklinische hypothyreoïdie aan een milde lymfopenie. Hierop wordt expectatief beleid gevoerd. Gedurende de volgende dagen (dag 5-7) zien we het overmatig zweten toenemen, waarbij de lakens van patiënte verzadigd raken van het vocht. Ook wisselt de bloeddruk tussen fors hoog en laagnormaal. Bij lichamelijk onderzoek vinden we op dat moment verder een tachycardie, levendige peristaltiek en agitatie. Er is geen sprake van hypertonie of hyperreflexie. Gezien de vele lichamelijke symptomen, passend bij autonome dysfunctie, in combinatie met psychofarmaca-gebruik wordt er differentiaal diagnostisch gedacht aan een serotonerg syndroom. In overleg met de psychiater en de internist wordt besloten dat het niet haalbaar is om mevrouw in te sturen, gezien de forse onrust en noodzaak tot zeer veel begeleiding. Pragmatisch wordt risperidon gestopt en citalopram gehalveerd (dag 7).

Een dag later (dag 8) is minder motorische onrust aanwezig en maakt patiënte een uitgeputte indruk. De volgende dag (dag 9) wordt patiënte niet-aanspreekbaar aangetroffen met een tachypneu en een lage bloeddruk. In het bloedonderzoek blijkt dat er sprake is van onder andere een leukocytose (12.8 10*9/l) en een mild verhoogd CK (354 U/l)  wordt gevonden. Op verdenking van een septische shock wordt patiënte ingestuurd naar het ziekenhuis, alwaar geen behandelbare oorzaken gevonden worden en patiënte komt niet-aanspreekbaar retour met een palliatief beleid. Orale medicatie wordt gestaakt. 

Op dag 10 is patiënte goed aanspreekbaar en kan orale intake worden herstart. In de loop van de dag neemt de rigiditeit fors toe. Ook ontstaat er hyperreflexie. Mevrouw krijgt verder last van diarree en is er sprake van een starende blik.  In overleg met de internist wordt patiënte opnieuw ingestuurd voor bloedonderzoek en toedienen van vocht bij opnieuw verdenking van een serotonerg syndroom. In het ziekenhuis werd een achteruitgang van de nierfunctie en een CK van 240 gevonden. Na toediening van 2L NaCl wordt mevrouw ontslagen uit het ziekenhuis. In de ontslagbrief wordt vermeld dat er geen sprake is van een serotonerg syndroom. Er wordt geen verdere duiding gegeven over het klinische beeld. Door het ontstaan van de rigiditeit en het verhoogde CK wordt de differentiaal diagnose uitgebreid met een maligne neuroleptica syndroom. 

Na terugkomst uit het ziekenhuis op dag 11 wordt eenmalig een temperatuur van 38.0 graden gemeten. De orale medicatie wordt deels herstart met onder andere lithium 100mg. De risperidon en citalopram blijven gestaakt. De dagen daarna zien we patiënte langzaam opknappen. Op dag 13 zien we dat de hyperreflexie verdwijnt, wel blijft enige mate van rigiditeit zichtbaar. Ook maakt mevrouw een opvallende continue kauwbeweging, die geduid wordt als orofaryngeale dystonie. We herstarten een lage dosering lorazepam op dag 17 waarop rigiditeit en orofaryngeale dystonie snel verminderen. De tensie normaliseert, waarop antihypertensiva afgebouwd worden. Ook zien we in de eerste week na de ziekenhuisopname dat patiënte weer meer begint te praten dan in de week voor de ziekenhuisopname.

De casus wordt besproken met de consulent geriater, die op basis van het klinisch beeld (verandering in mentale status, autonome dysfunctie, neurologische symptomen), het ontbreken van een andere onderliggende oorzaak en beloop tot de conclusie komt dat er wel degelijk sprake lijkt te zijn geweest van een serotonerg syndroom, dan wel maligne antipsychoticasyndroom.

Tabel 1. Beloop en symptomen

Seretonerg of maligne antipsychoticasyndroom?

Zowel het serotonerg syndroom als het maligne neuroleptica syndroom zijn ernstige beelden, die weinig in de praktijk worden gezien. Het onderscheid tussen beide syndromen kan moeizaam zijn. De beelden vertonen overlap en  mildere varianten worden vaak niet herkend of officieel gediagnosticeerd. Daarnaast zijn er beschrijvingen van patiënten die beide syndromen tegelijk doormaakten.¹ Verder kan het onderscheid bemoeilijkt worden door het gebruik van atypische antipsychotica. Atypische antipsychotica kunnen een maligne neurolepticasyndroom geven, maar hebben ook serotonerge eigenschappen en kunnen daarmee dus bijdragen aan het ontstaan van een serotonerg syndroom in combinatie met andere serotonerge medicatie. In tabel 2 worden beide syndromen vergeleken, met daarbij de bij patiënte gevonden kenmerken.

Tabel 2. Kenmerken seretonerg syndroom en maligne antipsychoticasyndroom

^{Vetgedrukt de bij patiënte aanwezige kenmerken.  CK=creatininekinase. 2,3,7}

Serotonerg syndroom

Het serotonerg syndroom (SS) bestaat uit een triade van verandering in de mentale toestand (zoals angst, agitatie, verwardheid, coma), neuromusculaire symptomen (zoals rigiditeit, tremor, hyperreflexie, hypertonie) en autonome instabiliteit (zoals hypertensie, hypotensie, tachycardie, diarree, overmatig transpireren). Het syndroom ontstaat meestal acuut, maar er zijn ook beschrijvingen van subacute of chronische ontstaanswijze van SS.² Zowel Hunter³ als Sternbach⁴ hebben diagnostische criteria vastgesteld, zoals in box 2 is beschreven.

Box 2. Criteria seretonerg syndroom (SS)

Volgens Hunter wordt de diagnose SS verkregen door het gebruik van een serotonerg middel en aanwezigheid van ten minste één van de vijf criteria. Om volgens Sternbach de diagnose SS te stellen, geldt dat er minstens drie van de tien criteria aanwezig moeten zijn. In bloedonderzoek kunnen een leukocytose, een laag bicarbonaat, verhoogd creatinine en verhoogde transaminases gevonden worden.² Het klinisch beeld ontstaat door overmatige stimulatie van serotoninereceptoren (5-HT receptoren), zowel centraal als perifeer. Met name de 5-HT1A en 5-HT2A receptor lijken een grote rol te hebben.⁵

Differentiaal diagnostisch kan worden gedacht aan het maligne antipsychoticasyndroom, het anticholinerg syndroom, sepsis en maligne hyperthermie.

Tabel 3. Middelen die geassocieerd zijn met SS


^{Vetgedrukt de door patiënt gebruikte middelen.}

Maligne antipsychoticasyndroom

Het maligne antipsychoticasyndroom (MAS) is een zeldzame en mogelijk zeer ernstige bijwerking van medicatie, die de dopaminetransmissie beïnvloeden. Het beeld wordt gekenmerkt door een verandering in mentale status, rigiditeit, koorts en autonome instabiliteit. Evenals bij het SS, is ook een MAS niet altijd duidelijk herkenbaar of goed te diagnosticeren. In de literatuur vinden we beschrijvingen van patiënten die ernstig ziek zijn, maar waarbij fysisch-diagnostisch onderzoek maar beperkt aanknopingspunten levert.⁶

Beschouwing

De patiënte uit de casus gebruikte zowel serotonerg als dopaminerg werkende medicatie en medicatie die op beide systemen invloed heeft. Daarnaast zijn de beschreven symptomen (deels) passend bij beide syndromen. In retrospect is er mogelijk sprake geweest van een in weken, mogelijk maanden opbouwend maligne neurolepticasyndroom. Hierbij zorgde de lichamelijke achteruitgang met o.a. vermindering van nierfunctie,  dat ook serotonerge medicatie kon stapelen en deze kwetsbare patiënte tevens een serotonerg syndroom  ontwikkelde.

Tabel 4. Middelen die geassocieerd zijn met MAS

^{Vetgedrukt de door patiënt gebruikte middelen.7}

Tijdens het ontstaan van de symptomen van MAS, gebruikte patiënte benzodiapines. Onze hypothese is dat deze medicatie de agitatie én rigiditeit deels verminderd heeft. Hierdoor én door de beperkte spiermassa van patiënte (gewicht 54 kg), is er mogelijk weinig CK vrijgekomen, wat de beperkte stijging van het CK in het bloed kan verklaren. Ondersteunend bij deze hypothese is dat de rigiditeit fors toenam op het moment dat de orale medicatie, inclusief de benzodiazepines, werd gestaakt. Dit tezamen kan verklaren waarom patiënte niet aan alle symptomen van het MAS voldeed.

Aanbevelingen voor de toekomst

Wat deze casus ons leert, is dat we als specialisten ouderengeneeskunde eerder aan de mogelijkheid van een serotonerg syndroom of maligne antipsychoticasyndroom kunnen denken. Naast het gebruik van verschillende soorten psychofarmaca zijn er bij onze patiëntenpopulatie andere risicofactoren aanwezig zoals kwetsbaarheid, co-medicatie en verandering in farmacokinetiek en -dynamiek op oudere leeftijd. Daarnaast levert mogelijk het kwetsbare brein bij dementie ook een verhoogd risico. Symptomen als agitatie en loopdrang, zeker wanneer ze voorkomen met autonome verschijnselen, alsook een infectieus beeld met koorts en leukocytose zonder duidelijk focus, kunnen aanleiding zijn om te denken aan deze syndromen.

Daarnaast zouden wij de aanbeveling willen doen om laagdrempelig het CK te bepalen bij patiënten met specifieke symptomen die medicatie gebruiken die het MAS kan uitlokken. Ook het bestaan van onbegrepen pijn, kan duiden op het doormaken van MAS⁶ en kan een aanleiding zijn voor het bepalen van het CK.

Behandeling bestaat uit het staken van mogelijk oorzakelijke medicatie, ook wanneer het syndroom diagnostisch nog niet bewezen is, en uit symptomatische behandeling. Rigiditeit en bijkomende hyperthermie kunnen behandeld worden met benzodiazepines en waar mogelijk met ondersteuning van vitale functies en herstelling van de vochtbalans. Uiteraard moet de interventie passen bij de situatie van de patiënt,  maar met tijdig inzetten van behandeling binnen de mogelijkheden, kan een patiënt ook met zeer geringe ondersteuning goed opknappen, zoals onze patiënte heeft laten zien.

Dankwoord

Met dank aan Eefje Sizoo voor het advies gedurende het schrijfproces.

Auteurs

• E.H.A. (Eline) Molenaar - Wijnbeld, MSc, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts psychogeriatrie, Aafje te Rotterdam
• L.P. (Lisanne) de Waard, MSc, specialist ouderengeneeskunde, destijds aios, Aafje te Rotterdam