Prehospitaal FIC-blok bij heupletsel

Ketenzorg met VS en PA ambulancezorg

Lennert Breedveld, Ingrid van der Zijden, Viola van Breugel, Harm van de Pas, Xavier Moors

Samenvatting

Een specialist ouderengeneeskunde of huisarts beoordeelt een kwetsbare oudere met verdenking op een heupfractuur en acute hevige pijnklachten. Na deze beoordeling is de mogelijkheid dat er thuis direct gestart wordt met een palliatief beleid. Een andere optie is dat de patiënt voor beoordeling met een ambulance ingestuurd wordt naar de spoedeisende hulp (SEH). De patiënt kan voor de transfer naar de SEH systemische analgesie (fentanyl/esketamine)¹ toegediend krijgen. Na beoordeling op een drukke SEH en onder invloed van systemische analgesie wordt mogelijk alsnog besloten tot een palliatief beleid. Vervolgens wordt de patiënt teruggebracht naar huis met een op de SEH geplaatst Fascia Iliaca Compartiment (FIC)-blok en de nog aanwezige systemische analgesie.

De overeenkomst is, dat in allebei de situaties er direct wordt gehandeld met systemische analgesie met als gevolg dat de persoon suffer wordt, waardoor shared decision making vrijwel niet haalbaar is. Vanuit dit hiaat is een unieke samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde/huisarts en ambulancezorg ontstaan. In de acute fase wordt thuis een FIC-blok geplaatst door de verpleegkundig specialist (VS)/physician assistant (PA) van de ambulancezorg. Er kan dan in een rustigere situatie door de specialist ouderengeneeskunde/huisarts met hulp van shared decision making een weloverwogen beslissing gemaakt worden over een curatief of palliatief beleid.

Sleutelwoorden
Echogeleid Fascia Iliaca Compartiment blok, Shared Decision Making, verpleegkundig specialist, physician assistant, specialist ouderengeneeskunde, palliatieve zorg, heupletsel.

Achtergrond en doel

De postoperatieve periode na een chirurgische behandeling van een heupfractuur staat bekend om de grotere kans op een pneumonie, delier en overlijden in het ziekenhuis.^2,3 Hierbij spelen ook zeker risicofactoren zoals oudere leeftijd, een verhoogde ASA-classificatie, mannelijk geslacht en verminderde Body Mass Index (BMI) mee.⁴ Voor mensen met een heupfractuur en dergelijke risicofactoren kan een palliatieve, niet-operatieve behandeling een goede optie zijn voor een laatste levensfase met pijnklachten.⁵ De integratie van palliatieve zorg voor de geriatrische traumapatiënt laat een verschuiving zien van ziektegerichte naar patiëntgerichte visie. Het onderzoek van Nijdam et al.⁵ laat ook zien dat bij palliatieve, niet-operatieve behandeling shared decision making, communicatie met de patiënt, geschreven voorlichting en adequate pijnmedicatie zeer veel effect hebben op de kwaliteit van leven in de laatste levensfase. Hierbij wordt ook specifiek het FIC-blok met langdurige werking benoemd als onderdeel van palliatieve behandeling.

Tot enkele jaren geleden werd een echogeleid FIC-blok alleen geplaatst door een anesthesioloog en bij enkele ziekenhuizen door SEH-artsen. Sinds een paar jaar wordt deze behandeling ook door de VS/PA van de Regionale Ambulance Voorziening (RAV) Brabant Midden-West-Noord toegepast bij patiënten met een verdenking op een heupfractuur die vervoerd worden naar de SEH. Zij worden specifiek opgeroepen door de meldkamer Ambulancezorg (MKA) zodra het een melding met vermoeden heupfractuur betreft. Dit FIC-blok wordt uitgevoerd met een combinatie van lidocaïne en adrenaline met een werkingsduur van ongeveer 4-5 uur. Van de eerste 100 prehospitaal uitgevoerde FIC-blokken in Nederland is aangetoond dat het echogeleid FIC-blok veilig en met succes uitgevoerd kan worden door een VS of een PA buiten het ziekenhuis.⁶ Op de SEH wordt vervolgens bij een gediagnosticeerde fractuur een FIC-blok geplaatst met langwerkende medicatie (werkingsduur ongeveer 12-16 uur). Bij een contusie kan passende analgesie worden afgesproken en kan revalidatie met follow-up buiten het ziekenhuis plaatsvinden.

Bij het besluit om geen curatieve/operatieve behandeling meer in te zetten bij een kwetsbare oudere met een heupfractuur wordt tot op heden direct gestart met een palliatief analgesie- en zo nodig een sedatietraject.⁷ Doordat er in deze acute fase veel behoefte is aan shared decision making en analgesie zonder bijwerkingen⁵ is het noodzakelijk dat de analgesie locoregionaal werkt, waardoor de laatste levensfase zo optimaal mogelijk kan verlopen. Door de VS/PA ambulancezorg is samen met een behandelend specialist ouderengeneeskunde besloten om in de begeleidende casus echogeleid een langwerkend FIC-blok te plaatsen met ropivacaïne, een analgeticum met een werkingsduur van 12-16 uur.

Patiëntinformatie

Patiënte is een 94-jarige kwetsbare dame, gediagnosticeerd met dementie, hypothyreoïdie en hypertensie. Zij verblijft op een woongroep. Ze voert haar algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) uit met hulp van de zorg en loopt zelfstandig met rollator.

Zondagmiddag om 16:00 uur zit patiënte in de huiskamer in haar stoel en wil opstaan om naar het toilet te gaan. Tijdens het opstaan valt ze door onbalans op haar linkerzij. Ze heeft direct veel pijn ter hoogte van haar heup en heeft geen vermogen meer om zelfstandig op te staan. Ze is niet op haar hoofd gevallen en is niet buiten bewustzijn geweest. De val is niet ten gevolge van een (near-) syncope.

Onderzoek

Voorafgaand aan haar val heeft patiënte geen somatische klachten. Bij het lichamelijk onderzoek is ze hemodynamisch stabiel zonder respiratoire klachten. Haar dementieel beeld komt overeen met de situatie van voor haar val. Haar linkerbeen laat een verkorting zien met exorotatie en hierbij aanwezige asdrukpijn. Pulsaties van de arteria femoralis links en rechts zijn aanwezig. De pulsaties aan de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior zijn ook goed palpeerbaar. Verdere traumascreening gerelateerd aan de val brengt geen nieuwe pathologie naar voren.

Diagnostiek en interventie

Na de val is er klinisch een zeer grote verdenking op een heupfractuur. Dit zorgt voor een hectische situatie. Familie wordt gebeld en spoedt zich ongerust naar de patiënte. Terwijl zij op de grond ligt zijn er veel vragen die op dat moment leven, waarbij de behandelwensen van haar nog niet duidelijk zijn. Na onderzoek door de specialist ouderengeneeskunde wordt besloten om mevrouw in te sturen naar de SEH voor een beoordeling van de heup. Patiënte en familie geven aan het erg lastig te vinden om een weloverwogen beslissing te moeten maken rondom een curatief of palliatief beleid.

Vanuit de MKA is naar aanleiding van deze hulpvraag de VS/PA ambulancezorg aangestuurd voor het mogelijk plaatsen van een echogeleid FIC-blok. Bij aankomst bleek dat er nog veel vragen waren over de wensen rondom curatief of palliatief beleid in deze situatie. Samen met de specialist ouderengeneeskunde is vervolgens besloten om eerst een kortwerkend FIC-blok te plaatsen met lidocaïne en adrenaline (werkingsduur 3-5 uur) en een catheter à demeure, waardoor patiënte pijnvrij en comfortabel was. Na deze interventies heeft mevrouw een pijnloze transfer gehad naar haar bed. Vervolgens kon patiënte samen met haar familie rustig met de specialist ouderengeneeskunde in gesprek.

Vanuit dit shared decision overleg tussen patiënte, familie en specialist ouderengeneeskunde komt de wens naar voren dat zij niet meer voor een beoordeling en behandeling naar de SEH wil en dat er een palliatief traject wordt opgestart in haar eigen omgeving. Hierop is door de specialist ouderengeneeskunde met de VS/PA ambulancezorg besloten om na enkele uren een langwerkend FIC-blok te plaatsen (werkingsduur 12-16 uur). Dit gaf ook de specialist ouderengeneeskunde tijd en ruimte om op een rustig moment palliatieve analgesie en sedatie op te starten.

Follow-up

In de nabije toekomst en met het oog op de vergrijzing, wordt de samenwerking tussen de specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, pijncentra en de ambulancezorg alleen maar belangrijker. Een mogelijke visie is dat bij heupletsels er door de VS/PA ambulancezorg een echogeleid FIC-blok geplaatst kan worden in combinatie met een catheter à demeure. Om extra belasting in de avond/nacht/weekend-uren voor de patiënt te reduceren is het mogelijk om een nieuw FIC-blok te plaatsen, waardoor de tijd en ruimte flexibel blijven om het vervolg op te starten.

Met een verdere uitbreiding van deze palliatieve zorg worden er eerste, voorzichtige stappen gemaakt. Bijvoorbeeld door het plaatsen van een definitieve pijnblokkade middels spinale toediening met fenol van de aangedane heup, onder sedatie. Op dit moment wordt dit bijvoorbeeld als optionele mogelijkheid vanuit het pijncentrum van het Amphia Ziekenhuis in Breda aangeboden.

Beschouwing

Vanuit onderzoek en de praktijk komt naar voren dat bij niet-operatief ingrijpen bij patiënten met heupletsel de kans op overlijden groot is.⁸ Het is daarom van groot belang om rustig en weloverwogen samen met de patiënt en betrokkenen een keuze te maken welke behandeling gewenst is.

De patiënt bij wie een echogeleid FIC-blok wordt geplaatst heeft hier veel voordelen bij. Het letsel ontstaat vaak op een onverwacht moment, waarbij mensen tot dan, vaak nog tot op zekere hoogte vitaal en mobiel zijn en een mate van zelfredzaamheid hebben. Secundaire pathologie is vaak wel sluimerend aanwezig en in combinatie met de hoge leeftijd neemt de kans op herstel af en complicaties nemen significant toe. Met name voor de patiënten die zelf kunnen beslissen, is het een groot voordeel dat hun geest helder blijft. Juist in de laatste levensfase kan het heel waardevol zijn dat de patiënt goed contact heeft met de naasten. Het onderzoek van Ohnsorge et al.⁹ laat ook zien dat het van groot belang is dat het duidelijk wordt wat de wens is rondom palliatieve en curatieve mogelijkheden bij de kwetsbare oudere. Met name het verlies van zelfstandigheid en zelfredzaamheid wordt in het onderzoek aangegeven als ombuigpunt dat het niet meer behandelen als specifieke wens naar voren komt. Dit laat zien dat zo snel mogelijk na een traumatisch event het belangrijk is om locoregionale analgesie toe te dienen om vervolgens rustig en weloverwogen shared decision making met patiënt en wettelijk vertegenwoordiger vorm te geven.

In de literatuur is geen publicatie gevonden waarin een FIC-blok wordt gebruikt als overbrugging naar palliatieve zorg buiten het ziekenhuis. Er wordt voornamelijk gebruik gemaakt van opiaten in het palliatieve beleid. Deze wijze van analgesie zorgt voor veel bijwerkingen van onder andere misselijkheid, toename van delier en obstipatieklachten. Door de sedatieve werking wordt ook het sociale contact gereduceerd,⁵ wat shared decision making vrijwel niet meer mogelijk maakt. Hierdoor worden beslissingen vaak voor de patiënt genomen worden en niet samen met de patiënt.

Ook bij een curatief beleid heeft een echogeleid FIC-blok de voorkeur als analgeticum boven de reguliere wijze vanuit de ambulancezorg met fentanyl/esketamine.¹ Het locoregionale anestheticum reduceert de kans op delier en bijwerkingen van de medicatie ten opzichte van de systemische analgesie.^2,3 In het ziekenhuis kan het FIC-blok worden voortgezet, waardoor systemische analgesie vrijwel niet meer nodig is.

Het FIC-blok heeft ook een keerzijde. Het heeft de beperking dat het tijdelijk werkt waardoor er altijd een follow-up moet zijn. Tevens kan het voorkomen dat het FIC-blok onvoldoende effect heeft en er toch systemische analgesie nodig is. Daarnaast is het een zeer technische handeling die frequent uitgevoerd moet worden om bekwaam te blijven. Helaas heeft de VS/PA nog geen 24-uurs dekking binnen de ambulancezorg en is het alleen mogelijk om op tijden dat er een VS/PA in dienst is een FIC-blok te plaatsen.

Concluderend kunnen we stellen dat er in de regio Brabant tussen de specialist ouderengeneeskunde en de VS/PA vanuit de holistische zorg gewerkt wordt aan een oplossing. De specialist ouderengeneeskunde die de patiënt het beste kent, houdt samen met patiënt en familie de regie over de zorg en het overzicht over het volledige zorgproces. Hierbij is de VS/PA vanuit de ambulancezorg faciliterend als schakel in de palliatieve zorg. Dit wordt ook benadrukt door het onderzoek van Stiel et al.¹⁰ waarin duidelijk gemaakt wordt dat er meer overlap moet komen in werkzaamheden tussen verschillende expertises om de kwaliteit van zorg te verbeteren. We kijken er naar uit om deze behandelmethode ook in andere regio’s toegepast te zien worden en zo samen verder te onderzoeken hoe het landelijk kan bijdragen aan het leveren van passende ketenzorg, zoals het ook in het Integraal Zorgakkoord¹¹ wordt nagestreefd.

Informed consent
Gezien de mentale status van patiënte heeft de familie als wettelijk vertegenwoordiger toestemming gegeven voor gebruik van patiënteninformatie en foto's. 

Auteurs

• J.L.T. (Lennert) Breedveld RN, MSc, verpleegkundig specialist acute zorg, Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord, Den Bosch
• I.E.A.M. (Ingrid) van der Zijden RN, MSc, physician assistant, Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord, Den Bosch
• F.C.F. (Viola) van Breugel MD, specialist ouderengeneeskunde, Mijzo, Waalwijk
• H. (Harm) van de Pas MD, SEH-arts KNMG/medisch manager ambulancezorg, Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord, Den Bosch, Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
• X.R.J. (Xavier) Moors MD, PhD, (kinder)anesthesioloog/HEMS-arts/medisch manager ambulancezorg, Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord, Den Bosch, Erasmus MC, Rotterdam