Geriatrische revalidatie evalueren en verbeteren

het ontwikkelen en kleinschalig uittesten van het GRZ-evaluatie-instrument in multidisciplinaire teams

Meriam Janssen, Inge Logghe, Willeke Vos, Katrien Luijkx

Achtergrond en doel

Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is ‘kortdurende multidisciplinaire zorg die als doel heeft het optimaliseren van de functionele capaciteit, het bevorderen van activiteit en het behouden van functionele reserve en sociale participatie. Het betreft zorg aan laag belastbare ouderen waarbij meestal sprake is van multimorbiditeit’.¹ Meerdere effectstudies naar de GRZ tonen positieve resultaten, waarbij in veel studies de focus op cognitief en fysiek functioneren lag.^2-8 Zo bleek uit een reviewstudie dat ouderen die na een beroerte revalideerden in de GRZ, beter functioneel onafhankelijk waren en een kortere verblijfsduur hadden.⁸ Uit een andere reviewstudie bleek dat ouderen die revalideerden in de GRZ gunstige effecten op functionele capaciteit lieten zien en dat verhuizing naar een verpleeghuis voorkomen kon worden.⁷ Voor zover wij weten is er echter nog geen onderzoek gedaan naar het evalueren en verbeteren van (processen in) de GRZ om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Daarom is het belangrijk om inzicht te krijgen in mechanismen die de kwaliteit van de GRZ kunnen beïnvloeden. Het bestuderen van de context, die in de GRZ complex en multidisciplinair is, is daarbij een voorwaarde. Een benadering die bekijkt wat werkt voor wie en in welke omstandigheden is ‘realist evaluation’.^9,10 Bij realist evaluation wordt de interactie tussen mechanismen en context bestudeerd om te kijken of dit leidt tot gewenste uitkomsten. We veronderstelden dat de aanpak van realist evaluation, en dus het meenemen van de context, van meerwaarde is bij het evalueren en verbeteren van de GRZ.

Het doel van dit onderzoek was drieledig:

1. inzicht krijgen in de mechanismen, context en uitkomsten van de GRZ;
2. een instrument ontwikkelen gebaseerd op deze mechanismen, context en uitkomsten waarmee GRZ-professionals de GRZ kunnen evalueren en verbeteren en
3. inzicht krijgen in de bruikbaarheid van het instrument in de GRZ-praktijk.

Methode

Voor deze studie is gekozen voor een kwalitatief onderzoeksdesign. GRZ-professionals van verschillende disciplines (GRZ-verpleegkundigen, paramedici en specialisten ouderengeneeskunde) en managers van drie verschillende organisaties werden uitgenodigd deel te nemen aan de studie. In deze studie wilden we een instrument ontwikkelen waarmee (processen) in de GRZ geëvalueerd kunnen worden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Om de kans te vergroten dat het instrument aansluit bij de praktijk van de GRZ is het belangrijk om professionals die in de GRZ werken te betrekken en hun input goed te horen en mee te nemen tijdens de ontwikkeling en evaluatie van het instrument. Daarom werkten de onderzoekers, de betrokken GRZ-professionals en managers in co-creatie samen tijdens dit onderzoek. Een overzicht van de onderzoeksmethoden en respondenten per onderzoeksdoel staan in tabel 1. Tijdens elke onderzoeksmethode waren GRZ-professionals van de drie participerende organisaties betrokken.

Tabel 1: Overzicht onderzoeksmethoden en respondenten

Alle respondenten ontvingen een informatiebrief over het onderzoek en tekenden een informed consentformulier. Alle gesprekken zijn op audio opgenomen en letterlijk uitgetypt.

De individuele interviews die plaatsvonden om inzicht te krijgen in de doelen 1 en 3 zijn thematisch gecodeerd, deels onafhankelijk door twee onderzoekers. In onderlinge afstemming bereikten de onderzoekers consensus over de mechanismen, context en uitkomsten van de GRZ voor doel 1 en over thema’s wat betreft de bruikbaarheid van het instrument in de praktijk voor doel 3. Tijdens de expertmeeting (doel 1) stelden de GRZ-professionals, managers en onderzoekers in co-creatie de mechanismen, context en uitkomsten van de GRZ vast. Vervolgens beschreven zij de mechanismen in co-creatie tijdens de focusgroepen (doel 2). Door het betrekken van managers en GRZ-professionals van verschillende disciplines van drie verschillende organisaties is verzadiging van de data bereikt.

De studie is goedgekeurd door de Ethische ToetsingsCommissie van de Tilburg School of Social and Behavioural Sciences van Tilburg University (registratie nummer EC-2017.52).

Resultaten

Inzicht in mechanismen, context en uitkomsten van de GRZ
Tijdens de individuele interviews en expertmeeting (doel 1) zochten we naar mechanismen die de kwaliteit van de GRZ kunnen beïnvloeden, naar de context en uitkomsten van de GRZ. Respondenten benoemden acht mechanismen, vier contextgroepen en twee gewenste uitkomsten. De mechanismen zijn: cliënt centraal, cliënttevredenheid tijdens verblijf, informatieverstrekking naar cliënt, overleg over revalidatie(traject), samenwerking onderling, therapeutisch klimaat, organisatorische aspecten en deskundigheidsbevordering GRZ-professionals. De vier contextgroepen zijn: de cliënt, de naaste(n), de individuele GRZ-professional en het MDT. Tot slot benoemden respondenten twee gewenste uitkomsten voor revalidanten, namelijk cliënttevredenheid rond en na ontslag en revalidatiedoelen behaald.

De contextgroepen zijn de stakeholders in de GRZ en elke stakeholder bepaalt hoe zij/hij met een mechanisme ‘omgaat’. Een positieve interactie tussen een mechanisme en een contextgroep kan leiden tot een gewenste uitkomst. Zo kunnen individuele GRZ-professionals een revalidant motiveren om gedurende de dag zoveel mogelijk zelf te doen, bijvoorbeeld bij opstaan, toiletgang en maaltijden. Dit geeft een positieve interactie tussen het mechanisme ‘therapeutisch klimaat’ en de contextgroep ‘de individuele GRZ-professional’, wat de kans op gewenste uitkomsten vergroot. Als de revalidant echter vooral revalideert tijdens therapiesessies en niet of nauwelijks tijdens dagelijkse handelingen, veroorzaakt dat een negatieve interactie tussen het mechanisme ‘therapeutisch klimaat’ en de contextgroep ‘de cliënt’, wat de kans op gewenste uitkomsten kan verkleinen.

Instrument om de GRZ te kunnen evalueren en verbeteren
Om een bruikbaar instrument voor de GRZ-praktijk te kunnen ontwikkelen, omschreven de betrokken GRZ-professionals en managers de mechanismen in eigen bewoordingen. In drie opeenvolgende focusgroepen zijn consensusbeschrijvingen van elk mechanisme gemaakt.¹¹

Samen met een grafisch vormgever zijn de acht mechanismen inclusief beschrijvingen, de vier contextgroepen, de twee gewenste uitkomsten en twee invulbladen waarop verbeteracties geformuleerd kunnen worden, omgezet naar een aantrekkelijke interactieve pdf: het GRZ-evaluatie-instrument.

Hoe werkt het GRZ-evaluatie-instrument?
Belangrijk is dat zoveel mogelijk leden van een MDT betrokken zijn.

1. Elk teamlid schrijft individueel op welk mechanisme hij/zij zou willen verbeteren.
2. Elk teamlid deelt welk mechanisme hij/zij koos. Het MDT gaat aan de slag met het meest gekozen mechanisme.
3. Teamleden reflecteren op en discussiëren wat al goed gaat wat betreft dit mechanisme en wat beter kan. Hierbij kijken zij vanuit de perspectieven van de vier contextgroepen. Door in de interactieve pdf op het gekozen mechanisme te klikken, komt de beschrijving in beeld.
4. Als teamleden consensus hebben over wat beter kan, formuleren zij concrete verbeteracties, kiezen de verantwoordelijke(n) en stellen deadlines. De afspraken worden op de invulbladen van het GRZ-evaluatie-instrument genoteerd.

Inzicht in de bruikbaarheid van het instrument in GRZ-praktijk
Na de ontwikkeling van het GRZ-evaluatie-instrument testten drie MDT’s (één MDT per participerende organisatie) het GRZ-evaluatie-instrument uit. In de handleiding, die beschrijft hoe MDT’s kunnen werken met het GRZ-evaluatie-instrument, staat de ideale situatie voor werken met het instrument beschreven. Tijdens het uittesten van het instrument bleek al snel dat dit in de praktijk anders kan werken. Elk MDT koos zijn eigen werkwijze op maat, passend bij de situatie van desbetreffend MDT. Zo kozen twee MDT’s een mechanisme en een MDT koos vier mechanismen. Een MDT formuleerde bottom-up een verbeterpunt dat zij realiseerden. De manager en specialist ouderengeneeskunde van een ander MDT formuleerden zes verbeterpunten top-down die zij als MDT gezamenlijk oppakten. Dit MDT realiseerde vijf verbeterpunten. Een MDT formuleerde geen verbeterpunten. In dit MDT was niemand verantwoordelijk gemaakt om het gekozen mechanisme samen met MDT-leden om te zetten in verbeterpunten en -acties. 

Respondenten waren positief over het GRZ-evaluatie-instrument. Het instrument is intuïtief en makkelijk te gebruiken. De inhoud van het instrument vonden respondenten compleet. De reflectievragen op de invulbladen waarderen respondenten omdat ze bewustwording creëren en discussie en reflectie stimuleren. Ook vonden respondenten het een voordeel dat alle teamleden betrokken zijn en hun mening moeten delen, bijvoorbeeld bij het kiezen van het mechanisme. Zo ontstaat er draagvlak in het MDT.

Een respondent gaf als voordeel aan dat het instrument een handreiking (‘zo kan het’) is en geen keurslijf (‘zo moet het’). Een ander genoemd voordeel is dat het GRZ-evaluatie-instrument ingepast kan worden in bestaande kwaliteitssystemen zoals een plan-do-check-act-cyclus. Zo kan een continu proces van kwaliteitsverbetering ontstaan.

Respondenten gaven twee suggesties om het GRZ-evaluatie-instrument te verbeteren. De eerste suggestie betrof het vervangen van de term ‘therapeutisch klimaat’ door ‘revalidatieklimaat’. De tweede suggestie betrof de invulbladen. In de eerste versie van het instrument kon een MDT voor drie mechanismen verbeterpunten formuleren. Als de invulbladen echter uitgeprint werden, was de tekst niet meer leesbaar. Suggestie was daarom om slechts één mechanisme uit te kunnen werken per invulblad.

Met deze suggesties is het GRZ-evaluatie-instrument verbeterd. In figuur 1 staat het voorblad van het GRZ-evaluatie-instrument.

Figuur 1. Voorblad GRZ-evaluatie-instrument

Beschouwing

Voor zover wij weten, is er ruimschoots onderzoek gedaan naar de effecten op fysiek en cognitief functioneren van revalidanten in de GRZ. Eerder is geen onderzoek gedaan waarbij een instrument is ontwikkeld om te reflecteren op de kwaliteit van de GRZ door deze te evalueren en verbeteren. In deze studie ontwikkelden we in co-creatie met GRZ-professionals van verschillende disciplines en managers een instrument waarmee de kwaliteit van de GRZ geëvalueerd en verbeterd kan worden. We testten dit instrument uit in de GRZ-praktijk. Betrokkenen benoemden succes- en faalfactoren voor een succesvolle implementatie van het instrument. Hieronder zullen we daarop ingaan.

Een toegevoegde waarde van het instrument is dat naast de mechanismen en uitkomsten van de GRZ, ook de context-groepen worden meegenomen. We kijken niet of een mechanisme leidt tot een bepaalde uitkomst. We kijken of een cliënt, naaste, individuele GRZ-professional en/of een MDT een interactie laat zien met een of meer mechanismen en of dit leidt tot een gewenste uitkomst. Dit verhoogt de praktische relevantie van het instrument en vergroot de bewustwording over wat werkt voor wie en wat niet. Een pluspunt is dat onderzoekers, GRZ-professionals en managers in dit onderzoek in co-creatie samenwerkten. GRZ-professionals en managers gaven inhoud aan de gevonden mechanismen, contextgroepen en uitkomsten en formuleerden de beschrijvingen in de taal van de praktijk. Uit eerder onderzoek bleek dat ‘bewijs’, te weten kennis uit onderzoek gecombineerd met kennis uit de praktijk, een belangrijke voorwaarde is voor succesvolle implementatie.¹² Daarnaast bleek dat het belangrijk is om dit in co-creatie en door teamprestatie te doen.¹² Verder is het belangrijk dat een innovatie, zoals het GRZ-evaluatie-instrument, aansluit bij de waarden, normen en behoeften van de toekomstige gebruikers.^13-15 In dit onderzoek is aan deze voorwaarden voldaan, waardoor we verwachten dat het instrument goed aansluit op de dagelijkse GRZ-praktijk.

Uit onze studie bleek dat twee MDT’s één of meer verbeterpunten, geformuleerd op basis van het gekozen mechanisme, realiseerden. In deze MDT’s was een aantal GRZ-professionals verantwoordelijk gemaakt voor het realiseren van de verbetering. Een MDT koos wel een mechanisme uit om te evalueren en verbeteren, maar daar was niemand verantwoordelijk gemaakt om hierop actie te ondernemen. In dit MDT zijn geen verbeterpunten geformuleerd. Uit onderzoek blijkt dat individuen een rol hebben in een succesvolle implementatie. Individuen hebben een keuzemogelijkheid en beslissen of zij een innovatie wel of niet oppakken.^13,15,16 Voor het GRZ-evaluatie-instrument is daarom een voorwaarde dat één of een aantal MDT-leden beslissen wie verantwoordelijk is om de leiding te nemen in (het formuleren van) de verbeteracties.

Het onderzoek kende vanzelfsprekend ook beperkingen. Een beperking is dat revalidanten niet betrokken waren in deze studie. Doel van het instrument is om de kwaliteit van de GRZ te verbeteren. Revalidanten zijn een belangrijke stakeholder om aan te geven hoe dit kan en of dit lukt. Daarom is het aan te bevelen dat zij in vervolgonderzoek wel worden meegenomen. Een tweede beperking is dat het onderzoek kleinschalig is uitgevoerd. Per onderzoeksdoel was steeds een klein aantal respondenten betrokken. Wel betrokken we zowel managers als GRZ-professionals vanuit verschillende disciplines van drie verschillende organisaties en was verzadiging van data bereikt.

Implicaties en aanbevelingen

Uit de implementatie bleek dat respondenten positief waren over de bruikbaarheid van het GRZ-evaluatie-instrument. Met de twee verbeteringen is het GRZ-evaluatie-instrument gereed om op grotere schaal geïmplementeerd te worden.

Om een (succesvolle) implementatie te vergemakkelijken benoemen we een aantal aanbevelingen:

• Voordat u als MDT aan de slag gaat, is het belangrijk om, ook samen met de manager, te beoordelen of er voldoende tijd en ruimte is voor de implementatie van het GRZ-evaluatie-instrument. Als er andere projecten lopen die tijd en aandacht vragen of als er te weinig teamleden zijn, is het aan te bevelen om gebruik van het GRZ-evaluatie-instrument uit te stellen.
• Maak een persoon verantwoordelijk voor het proces en de coördinatie van de implementatie, bijvoorbeeld een kwaliteitsverpleegkundige of implementatiespecialist.
• Betrek zoveel mogelijk teamleden bij de implementatie van het GRZ-evaluatie-instrument. Kies mechanismen en formuleer verbeterpunten bij voorkeur bottom-up.
• Doorloop de stappen van de implementatie van het GRZ-evaluatie-instrument systematisch. Hiervoor is een handleiding beschikbaar.
• Het is belangrijk dat teamleden kritisch kunnen reflecteren op hun manier van werken. Daarbij is het fijn als de samenwerking tussen teamleden prettig verloopt en men elkaar feedback kan geven en feedback kan ontvangen.

Bent u benieuwd naar de onderzoeken en praktijkproducten van de AW Ouderen? Neem dan eens een kijkje op onze website.

Bent u benieuwd naar een filmpje over het GRZ-evaluatie-instrument? Bekijk dan deze video. 

Auteurs

• Meriam Janssen, senior onderzoeker en onderzoeksmakelaar, Academische Werkplaats Ouderen, Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University
• Inge Logghe, hogeschool docent en onderzoeker, Lectoraat Leven Lang in Beweging, Centre of Expertise Gezondheid, Zorg en Welzijn, Avans Hogeschool
• Willeke Vos, manager zorg bij Oktober
• Katrien Luijkx, hoogleraar mensgerichte ouderenzorg en maatschappelijke impact, Academische Werkplaats Ouderen, Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University