Wat is de rol van de specialist ouderengeneeskunde in kleinschalige woonvormen?

Een inventariserend onderzoek in de eerste lijn

Ellen Siebring

Introductie

De komende decennia brengen grote uitdagingen met zich mee voor de ouderenzorg. Het centraal bureau voor de statistiek (CBS) heeft berekend dat niet alleen het aantal ouderen in absolute zin zal toenemen, maar dat dat ook geldt voor het relatieve aandeel; er is sprake van een ‘dubbele vergrijzing’. In de komende jaren neemt het aandeel mensen ouder dan 65 jaar in de bevolking toe tot 25.1% in 2040. Het aandeel 85-plussers groeit van 1.6% nu naar 3.8% in 2035.¹

Tegelijk is er sprake van toenemende personeelstekorten. In 2022 stonden er, voor de sector zorg en welzijn, 44 vacatures open per 1.000 werknemers, waar dat er drie jaar eerder nog 28 waren. De meeste vacatures worden gezien in de verpleging, verzorging en zorg thuis. Ook de beschikbaarheid aan mantelzorgers, de ‘informele zorg’, zal naar verwachting verder teruglopen.²

De zorguitgaven zijn in de afgelopen jaren ook toegenomen. De bekostiging van langdurige zorg is geregeld in de Wet langdurige zorg (Wlz). In vijf jaar tijd zijn de Wlz-uitgaven met 47% gestegen naar ruim 26 miljard euro in 2021.³

Als reactie op de vergrijzing en de toenemende zorgkosten is een van de speerpunten in het huidige kabinetsbeleid gericht op langere zelfstandigheid van thuiswonende ouderen.⁴ Tot recent ging een indicatie voor langdurige zorg samen met verhuizing naar een verpleeghuis; langdurige zorg en verblijf waren gekoppeld. Zorg in het kader van de Wlz kan nu ook thuis ontvangen worden, middels zorgpakketten voor de thuissituatie.

Een tussenvorm tussen thuis wonen en een verhuizing naar een verpleeghuis, is het wonen in een kleinschalige woonvorm. Dit betreft een scala van woonvormen waarbinnen mensen, soms om uiteenlopende oorzaken, geclusterd wonen en zorg ontvangen.^5,6 Hoewel de bewoners in een groepssetting verblijven, wordt de zorg vaak onder extramurale zorg geschaard. Afhankelijk van het pakket waar de bewoners aanspraak op kunnen maken, wordt de woonvorm voor alle bewoners samen bekostigd vanuit een combinatie van Wlz gelden, Zvw gelden en Wmo gelden.

De meeste kleinschalige woonvormen bieden Wlz-zorg zonder ingekochte behandeling.⁷ Bij de bewoners met een Wlz-zorgindicatie is vaak sprake van cognitieve en/of somatische multidomeinproblematiek. De huisarts is hierbij degene die de medische behandeling levert en eerste aanspreekpunt is bij calamiteiten. Conform het huidige kwaliteitskader verpleeghuiszorg dient een specialist ouderengeneeskunde 24/7 beschikbaar te zijn voor consultatie.^8,9 Met de toename van het aantal kleinschalige woonvormen wordt de werkverdeling tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde steeds vaker een discussiepunt. Wie zou bij deze patiëntengroep het beste betrokken kunnen worden, wanneer het gaat over de behandeling behorende bij een Wlz-indicatie bij ouderen in een kleinschalige woonvorm?

In dit artikel onderzoeken we de rol van de specialist ouderengeneeskunde in kleinschalige woonvormen aan de hand van de volgende vraagstelling: "Wat is de rol van de specialist ouderengeneeskunde bij het verlenen van medische zorg aan mensen met een Wlz-indicatie in kleinschalige woonvormen?"

We onderzoeken deze vraag vanuit het oogpunt van specialisten ouderengeneeskunde en gaan in op huidige werkwijzen, samenwerking en ervaren knelpunten. Daarbij hanteren we de volgende definities:

• Medische zorg: het stellen en (laten) onderzoeken van een medische hulpvraag, het stellen van een diagnose, het formuleren van een behandeling en het (laten) uitvoeren daarvan.¹⁰
• Kleinschalige woonvormen: het betreft woonvormen waarbinnen (ook) zorg aan ouderen verleend wordt op basis van de Wlz. Het betreft kleinschalige initiatieven die geen onderdeel uitmaken van een reguliere instelling voor verpleging en verzorging. Zij kunnen zowel met als zonder winstoogmerk zijn opgericht.¹¹

Methode

Om de rol van de specialist ouderengeneeskunde in kleinschalige woonvormen te verhelderen is een kwalitatieve studie uitgevoerd, op basis van interviews met vijf specialisten ouderengeneeskunde. Vooraf is een topiclijst samengesteld met als doel de ervaringen en de inzichten van de geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde met het verlenen van medische zorg binnen kleinschalige woonvormen in kaart te brengen.¹² De duur van het interview was een uur.  

Wegens het kwalitatieve karakter van deze studie is geen steekproef getrokken uit specialisten ouderengeneeskunde, maar is een kleine groep van specialisten ouderengeneeskunde direct benaderd. In de selectie is rekening gehouden met de ervaring als specialist ouderengeneeskunde en ervaring met werken in de eerste lijn. De specialisten ouderengeneeskunde zijn via email uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Alle genodigden hebben deelname toegezegd. 

De interviews zijn vis-à-vis (n=1) of via videobellen (n=4) afgenomen door de auteur van dit artikel. De interviews zijn afgenomen van 18 april tot 9 mei 2023. Elke geïnterviewde heeft vooraf toestemming gegeven voor het opnemen van het gesprek en voor anonieme verwerking van de data. Van elk interview is een verslag gemaakt, welke ter accordering is voorgelegd aan de geïnterviewde. Eventuele aanpassingen van de geïnterviewde zijn verwerkt in het definitieve verslag.

De vijf interviewverslagen zijn geanalyseerd door twee personen, waarna in overleg overkoepelende thema’s zijn vastgesteld.

Resultaten

De vijf geïnterviewden hebben gemiddeld 17 jaar ervaring als specialist ouderengeneeskunde, waarvan twee tot tien jaar ervaring met kleinschalige woonvormen. Vier geïnterviewden zijn momenteel actief betrokken bij een kleinschalige woonvorm. Drie van hen zijn kaderarts eerste lijn.

De meeste woonvormen - waar zij werken- richten zich op mensen met een (beginnende) dementie. Sommige woonvormen bieden ook zorg aan mensen met somatische of psychiatrische problemen.

Uit de interviews komen zes thema’s naar voren:

1. de rol van de specialist ouderengeneeskunde
2. de kwaliteit van medische zorg
3. de visie van de woonvorm
4. multidisciplinair werken,
5. de organisatie van lokale expertiseteams 
6. bekostiging

1.  Rol van de specialist ouderengeneeskunde
De geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde benoemen meerdere rollen in kleinschalige woonvormen, namelijk die van consulent, medebehandelaar en regiebehandelaar. Twee specialisten ouderengeneeskunde karakteriseren hun rol als mede- en regiebehandelaar, en twee worden in consult gevraagd. De vijfde specialist ouderengeneeskunde heeft ervaring met beide rollen.

Er is geen duidelijk onderscheid tussen de rol van mede- en regiebehandelaar in de beschrijving die de specialisten ouderengeneeskunde hieraan geven. Deze rol betreft de volle breedte aan patiëntzorg waarbij de specialist ouderengeneeskunde primair de regie heeft over de medische zorg. Over de verdeling van de medische zorg maakt de specialist ouderengeneeskunde afspraken met de huisarts. De specialist ouderengeneeskunde richt zich daarbij met name op multimorbiditeit, polyfarmacie, advance care planning en probleemgedrag.  In deze rol neemt de specialist ouderengeneeskunde vrijwel ook altijd patiëntoverstijgende taken op zich, zoals het geven van adviezen aan het zorgpersoneel en/of management of ten aanzien van de implementatie van protocollen.

“De twee huizen waar ik nu bij werk zijn goed opgezet; van meet af aan is er zowel een huisarts
als een specialist ouderengeneeskundige betrokken bij de zorg. We doen beiden elke week visite.
Ik kan me dus actief bemoeien met elke bewoner en wacht niet op de huisarts.”

Wanneer de specialist ouderengeneeskunde als consulent is betrokken, is de rol meer divers. De geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde die werken in consult wachten op het initiatief van de huisarts. De grootte van de rol is afhankelijk van de verwachting van de huisarts. Soms blijft een consult beperkt tot een telefonisch advies; vaak betreft het een volledig consult, zo nodig met meerdere bezoeken aan de patiënt. De specialisten ouderengeneeskunde in de consultfunctie geven aan overwegend hulpvragen te krijgen met betrekking tot probleemgedrag.

“Ik ging met regelmaat langs bij de woning waar ik betrokken was (…) De formele consulten
die ik er kreeg bestonden vooral uit vragen rondom de ernstiger gedragsproblemen.
Ik zag veel meer redenen om intensiever betrokken te raken.”

2.  Kwaliteit van medische zorg
Bij het uitvoeren van het werk worden door de  geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde diverse belemmeringen ervaren, met name wanneer zij werken in consult. Elk van de geïnterviewde specialisten noemt als randvoorwaarden voor goede medische zorg efficiënte communicatie, proactief kunnen werken, multidisciplinair werken en patiëntoverstijgend signaleren en adviseren.

Het verkrijgen van de juiste informatie wordt bemoeilijkt doordat het dossier van de huisarts -en vaak ook van het zorgpersoneel- niet toegankelijk is voor de specialist ouderengeneeskunde. De specialisten die als mede- en regiebehandelaar betrokken zijn werken met een eigen dossier en hebben vaak ook toegang tot het zorgdossier.

Het inschakelen van andere disciplines bij de analyse van een zorgvraag verschilt per woonvorm. Het zorgpersoneel heeft soms niet de kennis om systematisch te werken, waardoor informatie verloren gaat.

“De analyse van het probleemgedrag verloopt minder soepel omdat (de zorgmedewerkers])niet gewend zijn om multidisciplinair te werken. De GZ-psycholoog krijgt naar mijn mening te weinig uren. Daardoor is probleemgedrag bij dementie soms echt een probleem.”

In de rol van mede- en regiebehandelaar stelt de specialist ouderengeneeskunde zelf het behandelplan op en overziet hij de uitvoering en de follow-up, inclusief communicatie daarover naar het zorgpersoneel. De geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde in de consultrol overleggen met de huisarts over wie de behandeling inzet en de follow-up regelt.

“Ik stel met patiënt en naaste het behandelplan op. En dan is het meestal van groot belang
om de zorg erbij te betrekken of te instrueren. (…) De consulterende huisarts ziet hierin ookgeen taak voor zichzelf weggelegd, is mijn ervaring.”

“Wanneer ik het advies (bij het einde van het consult aan de huisarts) gegeven heb, moet ik het daarna loslaten; dat is iets dat ik echt heb moeten leren.”

3.  Visie van de geclusterde woonvorm
Hoe een specialist ouderengeneeskunde zijn werk invulling kan geven, hangt samen met de visie van de woonvorm. De specialisten ouderengeneeskunde die betrokken zijn als mede- en regiebehandelaar geven aan dat het management verwacht dat ze hun patiëntoverstijgende expertise inzetten. Zij hebben invloed op de randvoorwaarden voor goede zorg.

“Ik heb (als medebehandelaar) laagdrempelig contact met de zorgmanagers op een woning,
en ook met de directeur. Wanneer ik vind dat iets moet veranderen in de zorg op de woning,
dan kan ik dat gemakkelijk aangeven.”

De geïnterviewde specialisten die in de consultrol betrokken zijn, geven aan dat er bij de woonvorm vrijwel geen ruimte is om zo nodig formeel als medebehandelaar betrokken te raken.

“Het werken op consultbasis past bij zowel de particuliere woonvorm als bij de organisatie
waar ik werkzaam ben. (…) De organisatie van de kleinschalige woonvorm ziet een intensievere betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde als het medicaliseren van de situatie,
en dat willen ze graag voorkomen. (…). Ik kan nu niet mijn brede specialistische blik gebruiken. Ik signaleer toch andere dingen dan de huisarts”

De visie van de woonvorm heeft eveneens gevolgen voor het kunnen anticiperen op de achteruitgang van hun bewoners.

“Een goede kleinschalige woonvorm betreft (…) ook vooruit kijken. Dat lukt niet elke directie.
Dan beloven ze dat bewoners er tot hun overlijden kunnen blijven, maar dan blijkt dat in de
praktijk niet haalbaar, omdat er gedragsproblemen ontstaan. Daar hebben ze dan onvoldoende rekening mee gehouden.”

4.  Multidisciplinair werken
Alle geïnterviewden geven aan dat efficiënte samenwerking met andere disciplines een randvoorwaarde is voor het werk van de specialist ouderengeneeskunde. Voor de huisarts is dat geen vanzelfsprekendheid.  

“Het kan gebeuren dat de huisarts mij vraagt voor een medicatie-advies bij probleemgedrag
terwijl er nog geen goede probleemanalyse is geweest; dan adviseer ik de huisarts om eerst
de psycholoog erbij te vragen. Daar zie je dat de huisarts toch een andere werkwijze heeft dan ik.”

De beschikbaarheid van paramedici voor analyse en behandeling wisselt en hangt samen met de visie van een woonvorm. Bij sommige woonvormen is de psycholoog of fysiotherapeut een vast onderdeel van de zorgverlening. Vaak zijn er goede afspraken met paramedici in de eerste lijn over consultmogelijkheden. Bij één woonvorm waren er geen afspraken en werden paramedici in het geheel niet ingezet.

Het multidisciplinair overleg (MDO) wordt gezien als een belangrijk instrument. Of en hoe dit georganiseerd wordt verschilt per woonvorm. Bij de woonvormen waar specialisten ouderengeneeskunde betrokken zijn als mede- of regiebehandelaar wordt er stelselmatig een MDO georganiseerd. In de woonvormen waar de specialist ouderengeneeskunde een consultrol heeft, wordt het MDO niet als vanzelfsprekend georganiseerd.

“Aanvankelijk was er geen multidisciplinair overlegmoment georganiseerd. Dat is gelukkig
nu wel zo. Daar zijn onder andere de huisarts, ik, de ergotherapeut, de fysiotherapeut en als
mogelijk ook de psycholoog bij aanwezig. We streven naar twee MDO’s per bewoner per jaar.”

5.  Regionale samenwerking
Wanneer de specialisten ouderengeneeskunde gevraagd werd naar de toekomst van kleinschalige woonvormen, werd bij herhaling het opzetten van lokale expertiseteams genoemd. Deze teams worden gezien als een antwoord op regionale tekorten in de zorg door het aanbieden van verpleegkundige, paramedische en medische expertise. Diverse randvoorwaarden voor goede zorg, zoals efficiënte communicatie en structurele multidisciplinaire samenwerking, komen hierin samen. Het team werkt nauw samen met de huisarts van de buurt.

“De specialist ouderengeneeskunde werkt idealiter vanuit een netwerk in de buurt. (…)
van daaruit kun je dan ook de verpleegkundige en paramedische zorg bieden. Dat vergemakkelijkt
het multidisciplinair werken enorm, en dat zie ik als een belangrijk onderdeel van kwalitatief
goede zorg.”

6.  Bekostiging
Het is voor specialisten ouderengeneeskunde niet altijd duidelijk op welke financieringsvormen de kleinschalige woonvormen zijn georganiseerd in de praktijk en hoeveel bewoners worden bekostigd vanuit een Wlz-indicatie. Ook de vergoeding van een consult is niet altijd helder. Bij een consult op basis van een GZSP of een Wlz-MPT wordt het beperkt declareren van indirecte tijd als belemmerend ervaren.

“Meestal besteed ik veel meer indirecte tijd dan ik vergoed krijg. Bij juist onze patiëntenpopulatie
is het uitzoeken van gegevens, afstemming met hulpverleners/behandelaren voor groot belang
om verantwoorde en goede zorg te leveren.”

De meeste kleinschalige woonvormen vragen een eigen bijdrage van bewoners. Die kan ingezet worden voor het leveren van betere zorg en dit is in de praktijk ook merkbaar.

“Bij de woonvorm waarvoor een hoge eigen bijdrage gold, zag je dat de frequentie
waarmee probleemgedrag voorkwam lager lag. Dat had zeker te maken met de ruimere personeelsbezetting en het aantal vrijwilligers.”

Tegelijk is er bij de geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde soms een gevoel van wantrouwen richting woonvormen die een hoge eigen bijdrage vragen waarbij zich dit niet vertaalt in multidisciplinair werken. Op basis van eerdere ervaringen geeft een specialist ouderengeneeskunde aan:

 “Ik hoor met regelmaat dat er nieuwe particuliere huizen bijkomen, of dat een bestaande
organisatie wil uitbreiden. Ik maak me dan toch snel zorgen over de kwaliteit van zorg; en of
ze de problematiek die ze gaan krijgen wel aan kunnen. Wiens belang staat voorop?
Is de opvolging van mijn advies afhankelijk van financiële motieven?”

Beschouwing

Vanwege de toenemende vergrijzing verandert er veel in de Nederlandse ouderenzorg. Mensen met een langdurige zorgindicatie wonen langer in een thuissituatie, en dat heeft gevolgen voor het werkveld van de specialist ouderengeneeskunde. Deze studie is opgezet om de rol van de specialist ouderengeneeskunde in de medische zorg binnen kleinschalige woonvormen te onderzoeken. De focus lag daarbij op bewoners die zorg krijgen op basis van de Wlz. Dit is dezelfde bekostiging die ook geldt in de reguliere verpleeghuiszorg. Hiervoor zijn vijf specialisten ouderengeneeskunde geïnterviewd.

Hoewel er individuele verschillen in werkwijze zijn, konden er zes thema’s geïdentificeerd worden die bij elke geïnterviewde specialist terugkomen. Deze worden in de resultaten toegelicht.

Er blijkt weinig verschil te zitten in de rol van medebehandelaar of regiebehandelaar voor de geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde. In beide rollen worden min of meer dezelfde werkzaamheden in de praktijk beschreven. De consultrol blijkt wel inhoudelijk te verschillen van de rol als mede-/regiebehandelaar. In deze rol ervaren de geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde maar een beperkte inbreng en is de invloed op de kwaliteit van zorg beperkt.

De visie van de kleinschalige woonvorm blijkt van invloed op de rol die de specialist ouderengeneeskunde kan innemen. De geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde in de consultrol ervaren belemmeringen bij het verlenen van medische zorg, ook bij mensen die Wlz-zorg ontvangen. De consultvragen zijn vaak eenzijdig, de probleemanalyse verloopt niet efficiënt door praktische problemen met communicatie en/of het multidisciplinair werken met verzorging en paramedici kent beperkingen.

Meerdere specialisten ouderengeneeskunde gaven aan dat het werken in de eerste lijn bemoeilijkt wordt door de onduidelijkheid in bekostiging. Dit geldt niet alleen voor hun eigen inzet, maar ook de inzet van paramedici.

Het kunnen blijven bieden van goede langdurige ouderenzorg buiten het verpleeghuis vraagt aanpassingen in de organisatie van zorg en het werk van de specialist ouderengeneeskunde. Dit vraagt om duidelijke werkafspraken tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde en overige zorgprofessionals. De rol van mede- of regiebehandelaar biedt daarbij de beste mogelijkheden aan specialisten ouderengeneeskunde om hun werk uit te voeren op een wijze waarop zij dat ook voor Wlz-patiënten in de reguliere verpleeghuiszorg doen.  

In dit onderzoek komt naar voren dat contact met het management een belangrijk onderdeel vormt van wat specialisten ouderengeneeskunde nodig hebben om goede zorg te kunnen organiseren binnen kleinschalige woonvormen. Binnen verpleeghuizen zijn de afspraken over professionele betrokkenheid van deskundigheidsniveaus en de randvoorwaarden hiervoor vastgelegd in het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Momenteel wordt dit kader herzien. Het zal de uitdaging worden om cruciale elementen van de Wlz-zorg  -zoals de multidisciplinaire samenwerking en de inzet van de juiste disciplines- in het nieuwe kader te borgen.

De wijze waarop de bekostiging van de kleinschalige woonvormen is ook een belangrijk punt van aandacht. Feit is dat de  bekostiging van de medische zorg in kleinschalige woonvormen nu voor specialisten ouderengeneeskunde vaak onduidelijk  en beperkt is. Dit maakt dat zij moeilijk mee kunnen beslissen in de inzet van medische zorg en dat zij hun rol als medisch behandelaar moeilijker kunnen vormgeven.

Dit onderzoek biedt een eerste inzicht in de rol van de specialist ouderengeneeskunde in kleinschalige woonvormen en de problemen in de dagelijkse praktijk. Wanneer we de bevindingen plaatsen in het kader van toenemende vergrijzing, groei van het aantal kleinschalige woonvormen en het borgen van goede zorg, dan blijkt dat kwalitatief goede en efficiënte medische zorg door de specialist ouderengeneeskunde niet in elke woonvorm geborgd is. Dit terwijl deze patiënt wel een Wlz-indicatie heeft gekregen en vaak een soortgelijke problematiek heeft als een bewoner in een regulier verpleeghuis. Medische behandeling in kleinschalige woonvormen vraagt een verdere borging  in de praktijk. Heldere afspraken tussen zorgprofessionals, goede randvoorwaarden en financiële kaders zijn een belangrijk onderdeel hiervan.  

Auteur

• Ellen Siebring, aios ouderengeeeskunde, SBOH