De behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen kent verschillende onzekerheden. Zo ontbreekt een afbakening tussen situaties die geen directe (maar mogelijk uitgestelde) behandeling met antibiotica behoeven en zodoende een afwachtend beleid rechtvaardigen (al dan niet in combinatie met adviezen voor voldoende vochtinname en/of pijnbestrijding) en situaties waarin een behandeling met een antibioticum noodzakelijk is. Ook is onduidelijk wat de meest voorkomende verwekkers zijn onder kwetsbare ouderen, wat de gevoeligheid is van deze verwekkers en of deze gegevens verschillen per setting, bijv. thuiswonende ouderen, ouderen verblijvend in een woonzorgcentrum of in een verpleeghuis. Deze module tracht deze vragen te beantwoorden en geeft advies over welk antibioticum het best geschikt is en welke duur en dosering benodigd is.

Verwekkers en gevoeligheid
Beschrijving studies
Kweekuitslagen van zes Nederlandse studies naar verwekkers en antibioticaresistentie zijn vanuit verschillende plaatsen en settingen ingestuurd. Twee studies betroffen kweekuitslagen van huisartsenpraktijken (Nethmap, 2015; Nys, 2006), één studie heeft kweekuitslagen van bewoners van woonzorgcentra opgevraagd bij de betreffende huisartsen (van Buul, 2016) en de overige drie studies betreffen kweekuitslagen van verpleeghuisbewoners. De studiepopulaties van verpleeghuisbewoners verschillen van elkaar. Het betreft urinekweken afgenomen na falen empirische therapie of recidief (Hasper, 2012) of juist bij asymptomatische bewoners (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013). De studie van Hoogendoorn (2013) verschilt ook van de andere studies doordat in deze studie anale swabs werden onderzocht in plaats van urinekweken. Onderstaand volgt een korte beschrijving van de zes geïncludeerde studies.

Thuiswonende ouderen
Nethmap (2015) onderzocht kweekuitslagen van 42 huisartsenpraktijken die deelnemen aan ‘surveillance of extramural resistance in the Netherlands’ (SERIN). Resistentie van Escherichia coli (E. coli) is onderzocht bij 192 urinekweken van vrouwen ouder dan 70 jaar die in 2014 hun huisarts bezochten met symptomen van een urineweginfectie.
Nys (2006) onderzocht kweekuitslagen van 917 vrouwen ouder dan 70 jaar (gemiddeld 80 jaar) die in 2003 of 2004 een van de 21 deelnemende huisartspraktijken bezochten vanwege een urineweginfectie. De verschillende verwekkers die in de 808 (88%) positieve kweken zijn geïsoleerd zijn per tien jaars leeftijdsklassen (71-80; 81-90; >90) gerapporteerd. Resistentie van de drie meest voorkomende verwekkers voor zeven verschillende antibiotica is voor alle drie de leeftijdsklassen bepaald.

Bewoners woonzorgcentra
De retrospectieve studie van Van Buul (2016) onderzocht 236 dossiers van bewoners van woonzorgcentra (gemiddelde leeftijd 87 jaar; 81% vrouw) uit de periode 2010-2013. Dossiers waren opgevraagd bij de betreffende huisarts en bevatten 143 uitslagen van urinekweken afgenomen bij 66 bewoners van woonzorgcentra (bij 30 bewoners waren meerdere kweken afgenomen).
De drie meest voorkomende verwekkers en hun resistentie tegen acht antibiotica zijn gerapporteerd.

Verpleeghuisbewoners
Verhoef (2016) onderzocht 5421 dipslides van asymptomatische verpleeghuisbewoners (107 verpleeghuizen) uit de periode 2012-2014 op de aanwezigheid van E. coli, de aanwezigheid van extended spectrum b-lactamase (ESBL) producerende E. coli en de resistentie van E. coli voor acht soorten antibiotica.
Hoogendoorn (2013) onderzocht anale swabs van 125 verpleeghuisbewoners op de aanwezigheid van E. coli, antibioticaresistentie van E. coli en aanwezigheid van ESBL-producerende Enterobacteriaceae. De swabs zijn in de periode 2008-2009 afgenomen bij bewoners van de afdelingen langdurige somatische zorg (n=71) en geriatrische revalidatiezorg (n=37).
De studie van Hasper (2012) bepaalde resistentie van verwekkers uit 506 positieve urinekweken van verpleeghuisbewoners uit de periode 2004-2009. Urine werd meestal gekweekt na falen empirische therapie of bij recidiverende urineweginfectie.

Resultaten verwekkers
De prevalentie van de verschillende verwekkers in de zes geïncludeerde studies is weergegeven in tabel 1 in bijlage 3a.

Thuiswonende ouderen
In Nethmap (2015) was E. coli aanwezig in 142 van de 192 urinekweken (74%; 95% BI: 67% tot 80%) van thuiswonende vrouwen ouder dan 70 jaar. Ook in de studie van Nys (2006) bij thuiswonende ouderen (>70 jaar) was E. coli met een prevalentie variërend tussen 57% (95% BI: 44% tot 69%) tot 62% (95%BI: 57% tot 66%) in alle leeftijdsklassen de meest voorkomende verwekker in de urinekweken, op afstand gevolgd door Proteus mirabilis (8%; 95%BI: 6% tot 10%) en Klebsiella pneumoniae (6%; 95%BI: 5% tot 8%). De prevalentie van Klebsiella pneumoniae nam significant toe met de leeftijd, van 3% (95% BI: 2% tot 5%) in de leeftijdscategorie 71-80 jaar tot 16% (95% BI: 9% tot 28%) in de categorie >90 jaar.

Woonzorgcentra
Bij 96 (67%; 95% BI: 59% tot 74%) kweken in de studie van Van Buul (2016) werd een verwekker geïsoleerd. De drie meest voorkomende verwekkers waren E. coli (41%; 95% BI: 31-51; n=39), Proteus mirabilis (17%; 95% BI: 11% tot 25%; n=16) en Klebsiella pneumoniae (15%; 95% BI: 9% tot 23%; n=14). 

Verpleeghuisbewoners
De prevalentie van E. coli in urinekweken van verpleeghuisbewoners na falen van antibiotische behandeling was 42% (95% BI: 38% tot 46%; Hasper, 2012). Onder asymptomatische verpleeghuisbewoners was de prevalentie van E. coli in urinekweken 55% (95% BI: 53% tot 56%; 2934/5359 dipslides). De prevalentie van E. coli in urinekweken was significant lager onder ouderen verblijvend in een zorginstelling (53%; 95% BI: 52 tot 55; Van Buul, 2016; Hasper, 2012; Verhoef, 2012) in vergelijking met thuiswonende ouderen (64%; 95% BI: 61 tot 66; Nethmap, 2015; Nys, 2006).
De prevalentie van ESBL-producerende Enterobacteriaceae was 6% (95% BI: 3% tot 12%; Hoogendoorn, 2013) en prevalentie van ESBL-producerende E. coli 4,2% (95% BI: 3% tot 6%; 123/2934; Verhoef, 2016) onder asymptomatische verpleeghuisbewoners. De ESBL-producerende E. coli waren in de helft (53/107) van de onderzochte locaties aanwezig (Verhoef, 2016).

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor prevalentie van verwekkers is verlaagd naar laag vanwege imprecisie en extrapoleerbaarheid. Voor imprecisie is afgewaardeerd vanwege het relatief gering aantal patiënten. Voor extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid) is afgewaardeerd gezien niet alle urinekweken zijn afgenomen bij patiënten met (een verdenking op) een urineweginfectie (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013) en er anale swabs in plaats van urinekweken zijn onderzocht (Hoogendoorn, 2013). Ook gaat het om relatief verouderde data (bijv. de studie van Nys uit 2006 gebruikt data uit 2003-2004) waardoor mogelijk significante verschillen zijn opgetreden.

Resultaten resistentie
De op basis van de literatuur gevonden resistentiepatronen van verwekkers tegen verschillende antibiotica zijn weergegeven in tabel 2a tot en met tabel 2c. In tabel 2d zijn de op basis van ISIS-AR gegevens van resistentiepatronen van verwekkers in Nederland opgenomen. Het betreft hier resistentiepercentages van E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en de gepoolde resistentie in 2016 afkomstig uit urine bij patiënten van 65 jaar of ouder en woonachtig in een verzorgings- of verpleeghuis. Kweekresultaten zijn aangeleverd door 36 Nederlandse laboratoria. Het betreft het eerste isolaat van de patiënt. Omdat het hier kweken betreft van geselecteerde patiënten die mogelijk reeds zijn voorbehandeld, is de verwachting dat de daadwerkelijke resistentiepercentages lager zullen zijn.

E. coli
Resistentie van E. coli is onderzocht onder thuiswonende ouderen (Nethmap, 2016; Nys, 2006), bewoners van woonzorgcentra (Van Buul, 2016) en onder bewoners van verpleeghuizen (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013).

Resistentie van E. coli tegen amoxicilline onder thuiswonende ouderen was 31% (95% BI: 7% tot 35%), onder bewoners van woonzorgcentra 51% (95% BI: 36% tot 66%; Van Buul, 2016) en onder verpleeghuisbewoners 45% (95% BI: 43% tot 47%; Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013). Resistentie van E. coli tegen amoxicilline/clavulaanzuur was onder thuiswonende ouderen 6% (95% BI: 5% tot 9%; Nys 2006; Nethmap, 2015), onder bewoners van woonzorgcentra 41% (95% BI: 27% tot 57%; Van Buul, 2016) en onder verpleeghuisbewoners 24% (95% BI: 23% tot 26%; Hoogendoorn, 2013; Verhoef, 2016).

Resistentie van E. coli tegen ceftriaxon is alleen door Hoogendoorn onderzocht bij verpleeghuisbewoners; zij vonden een resistentie van 4% (95% BI: 1% tot 9%).

Onder thuiswonende ouderen was er minder resistentie tegen quinolonen (ciprofloxacine 7% (95% BI: 5% tot 9%) en norfloxacine 5% (95% BI: 4% tot 8%)) dan onder bewoners van woonzorgcentra (ciprofloxacine 23% [95% BI: 13% tot 38%], norfloxacine 21% [95% BI: 11% tot 36%]) en verpleeghuizen (ciprofloxacine 20% [95% BI: 18% tot 21%] en norfloxacine 24% [95% BI: 23% tot 26%]).

Resistentie van E. coli tegen cotrimoxazol onder thuiswonende ouderen, woonzorgcentra- en verpleeghuisbewoners was respectievelijk 19% (95% BI: 13% tot 26%], 15% [95% BI: 7% tot 30%] en 22% [21% tot 24%]. Resistentie tegen trimethoprim was 22% (19% tot 25%), 23% (13% tot 38%) en 25% (95% BI: 24% tot 27%) voor respectievelijk thuiswonende ouderen en bewoners van woonzorgcentra- en verpleeghuisbewoners.

Nitrofurantoïne varieerde tussen 0% (95% BI 0% tot 9%) onder bewoners van woonzorgcentra en 2% (95% BI: 1% tot 4%) onder thuiswonende ouderen.

Resistentie tegen fosfomycine is onderzocht onder thuiswonende ouderen (1% [95% BI: 0,1 tot 4%]; Nethmap, 2015) en bewoners van woonzorgcentra (8% [95% BI: 3% tot 20%]; Van Buul, 2016). Gentamicine resistentie is alleen door Hoogendoorn onderzocht onder verpleeghuisbewoners, deze was 1% (95%BI: 0,2 tot 5%).

Proteus mirabilis
Resistentie van Proteus mirabilis onder thuiswonende ouderen en ouderen verblijvend in een woonzorgcentrum zijn gerapporteerd door resp. Nys (2006; n=38) en Van Buul (2016; n=16). Onder thuiswonende ouderen is resistentie van Proteus mirabilis tegen amoxicilline 26% (95% BI: 15% tot 42%) en tegen amoxicilline/clavulaanzuur 5% (95% BI: 2% tot 17%). Er was geen resistentie gevonden tegen quinolonen (resistentie tegen zowel ciprofloxacine als norfloxacine was 0%; 95% BI: 0% tot 9%). Resistentie tegen cotrimoxazol was 21% (95% BI: 11% tot 36%) en tegen trimethoprim was deze 24% (95% BI: 13% tot 39%).

Onder bewoners van woonzorgcentra was resistentie van Proteus mirabilis tegen amoxicilline 13% (95% BI: 4% tot 36%) en tegen amoxicilline/clavulaanzuur 0% (95% BI: 0% tot 19%). Net als onder thuiswonende ouderen is er geen resistentie van Proteus mirabilis tegen quinolonen (ciprofloxacine en norfloxacine) gevonden (prevalentie 0%; 95%BI: 0% tot 19%). Resistentie van Proteus mirabilis onder bewoners van woonzorgcentra tegen cotrimoxazol was 19% (95% BI: 7% tot 43%), tegen trimethoprim 38% (95% BI: 19% tot 61%) en tegen fosfomycine 13% (95% BI: 4% tot 36%).

Gegevens over resistentie van Proteus mirabilis onder Nederlandse verpleeghuisbewoners staan in tabel 2d.

Klebsiella pneumoniae
Resistentie van Klebsiella pneumoniae onder thuiswonende ouderen en ouderen verblijvend in een woonzorgcentrum zijn gerapporteerd door respectievelijk Nys (2006; n=32) en Van Buul (2016; n=14).

Onder thuiswonende ouderen was er geen resistentie van Klebsiella pneumoniae tegen amoxicilline/clavulaanzuur (0%; 95% BI: 0% tot 11%). Resistentie tegen quinolonen, zowel ciprofloxacine als norfloxacine, was 9% (95% BI: 3% tot 24%). Resistentie tegen cotrimoxazol was 13% (95% BI: 5% tot 28%), tegen trimethoprim 16% (95% BI: 75% tot 32%) en tegen nitrofurantoïne 34% (95% BI: 20% tot 52%).

Onder bewoners van woonzorgcentra was er ook geen resistentie van Klebsiella pneumoniae tegen amoxicilline/clavulaanzuur (0%; 95% BI: 0% tot 22%). Resistentie tegen quinolonen ciprofloxacine en norfloxacine was respectievelijk 7% (95% BI: 1% tot 32%) en 29% (95% BI: 12% tot 55%). Resistentie tegen cotrimoxazol was 7% (95% BI: 1% tot 32%) en tegen trimethoprim 29% (95% BI: 12% tot 55%). Resistentie tegen nitrofurantoïne en fosfomycine was met 43% (95% BI: 21% tot 67%) voor beide middelen hoog.

Gegevens over resistentie van Klebsiella pneumoniae onder Nederlandse verpleeghuisbewoners staan in tabel 2d.

Alle verwekkers
In de studie van Van Buul (2016) onder bewoners van woonzorgcentra is 81% (95% BI: 72% tot 88%) van de verwekkers resistent tegen ten minste één antibioticum. Onder verpleeghuisbewoners varieert de resistentie van alle verwekkers tussen 29% (95% BI: 25% tot 33%) tegen ciprofloxacine en 75% (95% BI: 71% tot 79%) tegen trimethoprim.

Bewijskracht van de literatuur over resistentie
De bewijskracht voor resistentie van verwekkers is verlaagd naar zeer laag vanwege imprecisie en extrapoleerbaarheid. Er is met één niveau afgewaardeerd voor imprecisie gezien het gering aantal patiënten, bijvoorbeeld onder bewoners van woonzorgcentra is de resistentie van E. coli bepaald op basis van 39 kweken, Proteus mirabilis 16 kweken en Klebsiella pneumoniae 14 kweken. Deze imprecisie is zichtbaar in de brede betrouwbaarheidsintervallen rondom de resistentiecijfers.

Daarnaast is met twee niveaus afgewaardeerd voor extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) omdat kweken niet zijn afgenomen bij patiënten met (een verdenking op) een urineweginfectie (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013) er anale swabs in plaats van urinekweken zijn onderzocht (Hoogendoorn, 2013) en er ondanks de snel toenemende antibioticaresistentie twee studies zijn meegenomen met relatief oude resistentie data uit de periodes 2003-2004 (Nys, 2006) en 2004-2009 (Hasper, 2012).

Antibiotische behandeling
Beschrijving studies
Uit de zoekactie is één gerandomiseerde gecontroleerde studie gevonden naar duur van antibiotische behandeling bij 183 vrouwen van 65 jaar of ouder met een acute ongecompliceerde urineweginfectie (Vogel, 2004). De studie vergeleek driedaagse en zevendaagse kuren met ciprofloxacine (tweemaal daags oraal 250mg) op verbetering van de klachten, antimicrobiële werkzaamheid, risico op recidief of herinfectie en bijwerkingen bij oudere vrouwen met ongecompliceerde urineweginfecties. Alle vrouwen hadden ten minste één van zes symptomen (dysurie, frequentie, urgentie, suprapubische pijn, brandend gevoel bij plassen of nieuwe of verergerde incontinentie) en bacteriurie (>105 KvE in urinekweek). Een verblijf in een verpleeghuis of instelling voor langdurige zorg was één van de exclusiecriteria.

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden naar uitkomsten van afwachtend beleid versus antibioticabehandeling of effectiviteit van verschillende antibiotica of naar dosering van antibiotica voor behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen. Ook is er geen enkele vergelijkende studie gevonden over antibiotische behandeling van urineweginfectie bij kwetsbare oudere mannen.

Resultaten en bewijskracht
Verbetering in klachten
Twee dagen na einde behandeling was er geen verschil in aantal patiënten met verbetering van een of meer van de volgende klachten: nocturie [≥1/nacht], urgentie, frequentie, brandend gevoel bij urineren of suprapubische pijn (korte kuur: 98% (91/93); lange kuur 92% (82/89); RR= 1,06 [0,99; 1,14]; p=0,15).

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de klinische verbetering is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie; slechts één studie). De bewijskracht komt daarmee op laag.

Antimicrobiële werkzaamheid
Bij 96% van de patiënten was er sprake van microbiële genezing twee dagen na het einde van de behandeling (kort= 91/93 (98%); lang= 83/89 (93%); RR=1,05 [0,98; 1,12], p=0,16).

Bewijskracht van de literatuur over antimicrobiële werkzaamheid
De bewijskracht voor de antimicrobiële werkzaamheid is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en imprecisie (gering aantal patiënten/studies). De bewijskracht komt daarmee op laag.

Resultaten voor kans op recidief of herinfectie
Onder patiënten met microbiële genezing twee dagen na einde behandeling was het risico op recidief (terugkeer van bacteriurie met dezelfde pathogeen) of herinfectie (terugkeer van bacteriurie met ander pathogeen) zes weken na beëindigen van de behandeling nagenoeg gelijk. Bij driedaagse en zevendaagse kuren was het risico op herinfectie respectievelijk 14% en 18% (RR= 0,78 [0,40; 1,52]; p=0,54) en het risico op recidief respectievelijk 15% en 13% (RR= 1,12 [0,55; 2,28]; p=0,83).

Bewijskracht van de literatuur voor kans op recidief of herinfectie
De bewijskracht voor het risico op recidief of herinfectie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en imprecisie (gering aantal patiënten/studies). De bewijskracht komt daarmee op laag.

Resultaten bijwerkingen en complicaties van de interventies (ongunstige effecten)
Bijwerkingen
Het gemiddeld aantal bijwerkingen (slaperigheid, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid of braken, diarree en verlies van eetlust) per patiënt was significant lager in de driedaagse kuur dan in de zevendaagse kuur, zowel na vijf dagen behandeling (kort= 0,9 (1,1); lang=1,6 (1,5); MD= -0,70 [-1,09; -0,31]; p<0,001) als na negen dagen (kort 1,2 (1,3); lang 2,1 (1,6); MD= -0,62 [-0,92; -0,31]; p<0,001).

Daarnaast waren er vier patiënten die de lange kuur niet konden afmaken vanwege bijwerkingen. De korte kuur konden alle patiënten afmaken (RR= 0,11 [0,01; 1,97]).

Bewijskracht van de literatuur voor de kans op bijwerkingen
De bewijskracht voor de kans op bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en imprecisie (gering aantal patiënten/studies). De bewijskracht komt daarmee op laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de positie van antibiotica in de behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen? (wel/geen antibiotica)
P: kwetsbare ouderen
I (indextest): antibiotische behandeling
C (referentietest): geen antibiotica (afwachtend beleid, analgetica (waaronder NSAID), veel drinken, monitoring)
O: klinische uitkomstmaten: kwaliteit van leven, resolutie van klachten/klinische symptomen, recidief (=recidief binnen 1 maand na staken van AB-behandeling), bijwerkingen

Wat zijn de meest voorkomende verwekkers/organismen (per setting), en wat is de gevoeligheid voor antibiotica?
P: kwetsbare ouderen met (verdenking op) urineweginfectie
O: prevalentie van verwekkers, gevoeligheid/resistentie voor antibiotica

Welk antibioticum is het best geschikt voor empirische therapie (eerstekeuzemiddel)?
P: kwetsbare ouderen
I (indextest): antibioticum 1
C (referentietest): antibioticum 2
O: klinische uitkomstmaten: kwaliteit van leven, resolutie van klachten/klinische symptomen, recidief (=recidief binnen 1 maand na staken van antibioticumbehandeling), bijwerkingen

Wat is de optimale duur en dosering van antibiotica behandeling?
P: kwetsbare ouderen
I (indextest): kort (≤7 dgn.)
C (referentietest): lang (>7 dgn.)
O: klinische uitkomstmaten: kwaliteit van leven, resolutie van klachten/klinische symptomen, recidief, bijwerkingen

In de databases Pubmed en Embase zijn twee zoekacties uitgevoerd; een zoekactie naar verwekkers en hun gevoeligheid voor antibiotica, en een zoekactie naar behandeling (zowel antimicrobiële als preventieve behandeling). 

Verwekkers en gevoeligheid
Met relevante zoektermen is gezocht naar verwekkers en gevoeligheid bij kwetsbare ouderen met een urineweginfectie. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuur zoekactie leverde 605 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Kwetsbare ouderen (deelnemers verblijvend in een zorginstelling, of alle deelnemers tenminste 65 jaar of gemiddelde of mediane leeftijd van deelnemers tenminste 75 jaar)
• Gepubliceerd in 2003 of later (sinds voorgaande richtlijn)
• Studie vond plaats in Nederland bij kwetsbare ouderen met een urineweginfectie.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusie tabel, bijlage 1), en één studie definitief geselecteerd (Nys, 2006). Naar aanleiding van de zoekactie is met behulp van referentielijsten een extra studie gevonden (Hasper, 2012) en ook is gebruik gemaakt van bij de werkgroep bekende studies Nethmap (2015), Verhoef (2016), Hoogendoorn (2013) en Van Buul (2018). In totaal zijn zes Nederlandse studies opgenomen in de literatuuranalyse. Het evidence profiel, de beoordeling van de individuele studiekwaliteit en de evidence tabel kunt u vinden in respectievelijk bijlagen twee, drie en vier.

Tevens zijn gegevens meegenomen uit de landelijke database ISIS-AR. Deze database van Nederlandse laboratoria bevat onder andere gegevens over de antibiotische gevoeligheid van verwekkers in urine en in deze database zijn ook enkele patiëntkarakteristieken opgenomen.

Antibiotische behandeling
Met relevante zoektermen is gezocht naar (systematische reviews van) gecontroleerde experimentele studies naar: effectiviteit van antibiotische behandeling ten opzichte van afwachtend beleid, verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen verschillende antibiotica en naar de optimale duur en dosering van een antibiotische behandeling bij kwetsbare ouderen met een urineweginfectie. Er is één gezamenlijke zoekstrategie opgesteld voor studies naar therapeutische en preventieve interventies gepubliceerd tussen 1 januari 2003 en 9 december 2016 (zie ook module ‘Preventie van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’). De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage.

De literatuur zoekactie leverde in totaal 654 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Kwetsbare ouderen (deelnemers verblijvend in een zorginstelling, of alle deelnemers tenminste 65 jaar of gemiddelde of mediane leeftijd van deelnemers tenminste 75 jaar)
• Uitkomstmaat urineweginfectie (klinische urineweginfectie, bijv. symptomatische, gediagnosticeerde of behandelde urineweginfectie)
• Gepubliceerd in 2003 of later (sinds voorgaande richtlijn)
• Gecontroleerd klinisch onderzoek

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twaalf studies over therapeutische behandeling geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens elf studies geëxcludeerd (zie exclusie tabel in bijlage 1) en één studie definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse (Vogel, 2004). De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidence tabel kunt u vinden in de bijlagen.

1a. Exclusietabel verwekkers en gevoeligheid/resistentie (exclusie na het lezen van het volledige artikel)

1b. Exclusietabel antibiotische behandeling (exclusie na het lezen van het volledige artikel)

Tabel 2a. Evidencetabel prevalentie van verwekkers

Tabel 2b. Evidencetabel resistentie E. coli tegen antibiotica bij ouderen, thuiswonend of verblijvend in een verzorgings- of verpleeghuis.

Tabel 2c. Evidencetabel resistentie van overige verwekkers tegen antibiotica onder ouderen, thuiswonend of verblijvend in een verzorgings- of verpleeghuis.

Tabel 2d: Resistentie van micro-organismen tegen antibiotica onder Nederlandse verpleeghuisbewoners gebaseerd op ISIS-AR gegevens

Tabel 2e. Evidencetabel antibiotische behandeling

4a. Zoekverantwoording Verwekkers en gevoeligheid, uitgevoerd op 7 maart 2017

Embase
('urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab) AND

('Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab)

AND

('bacterium'/exp/mj OR bacterium:ti,ab OR bacteria*:ti,ab OR 'microorganism'/mj OR microorganism*:ti,ab OR 'micro-organism*':ti,ab OR organism*:ti,ab OR agent:ti,ab OR agents:ti,ab OR pathogen:ti,ab OR pathogens:ti,ab OR pathogenic:ti,ab OR uropathogen:ti,ab OR uropathogens:ti,ab OR uropathogenic:ti,ab OR ((microbial:ti,ab OR microbiol*:ti,ab OR bacteri*:ti,ab) AND (aetiolog*:ti,ab OR etiol*:ti,ab OR 'etiology'/lnk)) OR 'antibiotic resistance'/exp OR 'antibiotic sensitivity'/exp OR ((antibacterial*:ti,ab OR antibiotic*:ti,ab OR antimicrobial*:ti,ab OR anti-microbial:ti,ab OR bacteria*:ti,ab OR bacterium:ti,ab OR drug:ti,ab) AND (resistan*:ti,ab OR sensitivity:ti,ab OR susceptibility:ti,ab)) OR 'antibiotic-resistant':ti,ab OR 'antibiotic-resistance':ti,ab OR 'antimicrobial-resistant':ti,ab OR 'antimicrobial-resistance':ti,ab OR antibiogram:ti,ab)

AND

('epidemiology'/lnk OR 'cohort analysis'/de OR 'medical record review'/de OR 'observational study'/de OR observation*:ti,ab OR 'cross-sectional study'/exp OR 'disease surveillance'/exp OR 'epidemiology'/exp OR 'longitudinal study'/de OR 'prospective study'/de OR 'retrospective study'/de OR database*:ti,ab OR 'secondary analysis':ti,ab OR 'review'/de OR 'systematic review'/de OR 'bacterium isolate'/exp/mj OR isolate*:ti,ab)

AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2003-2017]/py

NOT ('conference abstract'/it OR 'conference review'/it) NOT ('Juvenile'/exp NOT 'Aged'/exp) NOT (perioperative:ti OR postoperative:ti OR preoperative:ti OR surgery:ti)

Pubmed
(("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh:NoExp] OR "Pyelocystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr]))

AND

(Elderly [tiab] OR community-dwelling [tiab] OR geriatric [tiab] OR “mini-mental state” [tiab] OR alzheimer [tiab] OR alzheimer’s [tiab] OR alzheimers [tiab] OR mmse [tiab] OR caregivers [tiab] OR falls [tiab] OR Adl [tiab] OR Frailty [tiab] OR Gds [tiab] OR Ageing [tiab] OR elders [tiab] OR Frail [tiab] OR Mci [tiab] OR Demented [tiab] OR Psychogeriatrics [tiab] OR “cognitive impairment” [tiab] OR “postmenopausal women” [tiab] OR Comorbidities [tiab] OR “Geriatric assessment” [Mesh] OR “Frail elderly” [Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis” [Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology” [Mesh] OR “Alzheimer disease” [Mesh] OR dementia [tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab])

AND

(("Urinary Tract Infections/microbiology"[Mesh] OR "Cystitis/microbiology"[Mesh] OR "Bacteriuria/microbiology"[Mesh] OR "Pyelitis/microbiology"[Mesh] OR "Prostatitis/microbiology"[Mesh] OR "Pyuria/microbiology"[Mesh] OR bacteria[tiab] OR bacterial[tiab] OR bacterium[tiab] OR Microorganism*[tiab] OR micro-organism*[tiab] OR organism*[tiab] OR agent[tiab] OR agents[tiab] OR pathogen[tiab] OR pathogens[tiab] OR pathogenic[tiab] OR uropathogen[tiab] OR uropathogens[tiab] OR uropathogenic[tiab] OR ((microbial[tiab] OR microbiological[tiab] OR bacterial[tiab]) AND (aetiolog*[tiab] OR etiolog*[tiab] OR "Cystitis/etiology"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections/etiology"[Mesh] OR "Bacteriuria/etiology"[Mesh] OR "Pyelitis/etiology"[Mesh] OR "Prostatitis/etiology"[Mesh] OR "Pyuria/etiology"[Mesh])) OR "Drug Resistance, Bacterial"[Mesh] OR "Drug Resistance, Microbial"[Mesh] OR ((antibacterial[tiab] OR antibiotic*[tiab] OR antimicrobial*[tiab] OR anti-microbial OR bacteria*[tiab] OR bacterium[tiab] OR drug[tiab]) AND (resistan*[tiab] OR sensitive*[tiab] OR susceptib*[tiab])) OR "antibiotic-resistant"[tiab] OR "antibiotic-resistance"[tiab] OR "antimicrobial-resistant"[tiab] OR "antimicrobial-resistance"[tiab] OR antibiogram[tiab])) AND ("epidemiologic studies"[mesh] OR cohort[tiab] OR cross-sectional[tiab] OR observational[tiab] OR database*[tiab] OR prospective*[tiab] OR retrospective*[tiab] retrospective*[tiab] OR surveillance[tiab] OR "population-based study"[tiab] OR "population-based studies"[tiab] OR "secondary analysis"[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev."[jour] OR (("Review Literature as Topic"[Mesh:NoExp] OR "Review" [Publication Type:NoExp] OR review*[tiab]) AND systemat*[tiab]) OR isolate*[tiab])

NOT ((animals[mh] NOT humans[mh]) OR perioperative[ti] OR postoperative[ti] OR preoperative[ti] OR surgery[ti])

4b. Zoekverantwoording 'Preventie en behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen', uitgevoerd op 8 december 2016

Pubmed
(("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh:NoExp] OR "Pyelocystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr]))

AND

(Elderly[tiab] OR community-dwelling[tiab] OR geriatric[tiab] OR “mini-mental state”[tiab] OR alzheimer[tiab] OR alzheimer’s[tiab] OR alzheimers[tiab] OR mmse[tiab] OR caregivers[tiab] OR falls[tiab] OR Adl[tiab] OR Frailty[tiab] OR Gds[tiab] OR Ageing[tiab] OR elders[tiab] OR Frail[tiab] OR Mci[tiab] OR Demented[tiab] OR Psychogeriatrics[tiab] OR “cognitive impairment”[tiab] OR “postmenopausal women”[tiab] OR Comorbidities[tiab] OR “Geriatric assessment”[Mesh] OR “Frail elderly”[Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis”[Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology”[Mesh] OR “Alzheimer disease”[Mesh] OR dementia[tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab])

AND

("Primary Prevention"[mh] OR "Secondary Prevention"[mh] OR prevent* OR protect*[tiab] OR "Antibiotic Prophylaxis"[mh] OR prophylaxis OR prophylactic OR "Ascorbic Acid"[mh] OR "Ascorbic Acid"[tiab] OR "vitamin c"[tiab] OR Methenamine[mh] OR Methenamine[tiab] OR "Vaccinium macrocarpon"[mh] OR "Vaccinium macrocarpon"[tiab] OR cranberr*[tiab] OR Estrogens[mh] OR Estrogen*[tiab] OR oestrogen*[tiab] OR Lactobacill*[tiab] OR probiotic*[tiab] OR "Anti-Bacterial agents"[mh] OR "Anti-Bacterial Agents"[Pharmacological Action] OR antibacterial*[tiab] OR anti-bacterial[tiab] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[mh] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[Pharmacological Action] OR anti-infective[tiab] OR "Drug Therapy"[mesh:NoExp] OR "drug therapy"[sh] OR antibiotic*[tiab] OR antimicrobial*[tiab] OR anti-microbial*[tiab] OR Therapeutics[mh] OR treatment* OR treating OR therapy[sh] OR therapy OR therapies OR therapeutic OR "Treatment Outcome"[mh] OR "Drug Evaluation"[mh])

AND

("Clinical Trial"[pt:NoExp] OR "Clinical Trials as Topic"[mesh:noexp] OR “controlled clinical trial”[pt] OR "Controlled clinical Trials as Topic"[mh] OR “clinical trial”[tiab] OR "Random Allocation"[Mesh] OR ((controlled[tiab] OR randomized[tiab] OR randomized[tiab]) AND (trial[tiab] OR trials[tiab])) OR RCT[tiab] OR RCTs[tiab] OR CCT[tiab] OR CCTs[tiab] OR "Control Groups"[mh] OR "control group"[tiab] OR “placebos”[mh] OR placebo[tiab] OR placebos[tiab] OR "Random Allocation"[mh] OR random*[tiab] OR "Comparative Study"[pt] OR "Controlled Before-After Studies"[mh] OR "Comparative Effectiveness Research"[mh] OR "Cross-Over Studies"[mh] OR "Double-Blind Method"[Mesh] OR ((single[tiab] OR double[tiab] OR triple[tiab]) AND (blind*[tiab] OR mask*[tiab])) OR double-blind OR "Meta-Analysis as Topic"[mh] OR "Meta-Analysis"[pt] OR meta-analy*[tiab] OR metaanaly*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev."[jour] OR (("Review Literature as Topic"[Mesh:NoExp] OR "Review" [Publication Type:NoExp] OR review*[tiab]) AND systemat*[tiab]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh]))

Embase
('urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab)

AND

('Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab)

AND

('prevention and control'/de OR 'prevention'/de OR 'prevention'/lnk OR 'prevention study'/de OR 'infection prevention'/de OR 'primary prevention'/de OR 'secondary prevention'/de OR 'prophylaxis'/de OR Prophylaxis OR prophylactic OR 'antibiotic prophylaxis'/de OR 'pre-exposure prophylaxis'/de OR 'post exposure prophylaxis'/de OR prevent*:ti,ab OR protect*:ti,ab OR 'ascorbic acid'/exp OR 'ascorbic acid':ti,ab OR 'vitamin c':ti,ab OR 'methenamine'/exp OR methenamine:ti,ab OR 'cranberry'/exp OR 'vaccinium macrocarpon':ti,ab OR cranberr*:ti,ab OR 'hormonal therapy'/exp OR hormone*:ti,ab OR 'estrogen'/exp OR estrogen*:ti,ab OR oestrogen*:ti,ab OR estriol:ti,ab OR 'Lactobacillus'/exp OR lactobacill*:ti,ab OR probiotic*:ti,ab OR 'therapy'/exp OR 'therapy'/lnk OR therap*:ti,ab OR 'drug therapy'/exp OR 'drug therapy'/lnk OR 'antibiotic therapy'/exp OR 'antimicrobial therapy'/exp OR 'antibiotic agent'/exp OR antibiotic*:ti,ab OR antibacteri*:ti,ab OR anti-bacteri*:ti,ab OR antiinfective*:ti,ab OR anti-infective*:ti,ab OR antimicrobial*:ti,ab anti-microbial*:ti,ab OR drug*:ti,ab OR 'urinary tract antiinfective agent'/exp OR treatment:ti,ab OR 'intervention study'/exp OR 'treatment duration'/de OR 'therapy effect'/de OR 'drug comparison'/exp OR 'drug comparison'/lnk OR 'drug dose comparison'/de OR 'drug dose'/lnk)

AND

('clinical trial'/de OR 'clinical trial'/lnk OR 'controlled clinical trial'/exp OR 'controlled clinical trial (topic)'/exp OR 'randomization'/exp OR (random* NEAR/3 (assign* OR allocat*)) OR ((random* OR control* OR crossover OR 'placebo-controlled' OR 'double-blind' OR clinical) NEAR/5 (trial OR study)):ti,ab OR RCT:ti,ab OR CCT:ti,ab OR 'placebo'/de OR placebo* OR ((single OR double OR triple) NEAR/3 (blind* OR mask*)) OR 'double-blind' OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'triple blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR crossover:ti,ab OR (cross next/1 over):ti,ab OR 'parallel design'/exp OR 'parallel design':ti,ab OR 'intention to treat analysis'/exp OR 'intention to treat':ti,ab OR 'randomized controlled trial (topic)'/de OR 'randomized controlled trial'/exp OR 'controlled study'/exp OR 'comparative study'/de OR 'systematic review'/de OR (systematic*:ti,ab AND (review*:ti,ab OR review/it OR review/de)) OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR 'systematic reviews'/jt OR 'meta analysis'/de OR 'meta analysis (topic)'/exp OR (meta NEAR/3 analy*):ti,ab OR meta-analy*:ti,ab OR metaanaly*:ti,ab OR (pool* NEAR/3 (analy* OR data)):ab,ti OR 'evidence based medicine'/de OR 'practice guideline'/de NOT ('case report'/de OR (case NEAR/2 (report OR study OR serie*)):ti,ab) NOT ('nonhuman'/de NOT 'human'/de))

Beleid, antibiotische behandeling of afwachtend beleid
In een Delphi-studie onder internationale experts op het gebied van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is onderzocht in welke situaties, ofwel bij welke clusters van symptomen, een afwachtend beleid kan worden gevoerd bij verdenking van een urineweginfectie en in welke gevallen antibiotische behandeling voor urineweginfectie is aangewezen.

Bij vele van de verschillende klachten, verschijnselen en symptomen die in de praktijk in verband worden gebracht met een urineweginfectie adviseerden de experts om af te wachten, onafhankelijk van uitkomsten van eventueel urineonderzoek. Hierbij kan men denken aan aspecifieke klachten zoals agitatie/agressie, troebele urine, verminderde vocht- of voedingsinname, functionele achteruitgang, verminderde mobiliteit, verminderde urineproductie, diarree, duizeligheid, vermoeidheid, malaise, macroscopische hematurie en veranderde mentale status zonder delier. Maar ook kan gedacht worden aan patiënten met één niet heel hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht zonder systemische klachten of pijn in de nierloge (flankpijn).

In al deze situaties wordt aanbevolen om andere oorzaken te onderzoeken en patiënten actief te monitoren en wanneer symptomen verergeren of nieuwe symptomen ontstaan het beleid te herzien (van Buul, 2018). Daarnaast kan men de patiënt adviseren over voldoende vochtinname eventueel pijnbestrijding (analgetica) aanbieden zoals paracetamol of een NSAID mits er geen contraindicaties zijn.

De experts adviseren terughoudend te zijn met antibiotica en deze alleen voor te schrijven indien er sprake is van de volgende klachten:

• één of meer urineweg-gerelateerde klachten in combinatie met systemische ziekteverschijnselen
• meerdere urineweg-gerelateerde klachten
• één zeer hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht
• een  of meer urineweg-gerelateerde klachten met samengaande pijn in de nierloge (flankpijn) en/of suprapubische pijn
• pijn in de nierloge in combinatie met systemische ziekteverschijnselen

Meer informatie over de bovenstaande klachten zoals een beschrijving van urineweg-gerelateerde klachten vindt u in de module ‘Klinische verschijnselen’ van deze richtlijn.

Voor patiënten met een negatieve nitriettest én leukotest, worden antibiotica voor urineweginfectie per definitie afgeraden.

Verwekkers
Ook bij kwetsbare ouderen is E. coli de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. Dit percentage is echter wel lager dan in de algemene populatie en lijkt lager te zijn bij hogere leeftijd, het mannelijk geslacht en bij verblijf in een instelling. Dit zal voor een deel te verklaren zijn door toegenomen antibioticagebruik dat met deze variabelen samenhangt. Bij vrouwen ouder dan 70 jaar die thuis wonen ligt het percentage E. coli rond de 60% (Nys, 2006). Nethmap komt bij deze zelfde groep tot een hoger percentage van 74%, maar hierbij dient te worden vermeld dat dit een gezondere populatie betreft vanwege de exclusie van o.a. patiënten met diabetes en patiënten met nierziekten.

Twee studies van geïnstitutionaliseerde patiënten geselecteerd op basis van een klinisch afgenomen kweek laten een lager percentage zien van ongeveer 40%.

Na E. coli zijn Klebsiella pneumoniae en Proteus mirabilis de twee belangrijkste verwekkers. De afname van E. coli bij oudere geïnstitutionaliseerde patiënten wordt voornamelijk gecompenseerd door een toename met deze verwekkers. Het totale percentage van deze drie verwekkers schommelt daardoor over het algemeen rond de 75%.

Samenvattend lijkt men te kunnen stellen dat het aandeel van E. coli als verwekker van urineweginfecties afneemt naarmate de patiënt kwetsbaarder is, te weten ouder en geïnstitutionaliseerd.

Resistentie
Ten aanzien van de thuiswonende ouderen zijn Nederlandse resistentie data van ongeselecteerde patiënten met een urineweginfectie beschikbaar. Nethmap heeft recente gegevens uit 2014, de studie van Nys is helaas uit 2006 en daardoor minder geschikt om te extrapoleren naar de situatie in 2018. Beide studies bevatten ouderen die niet aan de definitie van kwetsbare ouderen voldoen waardoor het daadwerkelijke resistentiepercentage voor deze groep wat hoger zou kunnen liggen dan uit deze studies blijkt.

Voor patiënten in woonzorgcentra- of verpleeghuizen zijn geen ongeselecteerde data beschikbaar en moet gebruikt worden gemaakt van studies die kijken naar geselecteerde patiënten waarbij een kweek is afgenomen. Dit betreffen zowel in de studie van Van Buul als Hasper dan vaak patiënten bij wie empirische therapie heeft gefaald waardoor de gevonden percentages hoger zullen liggen dan in de ongeselecteerde populatie.

Tot slot zijn er resistentiegegevens beschikbaar van de commensale flora waaronder uropathogenen van instellingspatiënten (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013). In hoeverre deze gegevens zijn te extrapoleren naar de resistentie van de daadwerkelijke bij infectie betrokken isolaten is onduidelijk. Deze gegevens geven wel inzicht in het reservoir aan resistentie waaronder ESBL en bij gebrek aan goede directe gegevens meegewogen in de keuze van antibiotische behandeling.

Lokale variatie
Antibioticaresistentie wordt in belangrijke mate gedetermineerd door antibiotische consumptie. Er is dan ook een duidelijke variatie in resistentie tussen instellingen en zelfs afdelingen binnen instellingen omdat populaties en voorschrijfgedrag verschillen (Hasper, 2012; Friedmann, 2003) Voor veel microbiologische laboratoria zal het mogelijk zijn lokale resistentie data aan te leveren. Het zal hier dan echter vaak wel gaan om een geselecteerde patiëntenpopulatie waarbij empirische therapie gefaald heeft.

Antibiotica voor empirische therapie (eerstekeuzemiddel)
Voor de behandeling van cystitis lijkt nitrofurantoïne het meest geschikte middel. Argumenten voor deze keus zijn de wetenschappelijke aangetoonde effectiviteit (Huttner, 2015), de lage resistentie van E. coli voor dit middel, de hoge barrière om resistentie te verwerven en de nagenoeg afwezige andere indicaties waar dit middel voor wordt gegeven. Een nadeel is dat Proteus intrinsiek resistent is voor dit antibioticum en een frequent gevonden verwekker in (uitgeselecteerde) urinekweken is. Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min.) is een contra-indicatie voor dit middel maar het voorkomen daarvan lijkt ook in de populatie kwetsbare ouderen mee te vallen.

Fosfomycine lijkt een acceptabel alternatief wanneer nitrofurantoïne niet gegeven kan worden. Resistentiepercentages zijn net als bij nitrofurantoïne laag. Het middel is gebruiksvriendelijk vanwege de eenmalige gift voor het slapen en mag gegeven worden bij nierfunctiestoornissen. Ondertussen is er ook ruime ervaring met dit middel in de huisartspopulatie.

Behandeling van urineweginfecties bij patiënten met tekenen van weefselinvasie is complexer vanwege hoge resistentie voor zowel amoxicilline/clavulaanzuur, cotrimoxazol als ciprofloxacine. Zodoende kan er geen voorkeur gegeven worden voor één van deze middelen. Keuze kan afhangen van lokale resistentiegegevens en eerdere kweken die van de patiënt bekend zijn.

Duur van antibioticabehandeling
De studie van Vogel (2004) naar behandelduur van cystitis met ciprofloxacine toont geen verschil in effectiviteit tussen drie- en zevendaagse antibioticakuren bij oudere vrouwen. De driedaagse kuur werd wel beter getolereerd. Daarnaast toont de retrospectieve cohortstudie van Wee (2007) onder vrouwelijke bewoners van zorginstellingen (gem. leeftijd 86 jaar) geen daling in de incidentie van recidiverende urineweginfecties, de tijd tussen twee episodes, of het aantal episodes bij een langere behandelduur. Er zijn dus aanwijzingen dat korter behandelen van kwetsbare ouderen veilig zou zijn.

Voor de duur van de behandeling van een urineweginfectie met weefselinvasie zijn geen studies gevonden, zodat voor een advies hierover wordt aangesloten bij andere richtlijnen, in casu de NHG Standaard Urineweginfecties (2013).

van Buul LW, Vreeken HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, Jump RLP, Mody L, Mylotte JJ, Loeb M, Nace DA, Nicolle LE, Sloane PD, Stuart RL, Sundvall PD, Ulleryd P, Veenhuizen RB, Hertogh CMPM. The Development of a Decision Tool for the Empiric Treatment of Suspected Urinary Tract Infection in Frail Older Adults: A Delphi Consensus Procedure. J Am Med Dir Assoc. 2018 Sep;19(9):757-764.

Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S, Muller AE, Theuretzbacher U, Mouton JW. Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of controlled trials.J Antimicrob Chemother 2015; 70:2456-2464.

NethMap 2015. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2014. The Dutch Foundation of the Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and the Centre for Infectious disease control (CIb) of the National Institute for Public Health and the Environment of the Netherlands (RIVM).

NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, Verduijn MM, Opstelten W, Burgers JS, Van Asselt KM. Huisarts Wet 2013;56(6):270-80.

Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected uropathogens in the elderly. Int J Antimicrob Agents. 2006; 27(3):236-41.

van Buul L, Veenhuizen R, Stobberingh E, Hertogh C. Urineweginfecties in het verzorgingshuis: verwekkers en resistentiepatronen. Huisarts & wetenschap. 2016 oktober 59 (10).

Verhoef L, Roukens M, de Greeff S, Meessen N, Natsch S, Stobberingh E. Antimicrobial resistance carriage in Dutch long term care facilities. J Antimicrob Chemother 2016; 71:2586-2592.

Hasper HJ, van der Palen J, Hendrix RMGR. Vijf jaar urineweginfecties in het verpleeghuis: verandering in resistentiepatroon van gekweekte verwekkers. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. 2012;37:204-7.

Hoogendoorn M, Smalbrugge M, Stobberingh EE, van Rossum SV, Vlaminckx BJ, Thijsen SF. Prevalence of antibiotic resistance of the commensal flora in Dutch nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(5):336-9.

Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ. 2004;170(4):469-73.

Wee JS, Hughes JD, Lee AH & Joyce AW. Prolonged Antibiotic Therapy for Recurrent Urinary Tract Infections in Aged‐Care Residents: Time to Change the Dogma?. Journal of Pharmacy Practice and Research, 2007; 37(2): 108-110.