Handreiking Uitbraakmanagement

In programma’s als ‘Samen werken aan Infectiepreventie’ (SWIPE) en activiteiten van de Regionale Zorgnetwerken Antibioticaresistentie (ABR) wordt onder andere aandacht gegeven aan uitbraakmanagement, het ondersteunen van instellingen hierin en het bevorderen van regionale samenwerking in een netwerk. Dankzij het registreren van infectieziekten en/of dragerschap in EPD’s als Ysis en Ons, en het melden van uitbraken op platforms bij meldpunten als MUIZ, de GGD-en, en het SO-ZI/AMR, is er daarnaast steeds meer alertheid op en inzicht in de prevalentie van infectieziekten en het verloop van uitbraken. Dit dient mede als belangrijke input voor wetenschappelijk onderzoek en het ontwikkelen van beleid omtrent onder andere uitbraakmaatregelen. 

Door COVID-19 en de daarmee gepaarde frequente en langdurige uitbraken is er bij het instellen van uitbraakmaatregelen meer dan ooit aandacht voor de balans tussen veiligheid, namelijk de bescherming van andere bewoners en medewerkers, en de kwaliteit van leven van bewoners. In de setting van de ouderenzorg is maatwerk op het gebied van uitbraakbestrijding essentieel om deze balans te blijven bewaken en hierover continue in dialoog te zijn met alle betrokkenen. 

Verschillende disciplines werken met elkaar samen in een uitbraakteam en op de werkvloer, wat betekent dat een duidelijke structuur en duidelijke afspraken van belang zijn. Bovendien gaat uitbraakmanagement alle medewerkers, vrijwilligers, mantelzorgers, bewoners, bezoekers en naasten in een zorgorganisatie aan. Richtlijnen over het inhoudelijk beleid ten aanzien van (uitbraken van) infectieziekten zijn reeds aanwezig en worden momenteel door het

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) herzien in een meerjarenprogramma.¹ Echter een document dat algemene handvatten geeft voor uitbraakmanagement van infectieziekten, zonder in te gaan op specifieke micro-organismen, ontbreekt.

^{1.  In deze handreiking wordt onderscheid gemaakt tussen de term bewoner als er geen sprake is van (verdenking op) een infectie door een micro-organisme of dragerschap hiermee, en de term patiënt als hier wel sprake van is.}

Deze handreiking heeft als doel een bijdrage te leveren aan de effectiviteit en efficiëntie van uitbraakmanagement binnen ouderenzorginstellingen met een eigen medische dienst. Dit in combinatie met aandacht voor proportionaliteit en kwaliteit van leven. Met uiteindelijk doel om zo verdere verspreiding van het desbetreffende micro-organisme zoveel mogelijk te beperken. 

Om dat te realiseren beschrijft deze handreiking welke randvoorwaarden omtrent uitbraakmanagement in de intramurale setting nodig zijn, welke uitbraakmaatregelen en activiteiten per fase van de uitbraak nodig zijn voor, tijdens en na een uitbraak, en welke taken en verantwoordelijkheden de verschillende betrokkenen hierin hebben.

Deze handreiking richt zich op instellingen voor ouderenzorg met een eigen medische dienst. De primair beoogde gebruikers van deze handreiking zijn medewerkers die beleid maken op het gebied van uitbraakmanagement in deze instellingen. Secundaire gebruikers zijn alle professionals en andere medewerkers die betrokken zijn bij de bestrijding van uitbraken in deze instellingen. 

De handreiking richt zich op het geven van een beschrijving van het management van uitbraken ongeacht het micro-organisme. Voor specifieke uitbraakmaatregelen wordt verwezen naar de richtlijnen die deze specifieke micro-organismen behandelen.¹   

Het managen van een uitbraak is een proces waarin veel verschillende disciplines en gremia betrokken zijn. Hieronder worden betrokken actoren kort beschreven. De specifieke taken en verantwoordelijkheden staan per fase beschreven.^B

Arts-infectieziektebestrijding
De arts-infectieziektebestrijding, werkzaam bij de GGD, neemt kennis van uitbraakmeldingen van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (Wpg) en kan de instelling en het uitbraakteam adviseren op het gebied van surveillance, diagnostiek, uitbraakmaatregelen en behandeling. De arts-infectieziektebestrijding is vooral betrokken bij uitbraken met een bijzonder beloop of bijzondere verwekker(s). De arts-infectieziektebestrijding wordt daarnaast met name betrokken wanneer een uitbraak een grotere maatschappelijke impact kan hebben, door risico op (snelle) uitbreiding naar de algemene bevolking en/of andere instellingen. De arts-infectieziekte-bestrijding adviseert bijvoorbeeld in het maken van een afweging tussen maatschappelijk belang, het risico voor het individu en de daaraan verbonden uitbraakmaatregelen.²

Arts-microbioloog
De arts-microbioloog is uitvoerend op het gebied van diagnostiek en adviseert de instelling ook op dit gebied. De arts-microbioloog is beschikbaar om de instelling te adviseren over het type diagnostiek dat ingezet kan worden, en met welke regelmaat dit gebeurt. Daarnaast levert de arts-microbioloog, op basis van de uitgevoerde diagnostiek, adviezen over het al dan niet instellen van uitbraakmaatregelen. Ook adviseert de arts-microbioloog de specialist ouderengeneeskunde op het gebied van behandeling van patiënten die geïnfecteerd zijn door een micro-organisme.² 

Bedrijfsarts
De bedrijfsarts is de aangewezen actor bij (werkgerelateerde) infectieziekten/dragerschap bij medewerkers. De bedrijfsarts is verantwoordelijk voor de uitvoering van diagnostiek bij medewerkers met een (werkgerelateerde) infectieziekte/dragerschap, en de verwerking hiervan. Daarnaast is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor de behandeling van (werkgerelateerde) infecties van medewerkers (eventueel door verwijzing en coördinatie van de behandeling) en adviseert de bedrijfsarts over de inzetbaarheid van personeel. Verder is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor het melden van beroepsgebonden aandoeningen/infecties aan het NCVB. Indien de bedrijfsarts omwille van welke reden dan ook niet beschikbaar is, kan er, indien nodig, lokaal naar een vervanger worden gezocht. Indien taken van de bedrijfsarts gedelegeerd of herschikt worden, moet dit uiteraard conform geldende wet- en regelgeving gebeuren en dient hierbij sprake te zijn van bevoegdheid en bekwaamheid bij degene die de taken uitvoert, conform de wet BIG.

Bestuur en management
Het bestuur is eindverantwoordelijk voor het uitbraakbeleid in de instelling en neemt de uiteindelijke beslissingen. Het bestuur draagt zorg voor een goede (hiërarchische) aansturing op de werkvloer en voor het faciliteren en ondersteunen van de benodigde randvoorwaarden. Daarnaast is het bestuur verantwoordelijk voor externe communicatie gedurende een uitbraak. Het bestuur heeft de mogelijkheid zijn taken te delegeren naar het management met bijbehorende/noodzakelijke bevoegdheden. Een vertegenwoordiger vanuit het bestuur of management is de voorzitter van het uitbraakteam en is in dit team eindverantwoordelijk voor de beslissingen die daarin genomen worden.

Deskundige infectiepreventie
De deskundige infectiepreventie adviseert de instelling op het gebied van het opstellen en bijwerken van organisatie-gebonden uitbraakbeleid, het in kaart brengen van de aard en omvang van een (mogelijke) uitbraak, en welke stappen er op welk moment nodig zijn gedurende een uitbraak en daaromheen. Hierbij adviseert de deskundige infectiepreventie over het al dan niet instellen van bron- en contactonderzoek en de wijze waarop dit plaatsvindt, maatregelen op het gebied van reiniging en desinfectie, isolatie en cohortering, en aanvullende maatregelen zoals het doorgaan van activiteiten en het al dan niet instellen van een opnamestop. Tot slot kan de deskundige infectiepreventie een rol spelen in de monitoring van adviezen en maatregelen, bijvoorbeeld door het (op aanvraag) ter plekke uitvoeren van audits.²

Facilitair dienstverlener
Facilitair dienstverleners voeren uitbraakmaatregelen uit die betrekking hebben op facilitaire dienstverlening, zoals de juiste uitvoering van reiniging en desinfectie, de omgang met wasgoed en afval, en het voorraadbeheer van persoonlijke beschermingsmiddelen. Hiervoor is continue afstemming met het uitbraakteam van belang, zodat facilitair dienstverleners op de hoogte zijn van nieuwe besmettingen en uitbraakmaatregelen. Een (facilitair) manager is (al dan niet als lid van het uitbraakteam) eindverantwoordelijk voor de uitvoer van facilitaire uitbraakmaatregelen en de bevoorrading van benodigde materialen, zoals desinfectiemiddelen.

GGD, afdeling infectieziekten
De afdeling infectieziekten van de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst) ontvangt meldingen van artikel 26 van de Wpg en adviseert de instelling en het uitbraakteam, middels een deskundige infectiepreventie en/of een arts-infectieziektebestrijding, op het gebied van uitbraakbeleid. Een verpleegkundige van deze GGD-afdeling kan hierin de contactpersoon zijn en ondersteunen.

GZ-psycholoog, basispsycholoog, maatschappelijk werker, geestelijk verzorgende en ethicus/ethische commissie
Deze beroepsgroepen kunnen een belangrijke adviserende rol hebben in de afwegingen die gemaakt worden in de balans tussen veiligheid (het voorkomen van infecties) en kwaliteit van leven van bewoners. Dat kan op individueel niveau en bij het opstellen van een algemene visie.

Infectiepreventiecommissie
De infectiepreventiecommissie toetst de actualiteit van het uitbraakbeleid van de instelling, de bijbehorende randvoorwaarden en organisatie-gebonden protocollen, en de uitvoering hiervan. Na afloop van een uitbraak wordt de evaluatie van de uitbraak gedeeld met de infectiepreventie-commissie. De infectiepreventiecommissie gebruikt deze evaluatie om adviezen te formuleren voor het bestuur met betrekking tot aanpassingen in het uitbraakbeleid.⁴

Specialist ouderengeneeskunde,  verpleegkundig specialist en physician assistant
De specialist ouderengeneeskunde heeft als medisch behandelaar een uitvoerende rol op het gebied van signalering van een uitbraak, het instellen en opheffen van uitbraakmaatregelen, en diagnostiek en behandeling van infectieziekten. Het instellen en opheffen van uitbraak-maatregelen wordt gedaan met aandacht voor proportionaliteit en eventueel maatwerk. Als lid van het uitbraakteam heeft de specialist ouderengeneeskunde een inhoudelijk adviserende rol op deze gebieden. Daarnaast adviseert de specialist ouderengeneeskunde het bestuur over de samenstelling van het uitbraakteam. Waar van toepassing motiveert en instrueert  de specialist ouderengeneeskunde anderen om uitbraakmaatregelen adequaat uit te voeren, en voert deze zelf ook adequaat uit. Ook wordt gesignaleerd wanneer men de uitbraakmaatregelen niet adequaat uitvoert, en wordt geëscaleerd indien nodig. Tot slot heeft de specialist ouderengeneeskunde een adviserende rol in de ontwikkeling en aanpassingen van uitbraakbeleid. 

Naast de specialist ouderengeneeskunde kunnen de verpleegkundig specialist en physician assistant, op basis van competenties en bevoegdheden, ook werken als zelfstandig behandelaar. Als zelfstandig behandelaar binnen een zorgteam kan de verpleegkundig specialist of physician assistant de regie voeren over een zorgtraject of medebehandelaar zijn.¹³ In deze handreiking zullen echter enkel de taken van de specialist ouderengeneeskunde worden beschreven. Voor verdere informatie over taakschikking wordt verwezen naar de handreiking ‘Samenwerking en Taakherschikking Ouderenzorg’, die samen door Verenso, V&VN en NAPA is opgesteld. 

Uitbraakteam
Een uitbraakteam wordt ingesteld door het bestuur. Het uitbraakteam is verantwoordelijk voor het instellen en opheffen van uitbraakmaatregelen en de interne communicatie. In de minimale samenstelling van het uitbraakteam is ten alle tijden latent, per (cluster van) locatie(s) aanwezig:

• Manager (voorzitter)
• Specialist ouderengeneeskunde
• Verpleegkundige of verzorgende 

Bij een verdenking op een uitbraak dient het uitbraakteam minimaal uitgebreid te worden met de volgende actoren:

• Deskundige infectiepreventie
• Facilitair manager

Afhankelijk van de aanwezige disciplines in (het netwerk van) de instelling, de omvang van de uitbraak en het type micro-organisme, kan het uitbraakteam aangevuld worden door één of meerdere van onderstaande actoren:

• Communicatiemedewerker
• Arts-microbioloog
• Arts-infectieziektebestrijding
• Kwaliteitsmedewerker
• Medewerker arbodienstBedrijfsarts (indien medewerkers door de uitbraak besmet zijn geraakt)
• GZ-psycholoog, ethicus of een andere gerelateerde beroepsgroep
• Verpleegkundig specialist
• Physician assistant
• Secretariële ondersteuning

Verzorging en verpleging
Verpleegkundigen en verzorgenden hebben een signalerende functie naar de specialist ouderengeneeskunde wanneer mogelijk sprake is van een uitbraak. Deze discipline instrueert daarnaast vrijwilligers en mantelzorgers over de uitvoering van uitbraakmaatregelen. Ook wordt gesignaleerd wanneer men de uitbraakmaatregelen niet adequaat uitvoert, en wordt geëscaleerd indien nodig. Een vertegenwoordiger van deze discipline adviseert het uitbraakteam over het instellen van uitbraakmaatregelen en de uitvoerbaarheid hiervan. 

Zorgprofessionals, facilitair dienstverleners, vrijwilligers en mantelzorgers
Handelen adequaat volgens de ingestelde uitbraakmaatregelen in de instelling.

^{B. Voor de arts-infectieziektebestrijding, arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie geldt dat er deels overlap is van taken. Per situatie dient gekeken te worden naar welke expertise er in dat specifieke geval nodig is, en welke discipline(s) beschikbaar is/zijn in het netwerk van de instelling, om hier invulling aan te geven.} 

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)
(Pathogene) micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende antibiotica of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica en die zonder aanvullende uitbraakmaatregelen tot verspreiding kunnen leiden. Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is het meest bekende voorbeeld van een BRMO en wordt gezien zijn specifieke karakteristieken vaak apart benoemd.²

Bron- en contactonderzoek
Bron- en contactonderzoek wordt uitgevoerd om de uitbraak en mogelijke verdere verspreiding te kunnen monitoren en te vertragen of te stoppen. Bij brononderzoek wordt onderzocht hoe het micro-organisme dat de uitbraak heeft veroorzaakt is geïntroduceerd in de instelling. Bij contactonderzoek wordt nagegaan welke directe en indirecte ‘contacten’ een besmet persoon heeft gehad in de periode waarin hij of zij het micro-organisme heeft kunnen overdragen. Daarnaast worden contacten geïnformeerd dat zij een verhoogd risico hebben om drager te worden van het micro-organisme en als gevolg ook een bron kunnen zijn.

Cohort
Een groep bewoners van dezelfde categorie, met name patiënten met dezelfde infectieziekte/dragerschap, die worden gescheiden van andere bewoners. Dit heeft als doel zieken, mogelijk zieken en niet-zieken zoveel mogelijk (preventief) van elkaar te scheiden en daarmee het risico op verdere verspreiding te beperken. Zie bijlage A voor een uitgebreide toelichting en werkwijze.³

Communicatie (extern)
Alle communicatie met betrekking tot uitbraakmanagement naar externe contacten. Dit betreft onder andere naasten, bezoekers en mantelzorgers, de media, GGD’en en andere zorginstellingen met wie wordt samengewerkt.

Communicatie (intern)
Alle communicatie met betrekking tot uitbraakmanagement naar interne contacten. Dit betreft onder andere zorgprofessionals, facilitaire dienstverleners, vrijwilligers en bewoners/ vertegenwoordigers.

Dragerschap
Wanneer een patiënt een micro-organisme (bacterie, virus, schimmel of parasiet) bij zich draagt, maar daar zelf niet ziek van is.

Epidemiologische link
Er is sprake van een epidemiologische link wanneer stammen op eenzelfde plaats en/of in zelfde tijdsperiode worden aangetroffen en (indien mogelijk ) op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon behoren. Dit betekent dat bij een bepaald contact (mogelijk) overdracht van het desbetreffende micro-organisme tussen patiënten en/of medewerkers heeft plaatsgevonden.

Infectieziekte
Een infectieziekte wordt veroorzaakt door een infectie met een micro-organisme (bacterie, virus, schimmel of parasiet). In deze handreiking is sprake van overdraagbare infectieziekten/ dragerschap waarbij de micro-organismen overdraagbaar zijn naar andere personen, bijvoorbeeld via direct of indirect contact, druppels of via de lucht. 

Isolatie
Het afzonderen van één of meerdere patiënt(en) besmet met een overdraagbare infectieziekte/ dragerschap of met een verdenking hierop.³

Organisatie-gebonden protocollen
Lokale protocollen die zijn afgeleid van landelijke richtlijnen en aangepast zijn voor de organisatie.²

SO-ZI/AMR (Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële resistentie)
Het Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR) is een overlegstructuur om uitbraken van (resistente) micro-organismen in zorginstellingen die een potentieel gevaar zijn voor de volksgezondheid (snel) op te merken. Bij het SO-ZI/AMR wordt melding gemaakt van uitbraken van (resistente) micro-organismen ten behoeve van surveillance. Daarnaast is een melding bij het SO-ZI/AMR een van de voorwaarden om aanspraak te maken op een vergoeding van de kosten van de uitbraak^.2,10,11

Uitbraak/epidemische verheffing 
De definitie voor het vaststellen van een uitbraak verschilt per micro-organisme. Voor de specifieke definities verwijzen we naar de richtlijnen van de specifieke micro-organismen. Gemeenschappelijk kenmerk is dat van een uitbraak sprake is wanneer bij verschillende patiënten en/of medewerkers micro-organismen gevonden worden met  een epidemiologische link (zie definitie). In de regel is er sprake van een uitbraak bij twee of meer besmettingen met hetzelfde micro-organisme met (verdenking op) een epidemiologische link.²

Uitbraakmaatregelen
Uitbraakmaatregelen zijn bedoeld om verspreiding van micro-organismen, tussen besmette en niet-besmette bewoners/zorgprofessionals en besmette en niet-besmette afdelingen, te voorkomen. Uitbraakmaatregelen bestaan, naast de algemeen geldende infectiepreventie-maatregelen, uit specifieke infectiepreventiemaatregelen op patiëntniveau en op organisatorisch niveau. Voorbeelden van organisatorische maatregelen zijn het niet uitwisselen van zorgprofessionals tussen een afdeling met een uitbraak en andere afdelingen, en de inzet van cohortering.

Uitbraakmanagement
Alle activiteiten, voor, tijdens en na een uitbraak, die nodig zijn/tot doel hebben om een uitbraak effectief te kunnen bestrijden. Hiertoe behoren onder meer het voldoen aan randvoorwaarden voor uitbraakmanagement, het instellen en opheffen van uitbraakmaatregelen, en het evalueren van een uitbraak. 

Wachttijd
Periode die wordt aangehouden voordat ingestelde uitbraakmaatregelen afgeschaald en/of opgeheven kunnen worden, om af te wachten of verdere verspreiding van een micro-organisme plaatsvindt gedurende een uitbraak. De duur van de wachttijd is afhankelijk van de incubatietijd en besmettelijke periode van het betreffende micro-organisme.

Zorgprofessionals
Verzamelterm van alle professionals die (medische) zorg verrichten aan bewoners in instellingen voor ouderenzorg met een medische dienst. Hierbij betreft het onder andere artsen, verzorging en verpleging, paramedici, psychologen.