Nachtelijke onrust is een slecht gedefinieerd begrip in de huidige praktijk en in de onderzoeksliteratuur naar interventies. Gemeenschappelijk kenmerk van de beschikbare omschrijvingen is geagiteerd gedrag in de nacht, zodat er minder geslapen wordt in de nacht dan gebruikelijk, en/of dat hierin onderbrekingen zijn. Bij mensen met dementie wordt er vanuit gegaan dat dit (eerder) ook andere gedragingen in de nacht tot gevolg heeft zoals ronddolen, roepen en anderen wakker maken (medebewoners en in de thuissituatie mantelzorgers). Te kort en/of onderbroken slapen is een probleem als de persoon in kwestie daarvan lijdensdruk ervaart en/of als dit tot risicovol of belastend gedrag leidt. Deze laatste toevoeging ‘als dit tot risicovol of belastend gedrag leidt’ lijkt nachtelijke onrust te onderscheiden van ‘gewone’ slaapproblemen waarvan alleen de persoon in kwestie lijden ondervindt. Echter, naar oorzakelijke relaties tussen slaapproblemen en gedragsproblemen bij mensen met dementie ontbreekt gericht onderzoek. Wel is bekend dat nachtelijke onrust tot uitputting bij de mantelzorg leidt en tot versnelling van opname. Bij de persoon in kwestie kent nachtelijke onrust cognitieve, affectieve en fysieke negatieve gevolgen.

Voor een geïsoleerd slaapprobleem wordt u verwezen naar de vigerende richtlijnen. Voor een slaapstoornis als onderdeel van agitatie en agressief gedrag overdag, wordt u verwezen naar het inhoudelijke deel hierover in deze richtlijn. Deze submodule beperkt zich tot het wetenschappelijke bewijs omtrent interventies met beoogde effecten op slaapduur, slaaponderbrekingen en daaraan gerelateerd probleemgedrag bij mensen met dementie.

Brown DT, Westbury JL, Schüz B. Sleep and agitation in nursing home residents with and without dementia. Int Psychogeriatr 2015: 27: 1945-55.

Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Camargos, E. F., Louzada, L. L., Quintas, J. L., Naves, J. O., Louzada, F. M., & Nobrega, O. T. (2014). Trazodone improves sleep parameters in Alzheimer disease patients: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Am J Geriatr Psychiatry, 22(12), 1565–1574.

Dowling, G. A., Burr, R. L., Van Someren, E. J., Hubbard, E. M., Luxenberg, J. S., Mastick, J., & Cooper, B. A. (2008). Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc, 56(2), 239–246.

Fontana Gasio, P., Kräuchi, K., Cajochen, C., Van Someren, E., Amrhein, I., Pache, M., … Wirz-Justice, A. (2003). Dawn-dusk simulation light therapy of disturbed circadian rest-activity cycles in demented elderly. Exp Gerontol, 38(1–2), 207–216.

Hanning, R., Hardeman, F., Leeuw, J. van der, Linden, B. van der (2016). Ruim 50 alternatieven voor vrijheidsbeperking in de zorg. Een praktisch hulp- en inspiratiemiddel bij het afbouwen van vrijheidsbeperking. Vilans ISBN 978-90-8839-094-4. http://www.vilans.nl/docs/VerbeterwijzerVBM/Alternatievenbundel.pdf.

Harris, M., Richards, K. C., & Grando, V. T. (2012). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Minutes of Nighttime Sleep in Persons With Dementia and Sleep Disturbances in the Nursing Home A Pilot Study. Journal of Holistic Nursing, 30(4), 255-263.

McCurry, S. M., Pike, K. C., Vitiello, M. V, Logsdon, R. G., Larson, E. B., & Teri, L. (2011). Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(8), 1393–1402. Comparative Study, Journal Article, Randomized Controlled Trial, Research Support, N.I.H., Extramural, Research Support, Non-U.S. Gov’t.

NCT00325728. (n.d.). A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of the Efficacy, Safety and Tolerability of 8 Week Treatment of Rozerem 8 mg (QHS) in Sleep Disturbed, Mild to Moderately Severe Alzheimer’s Disease Subjects. Www.takeda.com. Retrieved from http://www.takeda.com/research/ct/pdf/report/15_Ramelteon_01-05-TL-375-061_ClinicalTrialSynopsis_NCT00325728_en.pdf

Niemeijer, A., Depla M., Frederiks, B., Hertogh, C. (2012). Toezichthoudende domotica. Een handreiking voor zorginstellingen. VUMC.

Nowak. (2008). The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease. Dissertation Abstracts International, Section B:(69(6-B)), 1–154. Retrieved from https://books.google.nl/books?id=oRhAhshcCvEC&lpg=PR2&ots=uh5le5LFhl&dq=The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease&lr&hl=nl&pg=PA17#v=onepage&q=The effect of timed blue-green light on sleep-wake p

Serfaty, M., Kennell-Webb, S., Warner, J., Blizard, R., & Raven, P. (2002). Double blind randomised placebo controlled trial of low dose melatonin for sleep disorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 17(12), 1120–1127.

Singer, C., Tractenberg, R. E., Kaye, J., Schafer, K., Gamst, A., Grundman, M., … Thal, L. J. (2003). A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep, 26(7), 893–901. Journal Article.

Sloane, P. D., Figueiro, M., Garg, S., Cohen, L. W., Reed, D., Williams, C. S., … Zimmerman, S. (2015). Effect of home-based light treatment on persons with dementia and their caregivers. Lighting Research & Technology (London, England : 2001), 47(2), 161–176. JOURNAL ARTICLE.

Tractenberg, R. E., Singer, C. M., Cummings, J. L., & Thal, L. J. (2003). The Sleep Disorders Inventory: an instrument for studies of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s disease. Journal of Sleep Research, 12(4), 331–337. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Wade, A. G., Farmer, M., Harari, G., Fund, N., Laudon, M., Nir, T., … Zisapel, N. (2014). Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clin Interv Aging, 9, 947–961.

Literatuurconclusies psychologische en psychosociale interventies voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Literatuurconclusies lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Literatuurconclusies psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Antidepressiva

Hypnotica

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is literatuuronderzoek verricht naar de volgende vraagstelling(en):

 “Wat zijn de effecten op nachtelijke onrust van psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie vergeleken met controle-interventie of gebruikelijke zorg en psychofarmaca vergeleken met placebo op nachtelijke onrust bij mensen met dementie?”

De bijbehorende zoekvraag (PICO) is:

• P: mensen met dementie en nachtelijke onrust
• I: psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca
• C: gebruikelijke zorg of controle-interventie voor psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie of placebo voor psychofarmaca
• O: reductie van nachtelijke onrust, percentage patiënten met een klinisch relevant effect (‘responders’), bijwerkingen en uitval.

Deze module beschrijft de resultaten van het onderzoek en de aanbevelingen die hieruit volgen. Meer informatie over de opzet van het literatuuronderzoek vindt u onder het tabblad ‘Verantwoording en Methode’.

Gevonden studies

Er is één SR naar agressie gevonden (O’Neil 2011), met daarin drie RCT’s naar slaap. Hiervan is er één geïncludeerd (McCurry, 2005). Daarnaast zijn zeventien RCT’s gevonden. Van zeven RCT’s is de volledige tekst gelezen en vervolgens zijn twee RCT’s geïncludeerd (Harris, 2012; McCurry, 2011). In één van de RCT’s zijn twee verschillende interventies onderzocht (McCurry 2011). Voor de geëxcludeerde studies en redenen van exclusie, zie exclusietabel in bijlage 1.1.

Kenmerken van geïncludeerde studies

Tabel 1 biedt een overzicht van kenmerken van de drie geïncludeerde RCT's. Hieronder volgt een korte beschrijving.

Zintuiglijke interventie
In de RCT van Harris (2012; n=40) werd een rugmassage onderzocht bij verpleeghuisbewoners met slaapproblemen. Hierbij werd uitgegaan van minder dan zeven uur ’s nachts slapen. Dit werd gemeten met een bewegingsmonitor, ook wel actigraaf of actimeter genoemd. Dit is een klein apparaat dat lichamelijke activiteit registreert en de patiënt 48 uur bij zich droeg. Deelnemers in de experimentele groep kregen een rugmassage waarbij langzame lange strijkbewegingen werden uitgevoerd. De auteur, tevens geriatrieverpleegkundige (practice nurse) en getraind in deze massagetechniek, voerde de interventie volgens protocol rond bedtijd uit in de slaapkamer van de bewoner gedurende drie minuten. Alle deelnemers kregen verder de gebruikelijke aandacht rond het slapen gaan. Na afloop van de interventie werd eveneens 48 uur een bewegingsmonitor gedragen. De uitkomsten betroffen het aantal minuten slaap, de duur van licht uit tot ontwaken en het percentage slapen.

Wandelinterventie met psycho-educatie en coaching
In de RCT van McCurry (2011) is de effectiviteit van wandelen op nachtelijke onrust onderzocht, bij 65 thuiswonende mensen met dementie . In de wandelgroep werd mantelzorgers geleerd toe te zien op dagelijks 30 minuten aaneengesloten wandelen. In de controlegroep gaven de begeleiders ondersteuning maar geen training of gerichte omgangsadviezen voor de slaapproblemen. Alle deelnemers kregen psycho-educatie over slaapveranderingen die gepaard gaan met het ouder worden, dementie en slaapmaatregelen. Alle mantelzorgers (zowel wandelgroep als controlegroep) kregen drie huisbezoeken van één uur (in week 1, 2 en 8) en twee korte telefonische gesprekken (weken 4 en 6). De begeleiders waren professionals in de zorg op masterniveau. De primaire uitkomstmaten waren minuten wakker zijn gedurende de nacht. Dit werd een week gemeten met een bewegingsmonitor (Micro-Mini Motionlogger actigraph) en een subjectieve maat voor slaapproblemen, de ‘Sleep disorder inventory’, ingevuld door de mantelzorger.

Multi-gecombineerde interventies met psycho-educatie en coaching
Twee RCT’s onderzochten effectiviteit van een combinatie van interventies bij nachtelijke onrust (McCurry, 2005; McCurry, 2011).

In 2005 onderzochten McCurry en collega’s een gedragsinterventie bij 36 thuiswonende mensen met lichte tot ernstige Alzheimerdementie en nachtelijke onrust volgens de NPI en hun mantelzorgers. De interventie was gericht op voorlichting over en gedragstherapeutische behandeling van nachtelijke onrust bij Alzheimer Dementie (‘NITE-AD‘). Bij aanvang kregen alle deelnemers (volwassen inwonende mantelzorgers) informatie over slaapgewoonten, leeftijdsgerelateerde veranderingen in slaapgedrag en tips om slaapgedrag bij mensen met dementie te verbeteren. Aan allen werd gevraagd of zij het slaapgedrag wilden verbeteren. Vervolgens kregen mantelzorgers in de interventiegroep een uitgebreid slaap-educatieprogramma over een goede nachtrust (adviezen slaaphygiëne). Ook kregen zij een training in vaardigheden om nachtelijke onrust te hanteren en te zorgen dat de persoon met dementie overdag voldoende activiteiten had (dagelijks een half uur wandelen) en werd blootgesteld aan licht (zoveel mogelijk wandelen bij daglicht en vanaf de derde week een extra lichtbak (2500 lux) die drie uur voor het slapengaan werd gebruikt). In de eerste drie weken vond wekelijks een sessie plaats, gevolgd door een sessie om de twee weken (gedurende zes weken) om de interventie te monitoren en zo nodig bij te sturen. Het trainingsprogramma was op de mantelzorger en de persoon met dementie afgestemd, rekening houdend met voorkeuren en gewoontes. In de controlegroep kregen de deelnemers algemene adviezen over dementie en mantelzorgondersteuning en werden de mantelzorgers aangemoedigd om één uur per dag een activiteit met hun naaste te ondernemen. Alle deelnemers kregen bij hen thuis zes sessies van één uur in een periode van twee maanden. De interventies werden geprotocolleerd uitgevoerd door een ouderenpsycholoog. Deze RCT had een duur van acht weken. De effectiviteit op het slaap-waakritme werd gemeten met een bewegingsmonitor (actigrafie pols; merk Actillume). Het risico op bias was matig, zie bijlage 2.1.

In de studie van McCurry uit 2011 is een combinatietherapie (NITE-AD) gericht op slaapproblemen vergeleken met een controleconditie bij 66 thuiswonende ouderen met lichte tot ernstige Alzheimerdementie. De combinatietherapie bestond uit: 1) een geïndividualiseerd slaapplan met slaaphygiënemaatregelen, 2) dagelijks 30 minuten aaneengesloten wandelen en 3) lichttherapie (één uur/dag; 2500 lux; volledig spectrum). Overigens kreeg ook een groep psycho-educatie en coaching met een wandelinterventie (zie hierboven) of met een lichtinterventie met (zie literatuur lichttherapie). De groep met de NITE-AD combinatietherapie kreeg zes huisbezoeken van een uur (vier elke week en daarna twee om de week) waarin het individueel slaapplan werd opgesteld en het wandelprogramma en de lichttherapie ingevoerd. In de controlegroep ontvingen de mantelzorgers drie huisbezoeken van één uur (in week 1, 2 en 8) en twee korte telefonische gesprekken (weken 4 en 6). Daarin gaven de begeleiders alleen ondersteuning maar geen training of gerichte omgangsadviezen voor de slaapproblemen. Alle deelnemers kregen folders over slaapveranderingen die gepaard gaan met het ouder worden en dementie en slaapmaatregelen. De begeleiders waren professionals in de zorg op masterniveau. De trial duurde acht weken en de primaire uitkomstmaten waren minuten wakker zijn gedurende de nacht (een week gemeten met een bewegingsmonitor (Micro-Mini Motionlogger actigraph) en een subjectieve maat voor slaapproblemen, de ‘Sleep disorder inventory’, ingevuld door de mantelzorger.

Tabel 1. Kenmerken en kwaliteit van trials over psychosociale interventies voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Resultaten en bewijskracht

Zintuiglijke interventie
In de intramurale studie van Harris (2012) is de duur van de slaap onder 40 deelnemers die een rustige rugmassage voor het slapen gaan ontvingen met gemiddeld 46 minuten toegenomen. Bij degenen die de gebruikelijke zorg kregen was er een toename in slaapduur van tien minuten. Uit de ANOVA bleek dit verschil in slaapduur niet significant (p=0,18). Naast slaapduur werden evenmin significante verschillen gevonden op andere slaapuitkomsten, zoals percentage van de tijd in bed slapen (p=0,26) en snelheid van in slaap vallen nadat het licht uit is (p=0,99). De effectgroottes (SMD) kunnen niet worden berekend doordat onvoldoende gegevens zijn gepresenteerd.

Wandelinterventie met psycho-educatie en coaching
In de studie van McCurry (2011) bij 65 thuiswonende mensen met dementie, was de gecombineerde wandelinterventiegroep (n=32) ‘s nacht significant minder lang wakker (33 minuten) dan de controlegroep (n=33)(SMD= -0,50; 95% BI: -0,99 tot -0,01; p=0,05). Op de subjectieve uitkomstmaat (‘Sleep disorders inventory’) werd geen significant verschil gevonden tussen wandelen en de controlegroep (SMD= -0,27; 95% BI: -0,76 tot 0,22). Dit geldt ook voor het slaappercentage (SMD= -0,44; 95% BI: -0,93 tot 0,05) en aantal keren wakker worden (SMD= -0,46; 95% BI: -0,95 tot 0,04).

Multi-gecombineerde interventies met psycho-educatie en coaching
De twee studies (McCurry 2005 en 2011) naar gecombineerde interventies tonen een significante daling in de tijd dat men ‘s nachts wakker lag (gepoolde SMD= -0,59; 95% BI: -0,99 tot -0,19) en nam het percentage van de tijd dat mensen sliepen uit de tijd dat zij in bed lagen toe (gepoold percentage = 56%; 95% BI: 17% tot 96%). Bovendien was het aantal keren wakker per nacht significant gedaald (gepoolde SMD= -0,44; 95% BI: -0,83 tot -0,04). Op de subjectieve ‘Sleep disorder inventory’ werden geen significante effecten gevonden.

In de eerste studie van McCurry (2005) waren 36 thuiswonende mensen met dementie die deelnamen aan de ‘NITE-AD interventie’ in vergelijking met de controlegroep significant minder lang 's nachts wakker (SMD= -0,53; 95% BI: -1,20 tot 0,13). Er was geen verschil in hoe vaak de deelnemers per nacht wakker werden (SMD= -0,62; 95% BI: -1,29 tot 0,05) of in het percentage van de tijd dat zij sliepen (SMD= -0,46; 95% BI: -1,13 tot 0,20). De effecten hielden tot zes maanden follow-up aan. Hoewel alleen mensen met dementie zijn geïncludeerd waarvan de mantelzorgers van te voren hebben aangegeven dat hun naaste meerdere nachten per week slaapproblemen ervoer, kon deze in de voormeting niet bij iedereen objectief worden vastgesteld. Omdat er ook mensen zonder nachtelijke onrust hebben deelgenomen aan de studie is de bewijskracht afgewaardeerd voor indirectheid.

De studie van McCurry in 2011 bij 66 thuiswonende mensen met dementie, toont bij de gecombineerde interventie (NITE-AD) een significante daling van 40 minuten ’s nachts wakker zijn ten opzicht van de controlegroep (SMD=-0,62; 95% BI: -1,12 tot -0,12). Ook het deel van de tijd dat mensen sliepen steeg significant (SMD = -0,62; 95% BI: -1,11 tot -0,12). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gecombineerde interventie en de controlegroep in het aantal keren dat men wakker werd (SMD= -0,34; 95% BI: -0,83 tot 0,14) of op de subjectieve uitkomstmaat ‘Sleep disorders inventory’ (SMD= -0,27; 95% BI: -0,75 tot 0,22).

Tabel 2. Evidenceprofiel over psychologische en psychosociale interventies voor nachtelijk onrustig gedrag bij mensen met dementie 

Gevonden studies

Er werden twee meta-analyses en 34 RCT’s op volledige tekst beoordeeld. Hiervan voldeden vijf RCT’s aan onze selectiecriteria: McCurry (2011), Dowling (2008), Nowak (2008), Fontana-Gasio (2003) en Sloane (2015). Laatstgenoemde leverde geen bruikbare data, doordat de resultaten vóór cross-over niet apart waren gerapporteerd. De overige studies zijn weergegeven in de exclusietabel, zie bijlage 1.2.

Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde studies naar lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Tabel 3 geeft een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de vier geïncludeerde studies.

Twee van de vier RCT’s naar lichttherapie hadden een interventie van volledig spectrum licht (natuurlijk lichtspectrum) met een intensiteit van 2.500 lux gedurende een uur. Bij één RCT werd dit alleen gegeven wanneer bij de gangbare lichtblootstelling deze norm niet werd gehaald (Dowling, 2008); bij de andere studie werd de interventie ongeacht andere blootstelling gegeven (McCurry, 2011). Bij één RCT kregen patiënten een individuele zonneklep met ingebouwd blauwgroen licht met een intensiteit van 12.000 lux (Nowak, 2008). Deze werd gedurende een half uur gedragen. Alle deelnemers in deze studie waren vrouwen. Ook was er een trial met een lichtsimulatie van zonsopgang en zonsondergang, waarbij de lamp met een intensiteit tot 210 lux achter het bed werd gemonteerd (Fontana-Gasio, 2003). De interventie in de controlegroepen bestond uit gebruikelijk licht (Dowling, 2008; McCurry, 2011) of rood licht (Fontana-Gasio, 2003, Nowak 2008).

Studiepopulaties varieerden in ernst van dementie van licht tot ernstig en bestonden vooral uit patiënten met de ziekte van Alzheimer die volgens personeel of de SDI (‘Sleep disorders inventory’, het item ‘slaap’ van de NPI) last hadden van nachtelijke onrust. De omvang van de populaties varieerde van dertien tot 67 deelnemers. Hoewel alle studies patiënten met nachtelijke onrust bij mensen met dementie hadden geselecteerd, was er slechts één studie die een reductie in deze nachtelijke onrust als uitkomst rapporteerde (McCurry, 2011). Deze trial gebruikte de NPI-subschaal over nachtelijke onrust. Alle vier studies gebruikten actimetrie om het effect van lichttherapie bij nachtelijke onrust te meten. Deze resultaten zijn gepoold. Het risico op bias van deze trials was over het algemeen matig, waarbij aangemerkt moet worden dat blindering van de uitkomstbeoordelaar bij lichtinterventies weliswaar een probleem is, maar dat meting met actigrafie ongevoelig is daarvoor.

Tabel 3. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie  

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Tabel 4 toont het evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht over effectiviteit van de geïncludeerde studies.

McCurry (2011) rapporteerde een niet statistisch significant gemiddeld verschil van -0,3 tussen de groepen na acht weken op de NPI-subschaal voor slaapstoornissen (baselinescore gemiddeld 1,1). De actigrafiedata uit alle vier trials gaven een gepoolde gemiddelde totale slaaptijd in de interventie versus controlegroep van -18 minuten (95% BI: -86 tot 51) en het aantal wakkere episoden 0,4 (95% BI: -3,3 tot 4,1).

Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

McCurry (2011) rapporteerde geen ernstige bijwerkingen. Nowak rapporteerde dat een patiënt met een geschiedenis van vallen tijdens behandeling met lichttherapie enkele malen viel en de behandeling gestaakt werd. De andere twee trials vermeldden niet of en welke bijwerkingen er waren.

Resultaten en bewijskracht over uitval bij lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Slechts één trial rapporteerde uitval (McCurry, 2011): hier vielen vijf van de 34 patiënten in de interventiegroep uit versus twee van de 33 in de controlegroep (OR=2,7 (95% BI: 0,5 tot 14,9); risicoverschil=9% (95% BI: -6 tot 23%); NNH=11 (95% BI: -17 tot 4).

Tabel 4. Evidenceprofiel over lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Gevonden studies

Er werden twaalf meta-analyses en 34 RCT’s op volledige tekst beoordeeld. Zes (systematische reviews van) RCT’s voldeden aan de selectiecriteria, waarvan één over trazodon (Camargos, 2014) en vijf over hypnotica (NCT00325728; Dowling, 2008; Singer, 2003; Serfaty, 2002; en Wade, 2014). Overige publicaties zijn weergegeven in de exclusietabel, zie bijlage 1.3.

Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde studies

Tabel 5 geeft een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s.

Antidepressiva
Er was één RCT met 50 mg trazodon (een dosering die onder de gebruikelijke antidepressieve dosering ligt) bij 36 thuiswonende patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer en zonder depressie. De RCT had een duur van twee weken en de effectiviteit werd gemeten met behulp van actimetrie. Het risico op bias was hoog, zie tabel 2.3.

Hypnotica
In vier RCT’s werd melatonine onderzocht. In twee daarvan was naast de melatonine- en placebo-interventie voor beide armen een lichtinterventie uitgevoerd: twee uur daglicht (Wade, 2014) en omgevingslicht aangevuld met lichttherapie (Dowling, 2008). Melatoninedoseringen varieerden van twee tot tien mg en hadden deels een vertraagde/gereguleerde afgifte. Studiepopulaties in de vier RCT’s varieerden tussen lichte en ernstige dementie, waarvan drie alleen patiënten met de ziekte van Alzheimer betroffen. In omvang liepen de RCT’s uiteen van dertien tot 157 patiënten en in duur van twee tot twaalf weken. Van drie trials zijn actigrafiedata beschikbaar en van twee vragenlijsten. Het risico op bias was steeds matig tot hoog, zie tabel 2.3.

Tabel 5. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Tabel 6 toont het evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht over effectiviteit van de geïncludeerde studies. Forest plots zijn te vinden in bijlage 3.

Antidepressiva 
Uit actigrafische metingen bleek trazodon de nachtelijke totale slaapduur, die op baseline rond de vijf uur lag, met 42 minuten te verlengen vergeleken met placebo [95% BI: 1 tot 84 minuten]. De kans op een klinisch relevante respons van minimaal een half uur extra nachtelijke slaap zijn berekend uit de gegeven data: OR 2,16 (95% BI: 0,54 tot 8,57) en risicoverschil 18% (95% BI: -13% tot 49%; NNT=5,6)

Hypnotica
Vier van de vijf RCT’s hebben actimetrie gebruikt (NCT00325728; Dowling, 2008; Singer, 2003; Serfaty, 2002). In onze meta-analyse nam de slaapduur van de melatonine/ramelteongroep versus de placebogroep 21 minuten toe (95% BI: 5 tot 38 minuten) maar de deelnemers waren gemiddeld even vaak wakker (verschil van 0; 95% BI: -10 tot 10). Opvallend was dat de resultaten in de RCT waarbij melatonine (of placebo) werd toegevoegd aan de lichttherapie, de resultaten tegengesteld waren (kortere slaapduur, vaker wakker) aan die in de andere trials (Dowling, 2008).

Twee trials (NCT00325728; Serfaty, 2002) rapporteerden daarnaast resultaten van vragenlijstonderzoek bij personeel en mantelzorgers. Beiden vonden geen verschil op nachtelijke onrust, respectievelijk slaapkwaliteit.

Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie

Antidepressiva
Het risico op het optreden van minimaal één bijwerking bij gebruik van trazodon voor nachtelijke onrust was in deze RCT van 36 patiënten niet verhoogd (OR= 0,49; 95% BI: 0,11 tot 2,16; risicoverschil= -14%; 95% BI: -43% tot 15%). Er was een niet significant verhoogd risico op diarree (OR=2,84; 95% BI: 0,11 tot 74,42; risicoverschil=5%; 95% BI: -9% tot 19%).

Hypnotica
Uit twee RCT’s (NCT00325728 en Singer 2003) konden data worden geëxtraheerd over het optreden van één of meer bijwerkingen voor een meta-analyse. Deze gaf geen significant verschil: OR 3,1 (95% BI: 0,68 tot 14,27) en risicoverschil van 26% (95% BI: -11% tot 62%; NNH=4).

Resultaten en bewijskracht over uitval

Antidepressiva
De kans op uitval was in de trazodontrial niet significant verhoogd (OR=2,00; 95% BI: 0,32 tot 12,62; risicoverschil=9%; 95% BI: -15% tot 33%; NNH=11).

Hypnotica
Uitval was in NCT00325728 en Singer 2003 gerapporteerd, waardoor deze kon worden gepoold. Dit gaf als resultaat geen significant verschil in uitval tussen interventie en placebo (OR=0,78; 95% BI: 0,30 tot 2,04; risicoverschil= -20%; 95% BI: -10% tot 6%).

Tabel 6. Evidenceprofiel over psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Bijlage 1.1 Exclusietabel psychosociale en psychologische interventies voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie  

Bijlage 2.1. Risk-of-bias psychosociale en psychologische interventies 

Bijlage 1.2 Exclusietabel lichttherapie voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Bijlage 2.2. Risk-of-bias lichttherapie 

Bijlage 1.3 Exclusietabel psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie (na lezen van volledig artikel)  

Bijlage 2.3. Risk-of-bias psychofarmaca 

Bijlage 3 Forest plots psychofarmaca voor nachtelijke onrust bij mensen met dementie 

Brown DT, Westbury JL, Schüz B. Sleep and agitation in nursing home residents with and without dementia. Int Psychogeriatr 2015: 27: 1945-55.

Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Camargos, E. F., Louzada, L. L., Quintas, J. L., Naves, J. O., Louzada, F. M., & Nobrega, O. T. (2014). Trazodone improves sleep parameters in Alzheimer disease patients: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Am J Geriatr Psychiatry, 22(12), 1565–1574.

Dowling, G. A., Burr, R. L., Van Someren, E. J., Hubbard, E. M., Luxenberg, J. S., Mastick, J., & Cooper, B. A. (2008). Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc, 56(2), 239–246.

Fontana Gasio, P., Kräuchi, K., Cajochen, C., Van Someren, E., Amrhein, I., Pache, M., … Wirz-Justice, A. (2003). Dawn-dusk simulation light therapy of disturbed circadian rest-activity cycles in demented elderly. Exp Gerontol, 38(1–2), 207–216.

Hanning, R., Hardeman, F., Leeuw, J. van der, Linden, B. van der (2016). Ruim 50 alternatieven voor vrijheidsbeperking in de zorg. Een praktisch hulp- en inspiratiemiddel bij het afbouwen van vrijheidsbeperking. Vilans ISBN 978-90-8839-094-4. http://www.vilans.nl/docs/VerbeterwijzerVBM/Alternatievenbundel.pdf.

Harris, M., Richards, K. C., & Grando, V. T. (2012). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Minutes of Nighttime Sleep in Persons With Dementia and Sleep Disturbances in the Nursing Home A Pilot Study. Journal of Holistic Nursing, 30(4), 255-263.

McCurry, S. M., Pike, K. C., Vitiello, M. V, Logsdon, R. G., Larson, E. B., & Teri, L. (2011). Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(8), 1393–1402. Comparative Study, Journal Article, Randomized Controlled Trial, Research Support, N.I.H., Extramural, Research Support, Non-U.S. Gov’t.

NCT00325728. (n.d.). A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of the Efficacy, Safety and Tolerability of 8 Week Treatment of Rozerem 8 mg (QHS) in Sleep Disturbed, Mild to Moderately Severe Alzheimer’s Disease Subjects. Www.takeda.com. Retrieved from http://www.takeda.com/research/ct/pdf/report/15_Ramelteon_01-05-TL-375-061_ClinicalTrialSynopsis_NCT00325728_en.pdf

Niemeijer, A., Depla M., Frederiks, B., Hertogh, C. (2012). Toezichthoudende domotica. Een handreiking voor zorginstellingen. VUMC.

Nowak. (2008). The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease. Dissertation Abstracts International, Section B:(69(6-B)), 1–154. Retrieved from https://books.google.nl/books?id=oRhAhshcCvEC&lpg=PR2&ots=uh5le5LFhl&dq=The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease&lr&hl=nl&pg=PA17#v=onepage&q=The effect of timed blue-green light on sleep-wake p

Serfaty, M., Kennell-Webb, S., Warner, J., Blizard, R., & Raven, P. (2002). Double blind randomised placebo controlled trial of low dose melatonin for sleep disorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 17(12), 1120–1127.

Singer, C., Tractenberg, R. E., Kaye, J., Schafer, K., Gamst, A., Grundman, M., … Thal, L. J. (2003). A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep, 26(7), 893–901. Journal Article.

Sloane, P. D., Figueiro, M., Garg, S., Cohen, L. W., Reed, D., Williams, C. S., … Zimmerman, S. (2015). Effect of home-based light treatment on persons with dementia and their caregivers. Lighting Research & Technology (London, England : 2001), 47(2), 161–176. JOURNAL ARTICLE.

Tractenberg, R. E., Singer, C. M., Cummings, J. L., & Thal, L. J. (2003). The Sleep Disorders Inventory: an instrument for studies of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s disease. Journal of Sleep Research, 12(4), 331–337. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Wade, A. G., Farmer, M., Harari, G., Fund, N., Laudon, M., Nir, T., … Zisapel, N. (2014). Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clin Interv Aging, 9, 947–961.

Signaleren van nachtelijke onrust met behulp van domotica

Voordat de interventies worden besproken bij nachtelijke onrust, dient opgemerkt te worden dat goede signalering van nachtelijke onrust belangrijk is, zowel voor het in het kaart brengen van het probleem als voor de behandeling. Probeer vooraf helder te krijgen welke slaapgewoonten de cliënt er thuis op na hield en speel daarop in. Los van het inzetten van psychosociale, psychologische en psychofarmaca, kunnen toezichthoudende domotica behulpzaam zijn, zoals het inzetten van bedsensoren, GPS, camera, voor betere signalering van nachtelijke onrust en het adequaat en direct inzetten van de benodigde zorg. Praktische informatie staat beschreven in de alternatievenbundel van Hanning (2016). Toezichthoudende domotica kan alleen worden ingezet met toestemming van de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger, nadat deze goed is voorgelicht over de consequenties ten aanzien van autonomie, privacy, veiligheid en vrijheid (Niemeijer, 2012).

Psychosociale en psychologische interventies

De studies naar de effectiviteit van specifieke psychosociale interventies bij nachtelijke onrust leveren onvoldoende bewijs voor één specifiek effectieve interventie. Er zijn drie onderzoeken van beperkte omvang gevonden op het gebied van psychosociale interventies bij nachtelijke onrust die voldoen aan de criteria die gesteld zijn voor deze richtlijn.

De studie van Harris (2012) richtte zich op het effect op de nachtrust van drie minuten rugmassage bij verpleeghuisbewoners met dementie rond bedtijd. Deze interventie wordt beschreven als een klassieke verpleegkundige interventie die wordt ingezet om een ontspanningsrespons te bewerkstelligen. Ook deze interventie sluit aan bij de gebruikelijke behandeling van slaapproblemen volgens de richtlijn slaapstoornissen, waarin ontspanningstechnieken worden geadviseerd indien slaaphygiënemaatregelen onvoldoende effect hebben. De slaapduur van de deelnemers in de massagegroep nam weliswaar 36 minuten meer toe dan in de controlegroep die de gebruikelijke zorg kreeg voor het slapen gaan, maar dit verschil bereikte geen significante waarde. Er lijkt echter geen reden om deze interventie te ontraden, aangezien er geen negatieve effecten werden gerapporteerd, het om een interventie gaat die weinig tijd vergt en gemakkelijk in te passen zal zijn in de dagelijkse zorg. Nader onderzoek naar effectiviteit van potentieel arousal verlagende interventies op nachtrust is nodig om tot duidelijke aanbevelingen te komen.

In de interventiecondities van McCurry (2005, 2011) werd naast deze slaapvoorlichting een behandelprogramma geboden waarin een interventieplan werd opgesteld voor de persoon met dementie met één of meer potentieel slaapbevorderende maatregelen (met name wandelen overdag en/of meer blootstelling aan daglicht) en werden mantelzorgers getraind en ondersteund in het toepassen van dit plan. In beide studies werd een positief effect gevonden op slaapkwaliteit van de persoon met dementie. Dit effect werd niet gevonden in controlecondities waarin de mantelzorgers algemeen ondersteunende sessies kregen op het gebied van dementiezorg. Dit onderzoek suggereert dat algemeen geldende slaaphygiënemaatregelen, zoals uitbreiding van lichaamsbeweging overdag en blootstelling aan daglicht, ook bij mensen met dementie effectief kunnen zijn, mits gespecialiseerde ondersteuning wordt geboden bij het omzetten van deze aanbevelingen in een op de persoon en situatie afgestemd concreet interventieplan. De beschikbare gegevens laten geen uitspraken toe over welke slaaphygiënemaatregelen de voorkeur hebben. Mantelzorgers beoordeelden de interventies positief en er werden geen negatieve effecten gerapporteerd.

Alhoewel strikt genomen de effectiviteit van slaap-hygiënische maatregelen bij nachtelijke onrust bij mensen met dementie niet apart is onderzocht, bevelen wij aan deze wel toe te passen. Het gaat om:

• Houd vaste tijden aan voor naar bed gaan en opstaan, met vaste patronen;
  
  
• Zorg voor een comfortabele en veilige slaapomgeving, let op temperatuur, verlichting en veiligheidsobjecten;
  
  
• Zorg voor vaste eetmomenten gedurende de dag, overweeg om iets te laten eten voor het slapen gaan (banaan of warme melk bv);
  
  
• Mijd alcohol, cafeïne en nicotine, met name ‘s avonds. Weeg dit anders af tegen het belang van persoonlijke gewoonten/preferenties;
  
  
• Voorkom overmatige vochtinname in de avond en zorg voor een lege blaas voor het slapen gaan;
  
  
• Voorkom dutten overdag als er slaapproblemen zijn ’s nachts;
  
  
• Behandel pijn;
  
  
• Zorg voor blootstelling aan zonlicht;
  
  
• Zorg voor lichaamsbeweging overdag, maar niet vlak voor bedtijd;

Bij de vier studies naar het effect van lichttherapie op nachtelijke rust, werd slechts in één een positief effect gevonden. Op grond van het huidige onderzoek is er geen reden om lichttherapie als enkelvoudige interventie toe te passen om de nachtrust van mensen met dementie te verbeteren.

Van de psychofarmaca zijn antidepressiva (trazodon) en hypnotica (melatonine en ramelteron) onderzocht. Het onderzoek over trazodon toonde beperkt positief effect. De resultaten over hypnotica (vooral melatonine) zijn niet eenduidig (wel toename van slaap, maar even vaak wakker). In combinatie met lichttherapie was er juist sprake van afname van slaap. Lichttherapie zelf heeft ook geen significant effect op actigrafie en een zeer marginaal effect op slaap.

De bijwerkingen, risico’s en complicaties van antidepressiva zijn hier niet beschreven vanwege het ontbrekend effect van deze middelen op de slaapduur. De twee studies die bijwerkingen van hypnotica rapporteerden, lieten geen verhoogd risico zien op bijwerkingen. Dit sluit bijwerkingen natuurlijk niet uit. Voor algemene bijwerkingen van melatonine en andere hypnotica wordt u verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas.

Wanneer slaap-hygiënische maatregelen en psychosociale interventies onvoldoende werkzaam zijn, vallen melatonine en trazodon te overwegen; deze hebben mogelijk effect op de slaapduur. Er zijn geen studies met andere meer reguliere hypnotica beschikbaar (benzodiazepines, zoals temazepam), waardoor er onvoldoende aanwijzingen zijn of deze meer reguliere hypnotica een goede behandeloptie zijn bij mensen met dementie. Gezien de vele bijwerkingen van benzodiazepines, waaronder ook op cognitieve functies, is terughoudendheid geboden bij het voorschrijven bij mensen met dementie. 

Brown DT, Westbury JL, Schüz B. Sleep and agitation in nursing home residents with and without dementia. Int Psychogeriatr 2015: 27: 1945-55.

Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Camargos, E. F., Louzada, L. L., Quintas, J. L., Naves, J. O., Louzada, F. M., & Nobrega, O. T. (2014). Trazodone improves sleep parameters in Alzheimer disease patients: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Am J Geriatr Psychiatry, 22(12), 1565–1574.

Dowling, G. A., Burr, R. L., Van Someren, E. J., Hubbard, E. M., Luxenberg, J. S., Mastick, J., & Cooper, B. A. (2008). Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc, 56(2), 239–246.

Fontana Gasio, P., Kräuchi, K., Cajochen, C., Van Someren, E., Amrhein, I., Pache, M., … Wirz-Justice, A. (2003). Dawn-dusk simulation light therapy of disturbed circadian rest-activity cycles in demented elderly. Exp Gerontol, 38(1–2), 207–216.

Hanning, R., Hardeman, F., Leeuw, J. van der, Linden, B. van der (2016). Ruim 50 alternatieven voor vrijheidsbeperking in de zorg. Een praktisch hulp- en inspiratiemiddel bij het afbouwen van vrijheidsbeperking. Vilans ISBN 978-90-8839-094-4. http://www.vilans.nl/docs/VerbeterwijzerVBM/Alternatievenbundel.pdf.

Harris, M., Richards, K. C., & Grando, V. T. (2012). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Minutes of Nighttime Sleep in Persons With Dementia and Sleep Disturbances in the Nursing Home A Pilot Study. Journal of Holistic Nursing, 30(4), 255-263.

McCurry, S. M., Pike, K. C., Vitiello, M. V, Logsdon, R. G., Larson, E. B., & Teri, L. (2011). Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(8), 1393–1402. Comparative Study, Journal Article, Randomized Controlled Trial, Research Support, N.I.H., Extramural, Research Support, Non-U.S. Gov’t.

NCT00325728. (n.d.). A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of the Efficacy, Safety and Tolerability of 8 Week Treatment of Rozerem 8 mg (QHS) in Sleep Disturbed, Mild to Moderately Severe Alzheimer’s Disease Subjects. Www.takeda.com. Retrieved from http://www.takeda.com/research/ct/pdf/report/15_Ramelteon_01-05-TL-375-061_ClinicalTrialSynopsis_NCT00325728_en.pdf

Niemeijer, A., Depla M., Frederiks, B., Hertogh, C. (2012). Toezichthoudende domotica. Een handreiking voor zorginstellingen. VUMC.

Nowak. (2008). The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease. Dissertation Abstracts International, Section B:(69(6-B)), 1–154. Retrieved from https://books.google.nl/books?id=oRhAhshcCvEC&lpg=PR2&ots=uh5le5LFhl&dq=The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease&lr&hl=nl&pg=PA17#v=onepage&q=The effect of timed blue-green light on sleep-wake p

Serfaty, M., Kennell-Webb, S., Warner, J., Blizard, R., & Raven, P. (2002). Double blind randomised placebo controlled trial of low dose melatonin for sleep disorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 17(12), 1120–1127.

Singer, C., Tractenberg, R. E., Kaye, J., Schafer, K., Gamst, A., Grundman, M., … Thal, L. J. (2003). A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep, 26(7), 893–901. Journal Article.

Sloane, P. D., Figueiro, M., Garg, S., Cohen, L. W., Reed, D., Williams, C. S., … Zimmerman, S. (2015). Effect of home-based light treatment on persons with dementia and their caregivers. Lighting Research & Technology (London, England : 2001), 47(2), 161–176. JOURNAL ARTICLE.

Tractenberg, R. E., Singer, C. M., Cummings, J. L., & Thal, L. J. (2003). The Sleep Disorders Inventory: an instrument for studies of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s disease. Journal of Sleep Research, 12(4), 331–337. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Wade, A. G., Farmer, M., Harari, G., Fund, N., Laudon, M., Nir, T., … Zisapel, N. (2014). Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clin Interv Aging, 9, 947–961.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.