Psychotisch gedrag bestaat uit wanen en/of hallucinaties. Wanen zijn overtuigingen en aannames die niet op waarheid berusten en niet te corrigeren blijken. Bij hallucinaties ziet, voelt, hoort, proeft of ruikt iemand dingen die er niet zijn. Een deel van de mensen met dementie heeft wanen en/of hallucinaties. De lijdensdruk hiervan bij patiënt en mantelzorger hangt vaak samen met de inhoud van de wanen en/of hallucinaties. Psychotische verschijnselen als wanen en hallucinaties kunnen zeer belastend en beangstigend zijn, leiden tot ontregeld gedrag (zoals agitatie) en kunnen gevaar veroorzaken.

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, Lee E, Greenspan A. Risperidone for psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(12):1153-1157.

Brodaty, H., Arasaratnam C, (2012). Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry; 169:946–953.

Brunelle-Hamann L, Thivierge S, & M Simard (2015). Impact of a cognitive rehabilitation intervention on neuropsychiatric symptoms in mild to moderate Alzheimer’s disease .Neuropsychological Rehabilitation, 2015 Vol. 25, No. 5, 677–707.

Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(4):219-224.

Cummings, J. L., McRae, T., & Zhang, R. (2006). Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry, 14(7), 605–612.

De Deyn, P., Carrasco, M., Deberdt, W., Jeandel, C., Hay, D., Feldman, P., … Breier, A. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 19(2), 115–126.

De Deyn, P., Jeste, D., Swanink, R., Kostic, D., & Breder, C. (2005). Aripiprazole for the Treatment of Psychosis in Patients With Alzheimer’s Disease. J Clin Psychopharmacol, 25(5), 463–467.

Deberdt, W., Dysken, M., Rappaport, S., Feldman, P., Young, C., & Hay, D. (2005). Comparison of Olanzapine and Risperidone in the Treatment of Psychosis and Associated Behavioral Disturbances in Patients With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 13(August), 722–730.

Ellsworth, R. B. (1957). The MACC Behavioral Adjustment Scale,. Beverly Hills, California: Western Psychological Services.

Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; 1976.

Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60(2):107-115.

Levin, H. S., High, W. M., Goethe, K. E., Sisson, R. A., Overall, J. E., Rhoades, H. M., … Gary, H. E. (1987). The neurobehavioural rating scale: assessment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 50(2), 183–193.

Livingston, G, Johnston, K., Katona, C., Paton, J. Lyketsos, C.G. (2005). Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. (Am J Psychiatry 2005; 162:1996–2021.

McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A, Ferrara R, Spiegel R. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2031-2036.

Mintzer, J., Greenspan, A., Caers, I., Hove, I., Kushner, S., Weiner, M., … Schneider, L. (2006). Risperidone in the Treatment of Psychosis of Alzheimer Disease: Results From a Prospective Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, (March), 280–291.

Mintzer, J., Tune, L., Breder, C., Swanink, M., & Marcus, R. (2007). Aripiprazole for the Treatment of Psychoses in Institutionalized Patients With Alzheimer Dementia : A Multicenter , Randomized , of Three Fixed Doses. Am J Geriatr Psychiatry, (November), 918–931.

Ornstein K, & J.E. Gaugler (2012).The problem with ‘problem behaviors’: a systematic review of the association between individual patient behavioral and psychological symptoms and caregiver depression and burden within the dementia patient–caregiver dyad. International Psychogeriatrics, 24:10, 1536–1552.

Rabey, J. M., Prokhorov, T., Miniovitz, A., Dobronevsky, E., & Klein, C. (2007). Effect of quetiapine in psychotic Parkinson’s disease patients: a double-blind labeled study of 3 months' duration. Movement Disorders : Official Journal of the Movement Disorder Society, 22(3), 313–318.

Rabinowitz J, Katz IR, De Deyn PP, Brodaty H, Greenspan A, Davidson M. Behavioral and psychological symptoms in patients with dementia as a target for pharmacotherapy with risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65(10):1329-1334.

Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010. Nederlandse Verenging voor Neurologie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/ziekte_van_parkinson_-_startpagina.html

Satterlee, W. (1995). Olanzapine versus Placebo in the Treatment of Patients with Psychosis Associated with Dementia (F1D-MC-HGAO).

Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer disease: validity of the construct and response to risperidone. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;11(4):414-425.

Tariot, P., Schneider, L., Katz, I., Mintzer, J., Street, J., Copenhaver, M., & Williams-Hughes, C. (2006). Quetiapine Treatment of Psychosis Associated With Dementia : A Double-Blind , Randomized , Placebo-Controlled Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, 14(9), 767–776.

Van’t Leven N, Prick A.E.J.C., Groenewoud JG, Pepijn Roelofs PDDM, Lange de J & Pot AM (2013). Dyadic interventions for community-dwelling people with dementia and their family caregivers: a systematic review. InternationalPsychogeriatrics, 25:10, 1581–1603

Zwijsen SA (2014). Grip on Challenging Behaviour, Gildeprint.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is literatuuronderzoek verricht naar de volgende vraagstelling(en):

“Wat zijn de effecten van psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie vergeleken met controle-interventie of gebruikelijke zorg en psychofarmaca vergeleken met placebo op psychotisch gedrag bij mensen met dementie?”

De bijbehorende zoekvraag (PICO) is:

• P: mensen met dementie en psychotisch gedrag
• I: psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca
• C: gebruikelijke zorg of controle-interventie voor psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie of placebo voor psychofarmaca
• O: reductie van psychotisch gedrag, percentage patiënten met een klinisch relevant effect (‘responders’), bijwerkingen, uitval

Meer informatie over de opzet van het literatuuronderzoek vindt u onder het tabblad ‘Verantwoording en Methode’. De resultaten voor psychologische, psychosociale interventies en medicamenteuze interventies worden hieronder gepresenteerd en besproken.

Gevonden studies

Na de literatuursearch naar psychosociale en psychologische interventies voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie (zie tabblad ‘Verantwoording en Methode’) zijn op basis van titel en abstract zeven artikelen geselecteerd: vier systematische reviews en drie RCT's. Een van de systematische reviews (Oliveira, 2015) bevatte nog één RCT waarvan de volledige tekst werd beoordeeld (Brunelle-Hamman 2015). Alle studies werden geëxcludeerd, de redenen zijn weergegeven in de exclusietabel in bijlage 1.1.

Gevonden studies

Er werden geen meta-analyses en geen RCT’s gevonden over lichttherapie voor psychotisch gedrag bij dementie.

Gevonden studies

Er werden 93 reviews, 81 RCT’s en twee protocollen op volledige tekst beoordeeld. Negen (reviews van) RCT’s voldeden aan de selectiecriteria, waarin meestal in twee en soms in drie vergelijkende groepen de volgende middelen werden onderzocht: eenmaal een conventioneel antipsychoticum (Tariot, 2006); negen maal een atypisch antipsychoticum in acht RCT's (Streim, 2008; Mintzer, 2007; Mintzer, 2006; Tariot, 2006; De Deyn, 2005; Deberdt, 2005; De Deyn, 2004; Satterlee, 1995) en eenmaal een atypisch antipsychoticum bij mensen met dementie bij de ziekte van Parkinson (Rabey, 2007). De geëxcludeerde studies zijn weergegeven in een exclusietabel in bijlage 1.2.

Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde studies

Tabel 1 geeft een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s.

Conventionele antipsychotica

Wij vonden één RCT met haloperidol in een dosis van 0,5 tot maximaal 12 mg haloperidol, de mediaan was 1,9 mg. De studiepopulatie bestond uit 193 patiënten met dementie en psychotisch gedrag. De duur van de RCT was tien weken. Uitkomstmaat was de subschaal psychose van de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).

Atypische antipsychotica                                      

Er werd in drie RCT’s aripiprazol onderzocht in doses van 2 tot 15 mg, in drie trials olanzapine in doses van 1 tot 8 mg, in twee trials risperidon in doses van 0,5 tot 2 mg, en in één trial quetiapine in een dosis van 25 tot 600 mg. Er werden 190 tot 652 patiënten met enige vorm van dementie geïncludeerd, overwegend met de ziekte van Alzheimer, in ernst variërend van licht tot ernstig. Alle patiënten vertoonden daarnaast psychotisch gedrag. Deelnemers verbleven meestal in een zorginstelling; een deel was thuiswonend. Effectiviteit werd gemeten met de subschaal psychose van de Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH), de BPRS of de Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease schaal (BEHAVE-AD). Het meetinstrument was eenmaal niet beschreven. Voor alle RCT’s was het risico op bias hoog tot matig (zie bijlage 2.2 voor details).

Middelen bij specifieke vormen van dementie

Daarnaast was er één RCT met quetiapine bij 58 Parkinsonpatiënten met psychotische kenmerken, van wie er 29 ook dementie hadden. Deze, vermoedelijk thuiswonende, patiënten vertoonden tevens psychotisch gedrag (ernst gemeten met de Clinical Global Impression Scale (CGIS)) en kregen een flexibele dosis (gemiddeld 119 mg) quetiapine of placebo gedurende twaalf weken. Effectiviteit werd gemeten met behulp van de BPRS, en ook gerapporteerd voor de subgroep van patiënten met dementie. Het risico op bias was matig (zie bijlage 2.2).

Tabel 1. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar psychofarmaca voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van psychofarmaca voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie

Tabel 2 toont het evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht over effectiviteit van de geïncludeerde studies. De forest plots zijn weergegeven in bijlage 2.3.

Conventionele antipsychotica

In de RCT naar effectiviteit van haloperidol bij patiënten met psychotisch gedrag en dementie was er een mogelijk klinisch relevant effect vergeleken met placebo (SMD= -0,31; 95% BI: -0,61 tot -0,02). De kans op een klinisch relevante respons was niet significant (OR= 1,3; 95% BI: 0,7 tot 2,4) evenals het risicoverschil (ARR= 6%; 95% BI: -7% tot 19%). De bewijskracht van deze uitkomsten is beoordeeld op zeer laag vanwege het risico op bias, het grote gebrek aan precisie (te grote betrouwbaarheidsintervallen) en kans op publicatiebias.

Atypische antipsychotica

Van de acht RCT’s naar effect van risperidon, olanzapine, quetiapine of aripiprazol op psychotische symptomen bij patiënten met dementie en psychotisch gedrag waren er zeven die voor meta-analyse bruikbare data rapporteerden over de effectiviteit. Hieruit blijken atypische antipsychotica de psychotische symptomen significant, maar niet klinisch relevant, te verminderen vergeleken met placebo (SMD= -0,10; 95% BI: -0,19 tot -0,02). De achtste ongepubliceerde RCT rapporteerde ook geen verschil in reductie van psychotische symptomen te hebben gevonden tussen olanzapine en placebo (Satterlee 1995). De bewijskracht voor symptoomreductie is beoordeeld op hoog; er was wel een risico op bias in de trials, maar deze ging in de richting van overschatting van de behandeleffecten. De kans op een klinisch relevante respons voor atypische antipsychotica versus placebo, in de vijf RCT's die deze data leverden, was klein en statistisch significant (gepoolde OR= 1,2; 95% BI: 1,0 tot 1,5) evenals het risicoverschil (ARR = 5%; 95% BI: 1% tot 10%; NNT= 20). De bewijskracht voor respons is beoordeeld op matig omdat niet alle RCT’s responsdata rapporteerden (drie RCT's, waarvan één negatieve, rapporteerden geen responsdata).

Middelen bij specifieke vormen van dementie

In de RCT met patiënten met de ziekte van Parkinson was er geen verschil in reductie van psychotische symptomen tussen de quetiapinegroep en de placebogroep. Er werd gerapporteerd dat de uitkomsten hetzelfde waren voor de subgroep van patiënten met dementie (geen details). In de subgroep van patiënten met dementie werd wel de reductie op de BPRS-totaalscore vermeld: het verschil tussen de behandelgroepen quetiapine en placebo was niet statistisch significant maar wel in het voordeel van behandeling met placebo. De bewijskracht is beoordeeld op matig vanwege het gebrek aan precisie. Respons wat betreft psychotische symptomen werd niet gerapporteerd.

Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van psychofarmaca

Conventionele antipsychotica

Er werden geen data gerapporteerd over het aantal patiënten met minstens één bijwerking in de RCT over haloperidol. Het risico op somnolentie was hoger in de behandelgroep dan in de placebogroep (OR= 13,5; 95% BI: 4,5 tot 39,8; ARR 32%; 95% BI: 22% tot 43%; NNH= 3).

Atypische antipsychotica

De RCT's leverden geen data over het aantal patiënten met minstens één bijwerking. Wel rapporteerden zeven van de acht RCT's het aantal patiënten dat last kreeg van somnolentie. Het risico op somnolentie in de atypische antipsychotica versus placebogroep was verhoogd (OR= 3,5; 95% BI: 2,4 tot 5,0; en ARR 9%; 95% BI: 5% tot 13%; NNH= 11 (random effects model)).

Middelen bij specifieke vormen van dementie

Bijwerkingen werden in de trial met patiënten met de ziekte van Parkinson niet apart gerapporteerd voor de subgroep van patiënten met dementie.

Resultaten en bewijskracht over uitval

Conventionele antipsychotica

Uitval in de haloperidolarm was 41% en in de placeboarm 36%. Het risico was niet verschillend in beide groepen (OR= 1,2; 95% BI: 0,7 tot 2,2; ARR= 5%; 95% BI: -9% tot 19%). De bewijskracht was zeer laag vanwege het risico op bias, het gebrek aan precisie en de kans op publicatiebias.

Atypische antipsychotica

Het risico op uitval was niet significant verschillend tussen de antipsychotica versus placebogroepen in de acht RCT's (OR= 0,9; 95% BI: 0,7 tot 1,2; ARR= -1%; 95% BI: -7% tot 5%). De bewijskracht was hoog.

Middelen bij specifieke vormen van dementie

In de trial bij patiënten met de ziekte van Parkinson werd uitval niet apart gerapporteerd voor de subgroep van patiënten met dementie.

Tabel 2. Evidenceprofiel over psychofarmaca voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, Lee E, Greenspan A. Risperidone for psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(12):1153-1157.

Brodaty, H., Arasaratnam C, (2012). Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry; 169:946–953.

Brunelle-Hamann L, Thivierge S, & M Simard (2015). Impact of a cognitive rehabilitation intervention on neuropsychiatric symptoms in mild to moderate Alzheimer’s disease .Neuropsychological Rehabilitation, 2015 Vol. 25, No. 5, 677–707.

Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(4):219-224.

Cummings, J. L., McRae, T., & Zhang, R. (2006). Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry, 14(7), 605–612.

De Deyn, P., Carrasco, M., Deberdt, W., Jeandel, C., Hay, D., Feldman, P., … Breier, A. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 19(2), 115–126.

De Deyn, P., Jeste, D., Swanink, R., Kostic, D., & Breder, C. (2005). Aripiprazole for the Treatment of Psychosis in Patients With Alzheimer’s Disease. J Clin Psychopharmacol, 25(5), 463–467.

Deberdt, W., Dysken, M., Rappaport, S., Feldman, P., Young, C., & Hay, D. (2005). Comparison of Olanzapine and Risperidone in the Treatment of Psychosis and Associated Behavioral Disturbances in Patients With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 13(August), 722–730.

Ellsworth, R. B. (1957). The MACC Behavioral Adjustment Scale,. Beverly Hills, California: Western Psychological Services.

Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; 1976.

Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60(2):107-115.

Levin, H. S., High, W. M., Goethe, K. E., Sisson, R. A., Overall, J. E., Rhoades, H. M., … Gary, H. E. (1987). The neurobehavioural rating scale: assessment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 50(2), 183–193.

Livingston, G, Johnston, K., Katona, C., Paton, J. Lyketsos, C.G. (2005). Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. (Am J Psychiatry 2005; 162:1996–2021.

McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A, Ferrara R, Spiegel R. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2031-2036.

Mintzer, J., Greenspan, A., Caers, I., Hove, I., Kushner, S., Weiner, M., … Schneider, L. (2006). Risperidone in the Treatment of Psychosis of Alzheimer Disease: Results From a Prospective Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, (March), 280–291.

Mintzer, J., Tune, L., Breder, C., Swanink, M., & Marcus, R. (2007). Aripiprazole for the Treatment of Psychoses in Institutionalized Patients With Alzheimer Dementia : A Multicenter , Randomized , of Three Fixed Doses. Am J Geriatr Psychiatry, (November), 918–931.

Ornstein K, & J.E. Gaugler (2012).The problem with ‘problem behaviors’: a systematic review of the association between individual patient behavioral and psychological symptoms and caregiver depression and burden within the dementia patient–caregiver dyad. International Psychogeriatrics, 24:10, 1536–1552.

Rabey, J. M., Prokhorov, T., Miniovitz, A., Dobronevsky, E., & Klein, C. (2007). Effect of quetiapine in psychotic Parkinson’s disease patients: a double-blind labeled study of 3 months' duration. Movement Disorders : Official Journal of the Movement Disorder Society, 22(3), 313–318.

Rabinowitz J, Katz IR, De Deyn PP, Brodaty H, Greenspan A, Davidson M. Behavioral and psychological symptoms in patients with dementia as a target for pharmacotherapy with risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65(10):1329-1334.

Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010. Nederlandse Verenging voor Neurologie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/ziekte_van_parkinson_-_startpagina.html

Satterlee, W. (1995). Olanzapine versus Placebo in the Treatment of Patients with Psychosis Associated with Dementia (F1D-MC-HGAO).

Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer disease: validity of the construct and response to risperidone. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;11(4):414-425.

Tariot, P., Schneider, L., Katz, I., Mintzer, J., Street, J., Copenhaver, M., & Williams-Hughes, C. (2006). Quetiapine Treatment of Psychosis Associated With Dementia : A Double-Blind , Randomized , Placebo-Controlled Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, 14(9), 767–776.

Van’t Leven N, Prick A.E.J.C., Groenewoud JG, Pepijn Roelofs PDDM, Lange de J & Pot AM (2013). Dyadic interventions for community-dwelling people with dementia and their family caregivers: a systematic review. InternationalPsychogeriatrics, 25:10, 1581–1603

Zwijsen SA (2014). Grip on Challenging Behaviour, Gildeprint.

Bijlage 1.1 Exclusietabel psychosociale en psychologische interventies (exclusie na lezen van volledige artikel)

Bijlage 2.1 Exclusietabel psychofarmaca (na lezen van volledig artikel)

Bijlage 2.2 Risico op bias van studies naar psychofarmaca

Bijlage 2.3 Forest plots psychofarmaca

Er zijn geen RCT’s naar het effect van psychosociale interventies op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. De algemeen geldende werkwijze voor probleemgedrag bij mensen met dementie vindt u in de module ‘Methodisch en multidisciplinair werken’ in deze richtlijn.

Voor de aanpak van psychotische symptomen zijn een aantal symptoomspecifieke adviezen te geven:

- Zoek naar een voor deze persoon optimale balans tussen rust en afleiding. Zowel een prikkelarme als een te drukke/onoverzichtelijke omgeving kunnen psychotische symptomen in de hand werken of versterken.

- Streef in het dagritme naar regelmaat en voorspelbaarheid.

- Werk als team met een consistente begeleiding in zowel symptoomvrije perioden, als tijdens aanwezigheid van psychotische symptomen.

- Erken opkomende gevoelens van angst, agitatie of bedroefdheid, zonder in discussie te gaan over de wanen of hallucinaties.

Om dit te bereiken is psycho-educatie en gedragsinstructie aan teamleden en verwanten een voorwaarde. Geef daarbij gedetailleerde en begrijpelijke uitleg aan de cliënt, diens verwanten en het zorgteam over het probleemgedrag en de achtergronden ervan. Deze uitleg dient op de individuele cliënt en diens betrokkenen te zijn afgestemd voor een optimaal effect (Livingston, 2005; Van ’t Leven, 2013). De onderliggende relaties van het probleemgedrag kunnen inividueel verschillen en worden ook in de psycho-educatie waar mogelijk verhelderd (Brodaty, 2012; Zwijsen, 2014; Ornstein, 2012).

Indien er sprake is van psychotische symptomen die niet erg hinderlijk zijn voor de persoon met dementie en zijn omgeving behoeven deze geen behandeling met psychofarmaca. Indien de psychotische symptomen bij mensen met dementie leiden tot persisterende angst, slaapklachten, agitatie/agressie of ander probleemgedrag, kan kortdurende behandeling met een antipsychoticum worden overwogen. Zie hiervoor ook de modules ‘Behandeling van angstig gedrag bij mensen met dementie’ en ‘Behandeling van geagiteerd gedrag bij mensen met dementie’. Indien gewenst, kan er overlegd worden met een ouderenpsychiater.

Uit observationele studies en RCT’s bij andere symptomen zijn daarnaast ook nadelige effecten van antipsychotica bekend, die voor de besluitvorming over al dan niet gebruiken van belang zijn. Het gaat hierbij om bijvoorbeeld extrapiramidale symptomen, somnolentie, en risico’s op CVA, pneumonieën, trombo-embolieën en sterfte. Zie hiervoor de module ‘Starten en stoppen van psychofarmaca’.

Voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten van de acht gevonden studies vanwege het feit dat verschillende typen dementie in verschillende stadia zijn meegenomen in het onderzoek. Eensluidende conclusies ten aanzien van subpopulaties al dan niet met comorbiditeit zijn daarom lastig te trekken.

Atypische antipsychotica hebben een statistisch significant effect, waarbij het effect op groepsniveau zeer klein is (klinisch niet relevant): op basis van de acht RCT’s naar het effect van risperidon, olanzapine, quetiapine of aripiprazol werd een number needed to treat (NNT) van twintig gevonden, wat beschouwd kan worden als klinisch niet relevant. Er wordt bij zeven van de acht RCT’s een number needed to harm (NNH) gevonden van elf voor de bijwerking somnolentie. Het is discutabel of somnolentie een ongewenste bijwerking is, of juist ook als een behandeleffect beschouwd kan worden. Een statistisch significant effect van risperidon op psychotisch gedrag wordt gevonden in posthoc en subgroepanalyses van andere RCT’s (Katz, 1999; Schneider, 2003; Rabinowitz, 2004; Brodathy, 2005). Gezien bovenstaande literatuur, kan risperidon als tweede keus overwogen worden voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie, indien er contra-indicaties zijn voor het geven van haloperidol zoals extrapiramidale bijwerkingen. Hierbij moet in overweging worden genomen dat het klinisch effect op groepsniveau zeer klein en klinisch niet relevant is, maar op individueel niveau wel klinisch relevant kan zijn. Wees hier dus zeer terughoudend mee, monitor extra op effect en continueer alleen als er klinische relevante verbetering optreedt binnen enkele weken.

Er zijn geen gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials bij mensen met de Ziekte van Parkinson en dementie die de effecten van acetylcholinesteraseremmers of clozapine onderzochten. Voor mensen met de ziekte van Parkinson, maar zonder dementie, zijn wel studies gedaan. Adviezen ten aanzien van behandeling van psychotische symptomen bij de Ziekte van Parkinson kunt u vinden in de multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’ van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2010). Hierin wordt benoemd dat clozapine effectief is bij de behandeling van psychotische symptomen bij de Ziekte van Parkinson, zonder dat dit resulteert in een toename van de Parkinsonverschijnselen. Het gebruik van clozapine vergt echter regelmatige bloedcontroles om het eventuele optreden van agranulocytose te detecteren.

Hoewel er geen RCT’s zijn uitgevoerd naar het effect van psychofarmaca op psychotische symptomen bij mensen met Lewy body-dementie met psychotisch gedrag wordt rivastigmine bij Lewy body-dementie in verschillende richtlijnen geadviseerd. Zij baseren dit op de ‘Last Outcome Carried Forward’-analyse en observed-case-analyse uit de studie van McKeith (2000) die een statistisch significante afname toont op de uitkomstmaat NPI-4, een combinatie van de NPI-subschalen wanen, hallucinaties, apathie en depressie. Echter, de intention-to-treatanalyse laat geen klinisch relevante, noch statistisch significante effecten zien (SMD= -0,22; 95% BI: -0,14 tot 0,59). Daarmee is de bewijskracht voor rivastigmine tegen psychotische symptomen bij mensen met Lewy body-dementie en psychotisch gedrag zeer zwak te noemen. 

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, Lee E, Greenspan A. Risperidone for psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(12):1153-1157.

Brodaty, H., Arasaratnam C, (2012). Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry; 169:946–953.

Brunelle-Hamann L, Thivierge S, & M Simard (2015). Impact of a cognitive rehabilitation intervention on neuropsychiatric symptoms in mild to moderate Alzheimer’s disease .Neuropsychological Rehabilitation, 2015 Vol. 25, No. 5, 677–707.

Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(4):219-224.

Cummings, J. L., McRae, T., & Zhang, R. (2006). Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry, 14(7), 605–612.

De Deyn, P., Carrasco, M., Deberdt, W., Jeandel, C., Hay, D., Feldman, P., … Breier, A. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 19(2), 115–126.

De Deyn, P., Jeste, D., Swanink, R., Kostic, D., & Breder, C. (2005). Aripiprazole for the Treatment of Psychosis in Patients With Alzheimer’s Disease. J Clin Psychopharmacol, 25(5), 463–467.

Deberdt, W., Dysken, M., Rappaport, S., Feldman, P., Young, C., & Hay, D. (2005). Comparison of Olanzapine and Risperidone in the Treatment of Psychosis and Associated Behavioral Disturbances in Patients With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 13(August), 722–730.

Ellsworth, R. B. (1957). The MACC Behavioral Adjustment Scale,. Beverly Hills, California: Western Psychological Services.

Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; 1976.

Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60(2):107-115.

Levin, H. S., High, W. M., Goethe, K. E., Sisson, R. A., Overall, J. E., Rhoades, H. M., … Gary, H. E. (1987). The neurobehavioural rating scale: assessment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 50(2), 183–193.

Livingston, G, Johnston, K., Katona, C., Paton, J. Lyketsos, C.G. (2005). Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. (Am J Psychiatry 2005; 162:1996–2021.

McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A, Ferrara R, Spiegel R. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2031-2036.

Mintzer, J., Greenspan, A., Caers, I., Hove, I., Kushner, S., Weiner, M., … Schneider, L. (2006). Risperidone in the Treatment of Psychosis of Alzheimer Disease: Results From a Prospective Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, (March), 280–291.

Mintzer, J., Tune, L., Breder, C., Swanink, M., & Marcus, R. (2007). Aripiprazole for the Treatment of Psychoses in Institutionalized Patients With Alzheimer Dementia : A Multicenter , Randomized , of Three Fixed Doses. Am J Geriatr Psychiatry, (November), 918–931.

Ornstein K, & J.E. Gaugler (2012).The problem with ‘problem behaviors’: a systematic review of the association between individual patient behavioral and psychological symptoms and caregiver depression and burden within the dementia patient–caregiver dyad. International Psychogeriatrics, 24:10, 1536–1552.

Rabey, J. M., Prokhorov, T., Miniovitz, A., Dobronevsky, E., & Klein, C. (2007). Effect of quetiapine in psychotic Parkinson’s disease patients: a double-blind labeled study of 3 months' duration. Movement Disorders : Official Journal of the Movement Disorder Society, 22(3), 313–318.

Rabinowitz J, Katz IR, De Deyn PP, Brodaty H, Greenspan A, Davidson M. Behavioral and psychological symptoms in patients with dementia as a target for pharmacotherapy with risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65(10):1329-1334.

Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010. Nederlandse Verenging voor Neurologie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/ziekte_van_parkinson_-_startpagina.html

Satterlee, W. (1995). Olanzapine versus Placebo in the Treatment of Patients with Psychosis Associated with Dementia (F1D-MC-HGAO).

Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer disease: validity of the construct and response to risperidone. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;11(4):414-425.

Tariot, P., Schneider, L., Katz, I., Mintzer, J., Street, J., Copenhaver, M., & Williams-Hughes, C. (2006). Quetiapine Treatment of Psychosis Associated With Dementia : A Double-Blind , Randomized , Placebo-Controlled Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, 14(9), 767–776.

Van’t Leven N, Prick A.E.J.C., Groenewoud JG, Pepijn Roelofs PDDM, Lange de J & Pot AM (2013). Dyadic interventions for community-dwelling people with dementia and their family caregivers: a systematic review. InternationalPsychogeriatrics, 25:10, 1581–1603

Zwijsen SA (2014). Grip on Challenging Behaviour, Gildeprint.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.