Kwaliteit
PDF
Genereer PDF document
Antimicrobiële behandeling
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbeveling

Uitgangsvraag

Wat is de meest aangewezen antimicrobiële behandeling bij kwetsbare ouderen met een lage luchtweginfectie en verandert dat als er sprake is van een van de volgende factoren: aanwezigheid van COPD, (hoog risico op) aspiratie, (vermoeden op) influenza, aanwezigheid dementie?

Aanbevelingen

  • Schrijf bij kwetsbare ouderen, die een indicatie hebben voor het voorschrijven van antibiotica (zie hoofdstuk Diagnostiek), amoxicilline/clavulaanzuur 3x daags 625 mg per os[1] gedurende vijf dagen voor; verleng de behandelduur naar zeven dagen bij (verdenking op) aspiratie en/of trage klinische verbetering.
  • Bij onvoldoende klinische verbetering na 48 uur: overweeg het toevoegen van ciprofloxacine 2x daags 500 mg per os[1] gedurende zeven dagen of insturen naar het ziekenhuis.
  • Als tweede keus antibiotica wordt, als er geen sprake is van aspiratie, cotrimoxazol 2x daags 960 mg per os[1] [2] geadviseerd gedurende zeven dagen; in geval van (verdenking op) aspiratie wordt clindamycine 3x daags 600 mg per os gedurende zeven dagen geadviseerd.
  • Bij patiënten met onbetrouwbare orale intake kan ceftriaxon 1x daags 1 g gedurende vijf dagen intramusculair overwogen worden.

[1] Pas zo nodig de doses aan op basis van de nierfunctie (zie www.swabid.nl).

[2] Voorzichtigheid is geboden bij coumarine gebruik, neem contact op met de trombosedienst

Literatuurreview

Om tot een aanbeveling te komen voor de empirische antimicrobiële behandeling van lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis en in de 1e lijn is het noodzakelijk om te weten wat de meest voorkomende verwekkers zijn bij deze patiëntengroep. Dit is extra van belang omdat het bij deze patiëntengroep vaak moeilijk is om (kwalitatief goed) sputum te verkrijgen en het sputum vaak gecontamineerd is met micro-organismen uit de mond-keelholte.

Literatuurconclusies

Laag
GRADE-like

Enterobactericeae en P. aeruginosa zijn relatief veel voorkomende verwekkers bij verpleeghuispatiënten met een aangetoonde pneumonie.

Wojkowska 2013
 

Matig
GRADE-like

S. pneumoniae is de meest voorkomende verwekker bij ouderen in de 1e lijn met een (meestal aangetoonde) pneumonie; ook Enterobacteriaceae, H. influenzae,  P. aeruginosa en M. pneumoniae komen relatief veel voor.

Capelastegui 2012; Gutierrez 2006; Palmu 2014; Villa-Corcoles 2009; Sanguinetti 2000

 

Matig
GRADE-like

 

 

 

S. pneumoniae is een veel voorkomende verwekker bij in het ziekenhuis opgenomen ouderen afkomstig uit het verpleeghuis en de 1e lijn met een (aangetoonde) pneumonie. Bij de opgenomen verpleeghuispatiënten komen daarnaast Enterobacteriaceae vaker voor en bij de opgenomen 1e-lijnspatiënten H. influenzae.

Ayaz 2014; Chow 1995; Garcia-Vidal 2011; Polverino 2009; Carr 1991; Cilloniz 2013; Ewig 2012; Fernandez-Sabé 2003; Garcia-Ordonez 2001; Ingarfield 2007; Janssens 1996; Kothe 2008
Lim 2001; Riquelme 1996; Sahuquillo 2016; Van Vught 2014; Zalacain 2003

 

Zeer laag
GRADE-like

De verwekkers van een exacerbatie COPD zijn vergelijkbaar met die van een pneumonie zonder COPD bij kwetsbare oudere patiënten in de 1e lijn.

Sanguinetti 2000

 

 

Er kunnen geen uitspraken worden gedaan over de aard van de verwekkers bij patiënten met (een hoog risico op) aspiratie, dementie of (vermoeden op) voorafgaande influenza bij kwetsbare ouderen.

Van de 24 geïncludeerde studies waren er twee bij verpleeghuispatiënten 1, 2 en vijf bij patiënten uit de 1e lijn 3-7. De 17 overige studies werden verricht bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten die afkomstig waren uit het verpleeghuis en de 1e lijn 8-24. Alle studies betroffen patiënten met een pneumonie. In drie studies betrof het een niet radiologisch aangetoonde pneumonie 8, 11, 20, in twee studies was niet duidelijk of de pneumonie radiologisch was aangetoond 7, 16.

De twee studies met verpleeghuispatiënten waren kleinere studies en laten een wisselend beeld zien 1, 2. De studie van Orr (n=107) is serologisch onderzoek naar virale verwekkers en Chlamydophila bij mensen met koorts gerelateerd aan luchtweginfectie en met onbekende oorzaak. De studie maakte onder andere onderscheid tussen pneumoniepatiënten (n=30) en patiënten met een acute bronchitis (n=67). C. pneumoniae werd in 17% van de pneumoniegevallen gevonden. De waarde van dergelijke serologie voor de diagnostiek bij lage luchtweginfectie is echter zeer omstreden vanwege kruisreacties en echte maar betekenisloze reacties door bijvoorbeeld onschuldige 'boostering' na contact met C. pneumoniae in het nabije verleden. Naast kruisreacties en boostering spelen met name aspecifieke reacties een rol. Bij 73% van de patiënten werd geen verwekker gevonden.  In de studie van Wojkowska (n=42) zijn Enterobacteriaceae (21%) en P. aeruginosa (10%) pathogenen die veelvuldig geïsoleerd werden. Bij 83% van de patiënten werd geen sputum verkregen. Virale infecties werden alleen gemeld in de studie van Orr, het percentage lag rond 12%.

In de vijf studies bij patiënten uit de 1e lijn is S. pneumoniae de meest voorkomende verwekker (6-36%; 5 studies) 3-7. Daarnaast komen ook H. influenzae (6-12%; 2 studies), P. aeruginosa (5-12%; 2 studies), Enterobacteriaceae (1-12%; 2 studies), C. pneumoniae (2-7%; 4 studies) en M. pneumoniae (3-8%; 3 studies) relatief veel voor. S.aureus wordt gerapporteerd in 6-7% (1 studie), maar het is hierbij niet duidelijk of dit contaminatie uit de keelholte is of echt de verwekker van de lage luchtweginfectie. De studie die naast pneumoniepatiënten ook patiënten met exacerbatie COPD includeerde liet tussen beide groepen geen duidelijk verschil zien in verwekkers 7. Eén studie rapporteerde het aantal virale infecties (13%) 3. Het percentage patiënten waarbij geen verwekker werd gevonden varieerde in drie studies van 40-63% en werd in twee studies niet gerapporteerd 4, 5.

Van de 17 studies met in het ziekenhuis opgenomen patiënten betroffen zes studies verpleeghuispatiënten 8, 11, 12, 15, 19, 20 en 13 studies patiënten uit de 1e lijn 9, 10, 12, 13, 17-19, 22-27 (twee studies betroffen beide settings). In alle studies werd S. pneumoniae aangetroffen. Bij verpleeghuispatiënten varieerde het percentage tussen 1-37%, bij 1e-lijnspatienten tussen 2-37%. Bij de opgenomen verpleeghuispatiënten kwamen daarnaast Enterobacteriaceae (1-14%; 4 studies) vaker voor en bij de opgenomen 1e-lijnspatiënten H. influenzae (1-18%; 12 studies). Eén van de 17 studies werd in Nederland uitgevoerd en betrof opgenomen 1e-lijnspatiënten boven de 80 jaar (n=41) 23. Ook in deze studie waren S. pneumoniae (22%) en  H. influenzae (10%) de meest voorkomende verwekkers. Daarnaast werden in deze studie K. pneumoniae,  L. pneumophilia en S. aureus (elk 5%) relatief vaak aangetroffen. In tien van de 17 studies werden virale verwekkers gerapporteerd, het percentage varieerde van 2-10%. Het percentage patiënten waarbij geen verwekker werd gevonden varieerde tussen de 27-90%. In twee studies werd het percentage niet gerapporteerd 11, 16.

Er werden geen studies gevonden van verwekkers bij patiënten met (een hoog risico op) aspiratie, dementie of (vermoeden van) voorafgaande influenza.

Bewijskracht van de literatuur
Er is geen algemeen geaccepteerd graderingssysteem om de kwaliteit van dergelijke observationele studies in kaart te brengen. Wel kan voor studies van niet-opgenomen verpleeghuispatiënten worden aangegeven dat de gebruikte soorten microbiologische diagnostiek beperkt waren, serologisch onderzoek naar infecties met C. pneumoniae zeer omstreden is, er tegenstrijdige resultaten zijn, en het aantal patiënten gering was. In studies van niet-opgenomen patiënten in de eerste lijn werden in de meeste studies meerdere soorten diagnostiek gebruikt, komen de resultaten enigszins overeen en was de omvang van de studies voldoende. In de studies van in het ziekenhuis opgenomen patiënten werden meerdere soorten diagnostiek gebruikt (bijv. bloed, sputum, urine, serum), was er enige tegenstrijdigheid tussen de resultaten en was de omvang van de studies redelijk tot (zeer) goed.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

  • Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van lage luchtweginfectie bij deze doelgroep en welke verwekkers worden gezien bij aanwezigheid van COPD, (hoog risico op) aspiratie, (vermoeden op) voorafgaande influenza, aanwezigheid dementie.

Er is gezocht naar beschrijvende studies.

Relevante uitkomstmaten
De uitkomstmaat betrof de verwekkers en de mate van voorkomen in de totale patiëntengroep of in de subpopulatie bij wie de verwekker bekend is.

In de databases Pubmed en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar beschrijvende studies. De zoekverantwoording en in- en exclusiecriteria zijn weergegeven in bijlage 1.

De literatuurzoekactie leverde 1285 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 114 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 84 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2), en 24 studies definitief geselecteerd. Zes van de voorgeselecteerde artikelen waren niet opvraagbaar. De evidencetabel kunt u vinden in bijlage 3.

Zoekstring
(("Pneumonia/microbiology"[mh] OR "Bronchitis/microbiology"[mh] OR "Tracheitis/microbiology"[mh] OR "Aetiological diagnosis"[tiab] OR "Etiological diagnosis"[tiab] OR Microorganism[tiab] OR Microorganisms[tiab] OR Micro-organism[tiab] OR Micro-organisms[tiab] OR "bacteria"[tiab] OR "bacterium"[tiab] OR "virus"[tiab] OR "viruses"[tiab] OR organism[tiab] OR organisms[tiab] OR Pathogen[tiab] OR Pathogens[tiab] OR pathogenic[tiab] OR culture[tiab] OR cultures[tiab] OR (("Pneumonia/etiology"[mh] OR "Bronchitis/etiology"[mh] OR "Tracheitis/etiology"[mh] OR etiology[tiab] OR etiologies[tiab] OR aetiology[tiab] OR aetiologies[tiab]) AND (microbiological[tiab] OR microbial[tiab] OR sampl*[tiab] OR isolate[tiab] OR isolates[tiab] OR agent[tiab] OR agents[tiab]))) AND (Epidemiologic studies[mh] OR cohort[tiab] OR prospective*[tiab] OR prognose[tiab] OR prognostic[tiab] OR database[tiab] OR retrospective*[tiab] OR "secondary analysis"[tiab]) AND ("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]))

Databases: Pubmed, Embase (voor de laatste database is de zoekstring aangepast)

Inclusiecriteria en exclusiecriteria

Inclusiecriteria

  • kwetsbare ouderen met (bevestigde) LLWI in verpleeghuis, woonzorgcentrum, thuiswonend (zie P)
  • afkomstig uit Europa, Noord Amerika, Australië, Nieuw-Zeeland
  • cohort-onderzoek (prospectief/retrospectief) of cross-sectioneel
  • uitkomst: % verwekkers bij patiënten met LLWI

Exclusiecriteria

  • hoge luchtweginfectie (zoals pharyngitis, sinusitis)
  • ventilatie acquired pneumonia
  • patiënten met LLWI opgenomen op de IC (met/zonder beademing)
  • pneumonie in de palliatieve fase (verwijzen naar bestaande richtlijn (afbakening richtlijn))
  • patiënten met LLWI opgenomen op de IC (met/zonder beademing)
  • afkomstig uit ‘resource poor settings’ zoals Afrika, Azië en Zuid-Amerika
  • interventie-onderzoek
  • uitbraken
  • studies die alleen specifieke verwekkers/patiëntgroepen includeren m.u.v. COPD, aspiratiepneumonie, voorafgaand influenza

(initiële inclusie: 114)

Naam auteur (jaartal)

Reden exclusie

Akata (2016)

Geen (subgroep)analyse verpleeghuispatiënten

Aliberti(2016)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Almirall (2004)

Leeftijd gem lft

Andrews (1984)

Geen onderscheid ontstaan LLWI voor/tijdens opname

Ansaldi (2016)

Geen microbiologische etiologie; gemengde groep: LLWI+griepachtig ziektebeeld;

Aparasu(2013)

Geen microbiologische etiologie; alleen LLWI bij ouderen met gebruik antipsychotica

Arnold(2013)

Geen kwetsbare ouderen gem. lft<75jr

Brennen(1987)

Nosocomiale pneumonie

Brito(2009)

Review: geen leeftijden gerapporteerd

Caterino(2008)

Geen microbiologische etiologie

Chalmers(2011)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Chalmers(2014)

Review: geen leeftijden gerapporteerd

Cho (2011)

Zuid-Korea

Chow (1994)

Interimrapport; definitief is Chow1995

Cilloniz(2012)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Cilloniz(2016)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Daito (2013)

Japan

Dharmadhikari (2013)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

ElSolh(2001)

Oudere IC-patiënten

Drinka (2002)

Geen onderzoek

Elshamly (2016)

Leeftijd; Egypte

El-Solh(2001)

Beademde patienten

El-Solh(2002)             

Oudere IC-patiënten

El-Solh(2003)             

Oudere IC-patiënten

El-Solh(2004)             

Oudere IC-patiënten

El-Solh (2007)

Beademde patienten

Falsey(2005)

Geen LLWI (RSV-infectie + influenza)

Flamaing (2003)

Herkomst patiënt onduidelijk

Garcia-Vidal(2009)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Gauerke (2001)

Niet herleidbaar tot percentages

Gilca (2014)

Geen LLWI

Graat(2003)

Geen onderscheid Lage LWI

Hedlund (1995)

Leeftijd

Ishida (2012)

Japan

Ishida (2015)

Japan

Ishiguro(2013)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; Japan?

Jeon (2011)

Zuid-Korea; leeftijd

Jeong(2014)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; Zuid-Korea

Jeong(2014-2)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; Zuid-Korea

Kaku (2013)

Japan; geen (subgroep)analyse verpleeghuispatiënten

Kang(2008)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; Zuid-Korea

Kawai (2004)

Japan

Kobashi (2001)

Japan

Li(2015)

Resource poor setting (China)

Liapikou (2014)

Geen subgroepanalyse Westerse regio

Lidman(2002)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Lieberman (1997)

Israel

Lieberman (2003)

Israel

Luna (2016)

Argentinië

Marik(2000)

Specifieke groep (CAP met septische shock)

Ma (2012)

Hong Kong

Ma (2013)

Hong Kong

Ma (2013-2)

Hong Kong

Maruyama (2008)

Japan

Maruyama (2010)

Japan

Minejima(2014)

Patiënt-controle o/z design

Moran (2012)

Leeftijd

Morimoto(2015)

Onvoldoende microbiologische etiologie. Wel schatting incidentie pneumonie veroorzaakt door verschillende micro-organismen per lft-groep

Nakagawa (2014)

Japan

Oshitani(2013)

CAP[1]-lft (gem.<75jr); geen onderscheid vph in NHCAP[2] data; Japan?

Polverino(2013)

Geen onderscheid vph in HCAP[3] data; patiënt-controle o/z design (CAP als controle)

Prina(2015)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Quartin(2013)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; geen onderscheid vph in HCAP data

Ramanujam(2006)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Rello(1996)

ICU-patienten

Riquelme (1997)

Etiologie gebaseerd op Riquelme (1996) (geincludeerd)

Saito (2006)

Japan

Sakoda(2014)

Geen onderscheid vph in HCAP data; lft (CAP<75); Japan?

Sangil(2012)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; alleen patienten met kwalitatief sputum geincludeerd

Schmidt(2006)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; specifieke pt groep; Duitstalig

Schreiber(2010)

IC-patiënten; geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; geen onderscheid vph in HCAP data

Seki(2011)

Geen onderscheid vph in HCAP data; CAP-patiënten: lft gem.<75jr; Japan?

Shindo(2009)

Geen onderscheid vph in HCAP data; CAP-patiënten: lft gem.<75jr; Japan?

Sousa (2013)

Specifieke patiëntengroep

Ugajin (2014)

Japan

Umeki (2011)

Japan

Venkatesan (1990)

Herkomst patiënt onduidelijk

Vila-Corcoles (2016)

Leeftijd; inclusie pneumokokken pneumonie

Von Baum (2008)

Leeftijd

Whittle(1998)

Termijn pneumonie tot 30dg na ontslag ZH=incl. HAP[4]

Xie(2012)

Niet specifiek LLWI


Tabel niet-opvraagbare artikelen

Naam auteur (jaartal)

Omschrijving resultaten

Apisanthanarak (2009)

Geen expliciete aanwijzingen verwerkkers als uitkomst

Drinka (1994)

Verwekkers als uitkomst; geen afwijkende resultaten

Falsey (1995)

Verwekkers als uitkomst; niet expliciet lage luchtweginfectie

Ismail (1997)

Verwekkers bij bacteriaemie; niet specifiek lage luchtweginfectie

Marrie (1986)

H. influenzae komt vaker voor bij thuiswonende dan verpleeghuis patiënten

Ortquist (1990)

Geen expliciete aanwijzingen verwerkkers als uitkomst

 

[1] Community-acquired-pneumonia
[2] Nursing-Healtcare-Associated Pneumonia
[3] Healtcare-Associated Pneumonia, hieronder vallen patiënten afkomstig uit ‘long-term-care-facilities’
[4] Hospital acquired pneumonia

Tabel 1 Patiënten verpleeghuis en 1e lijn

Vergroot tabel

Referentie

 

Studiekenmerken

Patiëntkenmerken

Kweekmateriaal

Verwekkers (% totale pneumonie populatie/ episoden

Verwekkers (% populatie/episoden verwekker bekend)

Opmerkingen

Verpleeghuispatienten

Orr (1996)

Type studie: cohort

Land: Canada

Setting: langdurige ouderenzorg

Inclusiecriteria:
-langdurige intramurale ouderenzorg
-episode met koorts

Exclusiecriteria: niet gerapporteerd

N=131 patienten

N=224 koortsepisoden LWI of onbekend

Leeftijd:76.4±12.3

Pneumonie (McGeer + longfoto): n=30

Acute bronchitis (McGeer): n=67

 

 

Serum

 

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=30/30 pneumonie; n=67/67 acute bronchitis (100%)

Verwekkers
Pneumonie (n=30):
C. pneumoniae n=5  (17%)
Influenza virus A n=2 (7%)
Parainfluenza virus type 3 n=2 (7%)
RSV n=1 (3%)
Polymicrobieel n=3 (10%)

Acute bronchitis n=67:
C. pneumoniae n=8 (12%)
Influenza virus A n=6 (9%)
Parainfluenza virus type 3 n=3 (4%)
H. influenza type b n=2 (3%)
RSV n=2 (3%)
Polymicrobieel n=2 (3%)

 

Wojkowska (2013)

Type studie: cohort

Land: Polen

Setting: langdurige ouderenzorg in- en extramuraal

Inclusiecriteria:
-≥65 jaar
-bewoner verpleeghuis, woonzorgcentrum
- 1e lijn met thuiszorg als controle

Exclusiecriteria: niet gerapporteerd

N=217
1e lijn n=24
Woonzorgcentra n=86
Verpleeghuis n=107

Leeftijd:
1e lijn 82.9±9.9
Woonzorgcentra 76.2±10.5
Verpleeghuis 76.8±11.1

Pneumonie (McGeer criteria):
n=42 episoden (geen bij 1e lijn)

Sputum, tracheaal aspiraat

Totaal aantal pneumonie-episoden n=42

Verwekkers:
Enterobacteriaceae (m.n. K. pneumoniae) n=9 (21%)
P. aerigunosa n=4 (10%)
MRSA n=2 (5%)
C. albicans n=1 (2%)
Polymicrobieel n=5 (38%)

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend

n=7/42 episoden (17%)

 

 

 

 

 

 

 

 

Patiënten 1e lijn (population based; ook deels gehospitaliseerd)

Capelastegui (2012)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Spanje

Setting: 1e lijn en SEH

Inclusiecriteria:
-pneumonie ontstaan in 1e lijn (longfoto)
-leeftijd≥18 jaar

Exclusiecriteria:
-HIV
-immuunsppressie
-ontslag uit ziekenhuis <14 dg

N=700

Leeftijd: leeftijdsgroep 65-74 en >74 jaar

50% gehospitaliseerd

Bloed, urine, serologie

Aantal pneumoniepatienten

Lftijdsgroep 65-74 n=120

Lftijdsgroep >74 n=194

Verwekkers

Patiënten waarvan verwekker bekend Lftijdsgroep 65-74 n=67/120 (56%)

Lftijdsgroep >74 n=122/194 (63%)

 

Verwekkers lft 65-74
S. pneumoniae n=32 (48%)
Parainfluenza n=15 (22%)
C. pneumoniae n=10 (15%)
Influenza n=7 (10%)
C. burnetti n=4 (6%)
L. pneumophilia n=3 (5%)
M. pneumoniae n=1 (2%)
Polymicrobieel n=6 (9%)

Verwekkers lft >74
S. pneumoniae n=80 (66%)
Parainfluenza n=12 (10%)
C. Pneumoniae n=11 (9%)
Influenza n=8 (7%)
C. burnetti n=7 (6%)
M. pneumoniae n=9 (7%)
C. psittiaci n=1 (1%)
L. pneumophilia n=1 (1%)
Polymicrobieel n=14 (12%)

 

Gutierrez (2006)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: SEH

Inclusiecriteria:
-verdenking pneumonie (symptomen)

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <2wk
-eerdere diagnose pneumonie

N=516

Leeftijd: ≥15 jaar

Diagnose pneumonie: klinisch + longfoto

73% gehospitaliseerd

Sputum, urine,  bloed, serum

Aantal pneumoniepatienten
Incidentie per 10.000 persoonsjaren
Lft 65-74: 23.73
Lft >75: 52.62

Verwekkers (incidentie)
Lft 65-74
S. pneumoniae 4.64
L. pneumophilia 1.36
M. pneumoniae 1.09
C. pneumoniae 0.82
Influenza 0.82

Verwekkers (incidentie)
Lft >75
S. pneumoniae 10.06
C. pneumoniae 1.93
Influenza 1.26
M. pneumoniae 1.16
L. pneumophilia 0.77

Patiënten waarvan verwekker bekend n= onbekend

Huisartsen werd gevraagd alle patiënten met verdenking pneumonie in te sturen.

Palmu (2014)

Type studie: prospectief

Land: Finland

Setting: SEH

Inclusiecriteria:
-klinische pneumonie (acute symptomen+1e beoordeling longfoto)
-≥65 jaar

Exclusiecriteria:
-niet-zelfstandig wonend
-immuunsuppressie
-behandeling in ziekenhuis <1 week

N=490 klinische pneumonie

Leeftijd: 79

Diagnose pneumonie: 2e beoordeling longfoto

83%  gehospitaliseerd

Bloed, urine, nasopharyngeaal, sputum

Aantal pneumonie-episoden n=323

Verwekkers (positieve sample/totaal aantal specifieke samples)
M. pneumoniae 26/137 (19%)
S. pneumoniae 56/323 (17%)
H. influenzae  39/226 (17%)
RSV 16/153 (10%)
M. catharralis 14/226 (6%)
Influenza A 9/153 (6%)
C. pneumoniae 5/147 (4%)
L. pneumophilia 1/142 (1%)
Influenza B 1/153 (1%)
Parainfluenza 1 2/112 (2%)
Parainfluenza 2 2/112 (2%)
Parainfluenza 3 3/112 (3%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n= onbekend

 

Vila-Corcoles (2009)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Spanje

Setting: 1e lijn

Inclusiecriteria:
-thuiswonend
-≥65 jaar
-bevestigde pneumonie (longfoto)

Exclusiecriteria: niet gerapporteerd

N=473

Leeftijd: ≥65 jaar
65-74jr  n=195
75-84jr  n=193
≥85jr  n=85

Diagnose pneumonie (symptomen+longfoto)

74% gehospitaliseerd

Bloed, sputum, serum, urine

Aantal pneumoniepatienten n=473
met etiologische evaluatie n=358

Verwekkers

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=131/358 (37%) (n=142 micro-organismen geïdentificeerd)

Verwekkers
S. pneumoniae n=70 (49%)
P. aeruginosa n=22 (16%)
C. pneumonia n=13 (9%)
Legionella n=4 (3%)
S. marcescens n=3 (2%)
M. catharalis n=3 (2%)
Acinetobacter n=3 (2%)
K. pneumonia n=2 (1%)
Polymicrobieel n=10 (7%)

 

Sanguinetti (2000)

Type studie: ?

Land: Italië

Setting: longdivisies in ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-≥65 jaar
-pneumonie of acute exacerbatie COPD

Exclusiecriteria:
-maligniteit
-ernstige immuunbeperking
-AIDS
-actieve bacteriele infectie bronchiectasis
-pulmonale TBC
-therapeutische immuunsuppressie niet gerelateerd aan COPD

N=1064 totaal
N=187 CAP
N=877 AECOPD

Leeftijd: 74

Sputum, bronchiaal aspiraat

Aantal pneumoniepatienten

n=187 CAP

n=877 AECOPD

 

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend
CAP n=98/187 (52%)
AECOPD n=516/877 (59%)

Verwekkers CAP
P. aeruginosa 16%
S. pneumoniae 13%
S. aureus 12%
H. influenza 11%
K. pneumoniae 9%
H. parainfluenzae 5%
E. coli 4%
Serratia spp 4%
M. catarrhalis 3%
Enterobacter spp 2%

Verwekkers AECOPD
P. aeruginosa 21%
H. influenza 14%
S. aureus 12%
S. pneumoniae 10%
H. parainfluenzae 6%
E. coli 5%
Enterobacter spp 5%
M. catarrhalis 5%
Serratia spp 4%
K. pneumoniae 2%

 

Tabel 2 Evidence tabel uitgangsvraag 2: verwekkers gehospitaliseerde patiënten

Vergroot tabel

Referentie

 

Studiekenmerken

Patiëntkenmerken

Monsters

Verwekkers (% totaal )

Verwekkers (% verwekker bekend)

Opmerkingen

In het ziekenhuis opgenomen verpleeghuispatiënten

Ayaz (2014)

Type studie: retrospectieve cohort

Land: VS

Setting: ziekenhuis SEH

Inclusiecriteria:
-bewoner verpleeghuis of woonzorgcentrum
-vermoedelijke of definitieve pneumonie bij opname

Exclusiecriteria:
-actieve kanker
-tuberculose
-HIV
-immuunsupressie of ziekenhuisopname <3weken

N=269

Leeftijd: gem. 81.1±10.9

Bloed

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n= 26/269 (10%)

S. aureus n=5 (19%)
E. faecalis n=4 (15%)
P. aeruginosa n=4 (15%)
S. pneumoniae n=3 (12%)
Acinetobacter baumannii n=2 (8%)
K. pneumoniae n=2 (8%)
capnocytophaga n=1 (4%)
MRSA  n=1 (4%)

Definitie (vermoedelijke) pneumonie niet gerapporteerd

Chow (1995)

Type studie: retrospectieve cohort

Land: Canada

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-diagnose pneumonie <72 uur na opname

Exclusiecriteria:
-diagnose Pneumocystis carinii

n=138 verpleeghuispatiënt (van N=1622 totaal)

Leeftijd verpleeghuis patiënten:
Mannen gem. 78
Vrouwen gem.84

Bloed, sputum, BAL, urine

Alle materiaal
E. coli n=12 (9%)
H. influenzae n= 7 (5%)
K. pneumoniae n=7 (5%)
S. pneumoniae n=5 (4%)
P. aeruginosa n=4 (3%)
S. aureus n=3 (2%)
P. mirabilis n=2 (1%)

Sputum
K. pneumoniae n=7 (5%)
E. coli n=5 (4%)
S. pneumoniae n=4 (3%)
H. influenzae n=4 (3%)
P. aeruginosa n=4 (3%)
S. aureus n=3  (2%)
P. mirabilis n=2 (1%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n=?

Definitie diagnose pneumonie niet gerapporteerd

Ewig (2012)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Duitsland

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-leeftijd ≥65 jaar
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-immuundeficiëntie
-actieve tuberculose
-ziekenhuisopname <4 weken

n=518 verpleeghuis patiënt (van N=3087 totaal)

Leeftijd: gem. 83.3±12.0

 

Pakket 1: bloed+urine

Pakket 2: bloed, urine+luchtwegsample

Verwekkers
S. pneumoniae n=38 (7%)
Enterobactericae n=17 (3%)
Legionella spp n=13 (3%)
S. aureus n=12 (2%) (waarvan n=2 MRSA)
Influenza A n=9 (2%)
P. aeruginosa n=4 (1%)
M. pneumoniae n=1 (0.2%)
H. influenza n=1 (0.2%)
M. catarrhalis n=1 (0.2%)

Patiënten waarvan verwekker bekend
n=117/518  (23%) 

S. pneumoniae n=38 (32%)
Enterobactericae n=17 (15%)
Legionella spp n=13 (11%)
S. aureus n=12 (10%) (waarvan n=2 MRSA)
Influenza A n=9 (8%)
P. aeruginosa n=4 (3%)
M. pneumoniae n=1 (1%)
H. influenza n=1 (1%)
M. catarrhalis n=1 (1%)

 

Garcia-Vidal (2011)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)
-verpleeghuisbewoners

Exclusiecriteria:
-immuunsuppressie 

n=131 verpleeghuispatiënt (van N=2245 totaal)

Leeftijd: gem. 77.8

Bloed, sputum, urine, serum

S. pneumonia n=49 (37%)

H. influenzae n=3 (2%)

L. pneumophilia n=1 (1%)

P. aeruginosa  n=1 (1%)

S. aureus n=1 (1%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n= 96/131 (73%)

 

Lim (2001)

Type studie: prospectieve cohort

Land: UK

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-verpleeghuisbewoner
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)
-behandeling met antibiotica

Exclusiecriteria:
-pneumonie niet de hoofdreden van opname
-overlijden te verwachten
-bronchiale obstructie
-tuberculose
-HIV
-ziekenhuisopname <10 dagen
-immuunsuppressie

n=40 verpleeghuispatient (van N=437 totaal)

Leeftijd: gem. 80.6±9.6

Bloed, sputum en urine

S. pneumoniae n=12 (30%)
C. pneumoniae n=4 (10%)
RSV n=3 (8%)
M. catarrhalis n=1 (3%)

 

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend
n=15/40 (38%) 

S. pneumoniae n=12 (80%)
C. pneumoniae n=4 (27%)
RSV n=3 (20%)
M. catarrhalis n=1 (7%)

 

 

Polverino (2009)

Type studie: cohort

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-verpleeghuispatiënt
-pneumonie bij opname (beoordeling arts)

Exclusiecriteria:
-niet gerapporteerd 

N=150

Leeftijd: gem. 82

 

 

Sputum, bloed, serum, urine

S. pneumoniae n=33 (22%)
E. coli n=3 (2%)
L. pneumophila n=3 (2%)
MRSA n=3 (2%)
H. influenzae n=2 (1%)
K. pneumoniae n=2 (1%)
M. pneumoniae n=2 (1%)
P. aeruginosa n=2 (1%)
C. albicans n=1 (1%)
C. burnetti n=1 (1%)
C. pneumoniae n=1 (1%)
P. stuartii n=1 (1%)

Patiënten waarvan verwekker bekend:
n=57/150 (38%)

Verwekkers:
S. pneumoniae n=33 (58%)
E. coli n=3 (5%)
L. pneumophila n=3 (5%)
MRSA n=3 (5%)
H. influenzae n=2 (4%)
K. pneumoniae n=2 (4%)
M. pneumoniea n=2 (4%)
P. aeruginosa n=2 (4%)
C. albicans n=1 (2%)
C. burnetti n=1 (2%)
C. pneumoniae n=1 (2%)
P. stuartii n=1 (2%)

 

In het ziekenhuis opgenomen patiënten 1e lijn

Carr (1991)

Type studie: prospectief

Land: Ierland

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-ernstige LLWI bij opname

Exclusiecriteria:
-maligniteit 

N=127 episoden (bij N=112 patiënten)

Leeftijd: gem. 77.4

Pneumonie: n=79 (62%)

Tracheobronchitis n=48 (38%)(onderscheid op basis van longfoto)

 

Sputum, bloed, pleuraal vocht, keelswab, serum, urine

Pneumococcen n=47 (37%)
H. influenzae n=23 (18%)
B. catarrhalis n=13 (10%)
M. tuberculosis n=1 (1%)
M. pneumoniae n=1 (1%)
Polymicrobieel n=14 (11%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n=77/127 (61%)

 

Cilloniz (2013)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (longfoto)
-leeftijd ≥65 jaar

Exclusiecriteria:
-ernstige immuunsuppressie
-actieve tbc
-alternatieve diagnose
-bewezen aspiratiepneumonie
-verpleeghuispatiënt

N=2149
n=759 lft 65-74
n=941 lft 75-84
n=449 lft >85

Leeftijd: gem. 78.0±7.5

Ziekenhuisopname: 95%

Sputum, urine, bloed, nasopharyngeaal swab. Indien beschikbaar: pleuraal vocht, tracheobronchiaal aspiraat

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=856/2149 (40%)

Verwekkers
Lft 65-74 n=322
S. pneumoniae n=135 (41%)
L. pneumophilia n=29 (9%)
P. aeruginosa n=21 (6%)
H. influenzae n= 20 (6%)
C. pneumoniae n=13 (4%)
M. pneumoniae n=8 (2%)
S. aureus n=5 (2%)
MRSA n=4 (1%)
E. coli n=3 (1%)
S. viridans n=2 (1%)
M. cattarhalis n=2 (1%)
C. burnetti n=3 (1%)
MSSA n=1 (0.3%)
K. pneumoniae n=1 (0.3%)
S. pyogenes (0.3% (n=1)
RSV n=28 (8%)
Polymicrobieel n=53 (16%)

Lft 75-84 n=383
S. pneumoniae n=151 (39%)
L. pneumophilia n=28 (7%)
H. influenzae n= 27 (7%)
P. aeruginosa n=16 (4%)
C. Pneumoniae n=13 (3%)
S. aureus 3% (n=13)
E. coli n=8 (2%)MSSA n=7 (2%)
MRSA n=6 (2%)
M. pneumoniae n=5 (1%)
C. burnetti n=4 (1%)
S. viridans n=2 (0.5%)
K. pneumoniae n=1 (0.3%)
P. vulgaris n=1 (0.3%)
M. cattarhalis n=1 (0.3%)
S. pyogenes 0.3% (n=1)
RSV n=56 (15%)
Polymicrobieel n=50 (13%)

Lft ≥85 n=141
S. pneumoniae n=69 (49%)
H. influenzae n=8 (6%)
L. pneumophilia n=6 (4%)
M. pneumoniae n=6 (4%)
E. coli n=4 (3%)
P. aeruginosa n=3 (2%)
S. aureus n=2 (1%)
MSSA n=2 (1%)
C. Pneumoniae n=2 (1%)
S. viridans n=1 (1%)
M. cattarhalis n=1 (1%)
MRSA n=0 (0%)
K. pneumoniae n=0 (0%)
P. vulgaris n=0 (0%)
C. burnetti n=0 (0%)
S pyogensn=0 (0%)
RSV n=16 (11%)
Polymicrobieel n=15 (11%)

 

Ewig (2012)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Duitsland

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-leeftijd ≥65 jaar
-pneumonie bij  opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-immuundeficiëntie
-actieve tuberculose
-ziekenhuisopname <4 weken 

n=2569 thuiswonend (van N=3087 totaal)

Leeftijd: gem. 83.3±12.0

 

Pakket 1: bloed+urine

Pakket 2:bloed, urine+luchtwegsample

S. pneumoniae n=259 (10%)
Legionella spp n=102 (4%)
Enterobactericeae n=67 (3%)
Influenza A n=59 (2%)
H. influenzae n=30 (1%)
M. pneumoniae n=35 (1%)
P. aeruginosa n=23 (1%)
S. aureus n=18 (1%) (waarvan n=2 MRSA (0.1%))
M. catarrhalis n=9 (0.4%)

Patiënten waarvan verwekker bekend
n=721/2569  (28%)

Verwekkers
S. pneumoniae n=259 (36%)
Legionella spp n=102 (14%)
Enterobactericae n=67 (9%)
Influenza A n=59 (8%)
M. pneumoniae n=35 (5%)
H. influenzae n=30 (4%)
S. aureus n=18 (3%) (waarvan n=2 MRSA)
P. aeruginosa n=23 (3%)
M. catarrhalis n=9 (1%)

 

Fernández-Sabé (2003)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-neutropenie
-AIDS
-transplantatie
-verpleeghuisbewoners

Lft ≥80 n=305 (van N=1474 totaal)

Leeftijd ≥80: gem. 85

Bloed, sputum, urine, serum

S. pneumoniae n=70 (23%)
H. influenzae n=16 (5%)
L. pneumophilia n=4 (1%)
Pseudomonas sp n=3 (1%)
Parainfluenza n=3 (1%)
E. coli n=2 (1%)
M. pneumoniae n=2 (1%)
RSV n=2 (1%)
C. pneumoniae n=1 (0.3%)
Influenza A n=1 (0.3%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n=133/305 (44%)

 

Garcia Ordonez (2001)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-≥65 jaar
-pneumonie bij opname (longfoto+ symptomen)
-thuiswonend

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <2 weken
-HIV
-alternatieve diagnose op basis van longfoto
-verpleeghuispatiënten

N=343

Leeftijd: gem. 76.3±7.3

Bloed, luchtwegmateriaal

S. pneumonieae  n=35 (10%)
H. influenzae  n=16 (5%)
E. coli  n=7 (2%)
K. pneumoniae n=4 (1%)
L. pneumophilia n=4 (1%)
P. aeruginosa   n=4 (1%)
C. pneumoniae n=3 (1%)
M. pneumoniae n=2 (1%)
P. mirabilis n=2 (1%)
S. marcescens n=2 (1%)
S. aureus n=2 (1%)
C. freundii n=1 (0.3%)
M. catarrhalis n=1 (0.3%)
S. agalactiae  n=1 (0.3%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n= 84/343 (25%)

S. pneumonieae  n=35 (42%)
H. influenzae  n=16 (19%)
E. coli  n=7 (8%)
K. pneumoniae n=4 (5%)
L. pneumophilia n=4 (5%)
P. aeruginosa   n=4 (5%)
C. pneumoniae n=3 (4%)
M. pneumoniae n=2 (2%)
P. mirabilis n=2 (2%)
S. marcescens n=2 (2%)
S. aureus n=2 (2%)
C. freundii n=1 (1%)
M. catarrhalis n=1 (1%)
S. agalactine  n=1 (1%)

 

Ingarfield (2007)

Type studie: retrospectieve cohort

Land: Australië

Setting: ziekenhuis SEH

Inclusiecriteria:
-diagnose pneumonie

Exclusiecriteria:
-overleden op SEH

N=6908 totaal

Leeftijd: gem. leeftijd niet gerapporteerd Subgroepanalyses  waaronder
65-74 jr
75-84 jr
≥85 jr
(in deze tabel samen-genomen)

Bloed+sputum (alleen bacterieel (exclusie viraal + atypisch)) afgenomen < 2 dagen na opname op SEH

 

 

Patiënten ≥65 jaar waarvan verwekker bekend n= n/N (%)
Bloed
n=128
Sputum
n=329 

Bacteriële verwekkers
Bloed
E. coli n=31 (24%)
S. pneumoniae n=27 (21%)
S. aureus n=21 (16%)
Overige  enterobacteriaceae n=16 (13%) 

Sputum
H. influenzae n=125 (38%)
S. pneumoniae n=65 (20%)
P. aeruginosa n=57  (17%)
Enterobacteriaceae n=31 (9%)

Opgenomen en niet-opgenomen patiënten

Zie artikel voor subgroepenanalyses 65-74; 75-84; ≥85

n per leeftijdsubgroep niet gerapporteerd

 

Janssens (1996)

Type studie: prospectief

Land: Zwitserland

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-opname in ziekenhuis
-pneumonie bij opname (longfoto)

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <1 mnd
-symptomen LLWI zonder bevestigde pneumonie
-andere diagnose op basis van longfoto

N=99 totaal (waarvan n=22 verpleeghuispatiënt)

Leeftijd: 85±6.3

Sputum, bloed, serum

Influenza A n=6 (6%)
S. pneumoniae n=2 (2%)
M.pneumoniae n=1 (1%)
E. coli n=1 (1%)
P. mirabilis n=1 (1%)
H. influenzae n=1 (1%)
S. aureus n=1 (1%)
K. pneumoniae n=1 (1%)
M. catarrhalis n=1 (1%)

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=20/99 (20%)

Alle patienten die werden opgenomen kregen longfoto.

Geen PCR en antigentest op Legionella; geen serumtest op Chlamydia spp en C. pneumoniae

 

Kothe (2008)

Type studie: prospectief

Land: Duitsland

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-pneumonie na opname
-opname <28dg
-ernstige immuunsuppressie
-pneumonie als te verwachten terminale gebeurtenis
-alternatieve diagnose tijdens follow up 

n=1349 ≥65jr (15% verpleeghuispatiënt) (van N=3574 totaal)

Leeftijd: gem. 77.1±7.5

Sputum, bloed, urine, pleuraal vocht, tracheobronchiaal/ transthoracaal materiaal

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=268/1349 (20%)

S. pneumoniae 43%
Legionella spp 18% Influenza virus A 15%
RSV 4%
H. influenzae 3%
S. aureus 2%
M. pneumoniae 1%

 

 

Lim (2001)

Type studie: prospectieve cohort

Land: UK

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-thuiswonend
-≥65 jaar
-bevestigde pneumonie (symptomen+longfoto)
-behandeling met antibiotica

Exclusiecriteria:
-pneumonie niet de hoofdreden van opname
-overlijden te verwachten
-bronchiale obstructie
-tuberculose
-HIV
-ziekenhuisopname <10 dagen
-immunosuppressie 

N=236

Leeftijd: 80.6±9.6

Bloed, sputum en urine

S. pneumoniae n=19 (8%)
Influenza A virus n=14 (6%)
C. pneumoniae n=7 (3%)
H. influenzae n=5 (2%)
C. psittaci n=1 (0.4%)
Legionella spp n=1 (0.4%)
M. catarrhalis n=1 (0.4%)
Influenza B virus n=1 (0.4%)
S. aureus n=1 (0.4%)

 

 

Patiënten waarvan verwekker bekend
n=35/236 (15%)

S. pneumoniae n=19 (54%)
Influenza A virus n=14 (40%)
C. pneumoniae n=7 (20%)
H. influenza n=5 (14%)
C. psittaci n=1 (0.4%)
Legionella spp n=1 (3%)
M. catarrhalis n=1 (3%)
Influenza B virus n=1 (3%)
S. aureus n=1 (3%)

 

 

Riquelme (1996)

Type studie: prospectieve cohort

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (longfoto+symptomen)
-thuiswonend

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <1 mnd
-immuunsuppressie

N=101

Leeftijd: gem. 78.5±7.9

 

 

Bloed (alle patiënten), sputum

S. pneumoniae n=19 (19%)
C. pneumoniae n=9 (9%)
C. burnetti n=6 (6%)
L. pneumophilia n=3 (3%)
M. pneumoniae n=2 (2%)
P. aeruginosa n=1 (1%)
P. mirabilis n=1 (1%)
S. viridans n=1 (1%)
M. cattarrhalis n=1 (1%)
Polymicrobieel n=10 (10%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n= 43/101 (42%)

S. pneumoniae n=19 (36%)
C. pneumoniae n=9 (17%)
C. burnetti n=6 (11%)
L. pneumophilia n=3 (6%)
M. pneumoniae n=2 (4%)
P. aeruginosa n=1 (2%)
P. mirabilis n=1 (2%)
S. viridans n=1 (2%)
M. cattarrhalis n=1 (2%)
Polymicrobieel n=10 (19%)

N.B. Percentages kloppen niet, percentages passen bij n=53 ipv n=43!

Percentages bij n=43 resp.
44%
21%
17%
9%
6%
3%
3%
3%
3%
23%

 

 

Sahuquillo -Arce (2016)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <15dg
-immuunsupressie of corticosteroiden
-leucopenie
-HIV positief

n=2747 ≥65jr (van N=4303 totaal)

Leeftijd: gem. lft niet gerapporteerd

Bloed, urine, serum, sputum

S. pneumoniae n=568 (21%)
P. aeruginosa n=42 (2%)
L. pneumophilia n=42 (2%)
C. pneumoniae n=33 (1%)
H. influenzae n=26 (1%)
Enterobacteriaceae n=25 (1%)
S. aureus n=24 (1%)
C. burnetti n=15 (1%)
M. pneumoniae n=9 (0.3%)
C. psittaci n=5 (0.2%)
Polymicrobieel n=40 (2%)

Patiënten waarvan verwekker bekend n=877/2747 (32%)

 

Van Vught (2014)

 

 

Type studie: prospectief

Land: Nederland

Setting: SEH

Inclusiecriteria:
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)
-≥18 jaar

Exclusiecriteria:
-ziekenhuisopname <30dg
-immuundefincientie
- heamatologische maligniteit

n=41 (subcohort lft ≥80; N=201 totaal)

Leeftijd: gem. 84 (subcohort lft ≥80)

Bloed, sputum, urine

S. pneumoniae n=9 (22%)
H. influenzae n=4 (10%)
Viraal n=4 (10%)
S. aureus n=2 (5%)
K. pneumoniae n=2 (5%)
L. pneumophilia n=2 (5%)

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n=23/41 (56%)

 

 

alle patienten (100%) werden opgenomen

Zalacain (2003)

Type studie: prospectief

Land: Spanje

Setting: ziekenhuis

Inclusiecriteria:
-leeftijd ≥65 jaar
-pneumonie bij opname (symptomen+longfoto)

Exclusiecriteria:
-opname<4 weken
-immuunsuppressie
-AIDS
-chemotherapie
-corticosteroïden 

N=503 totaal (waarvan n=30 verpleeghuispatiënt)

Leeftijd: gem.76.3±7.3

Bloed, serologie, urine, sputum, luchtwegmateriaal

 

Patiënten waarvan verwekker bekend n= 199/503 (40%)

S. pneumoniae n=98 (49%)
H. influenzae n=27 (14%)
L. pneumophilia n=19 (10%)
P. aeruginosa n=12 (6%)
C. burnetti n=11 (6%)
M. pneumoniae n=10 (5%)
E. coli n=9 (5%)
S. aureus n=8 (4%)
M. catarrhalis n=3 (2%)
Influenza n=3 (2%)
Parainfluenza n=3 (2%)
K. pneumoniae n=2 (1%)
S. viridans n=2 (1%)
E. faecalis n=1 (1%)
Polymicrobieel: n=24 (5%)

 
Overwegingen

Overwegingen

De gevonden studies geven een overzicht van veel voorkomende verwekkers bij kwetsbare ouderen met een (in de meeste gevallen aangetoonde) pneumonie. Het kweken van een organisme betekent echter niet per definitie dat het een pathogeen is, er kan ook sprake zijn van kolonisatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor enterokokken en gisten. Daarnaast werd in veel studies bij veel patiënten geen verwekker gevonden. Dit is mogelijk te verklaren doordat er geen (kwalitatief goed) sputum kon worden verkregen, een probleem dat vaak speelt bij kwetsbare ouderen. Verder zijn de conclusies ook deels gebaseerd op patiëntenpopulaties uit het buitenland en in het ziekenhuis opgenomen patiënten.

Met betrekking tot de buitenlandse data is de werkgroep van mening dat er geen aanwijzingen zijn dat de verdeling van verwekkers in Nederland anders is. Met betrekking tot buitenlandse studies met in het ziekenhuis opgenomen patiënten is bekend dat in het buitenland kwetsbare ouderen eerder/vaker in het ziekenhuis worden opgenomen dan in Nederland. Daarom is de werkgroep van mening dat bij de patiënten in deze buitenlandse ziekenhuisstudies in de regel geen sprake is van een ernstigere lage luchtweginfectie dan bij Nederlandse kwetsbare ouderen in het verpleeghuis en de eerste lijn.

Ook bij kwetsbare ouderen zijn pneumokokken de meest voorkomende verwekkers. Dit komt overeen met één Nederlandse studie bij in het ziekenhuis opgenomen ouderen uit de eerste lijn die niet voldeden aan de inclusiecriteria 28. Daarnaast komen Enterobacteriaceae en H.influenzae relatief vaak voor. Voor de Enterobacteriaceae is het de vraag of er sprake is van kolonisatie of dat het om een verwekker gaat. De werkgroep is van mening dat het reëel is om aan te nemen dat het om een verwekker gaat omdat slikstoornissen bij kwetsbare ouderen een bekende risicofactor is voor het ontwikkelen van een lage luchtweginfectie 29-32. Gezien het relatief veel voorkomen van Enterobacteriaceae en H.influenzae is de werkgroep van mening dat deze verwekkers, naast pneumokokken, in de empirische behandeling meegenomen moeten worden. Resistentiepercentages van H.influenzae voor amoxicilline zijn 20%, en voor amoxicilline/clavulaanzuur<7% 33. Amoxicilline is op grond van resistentiepercentages geen goede keuze voor de behandeling van Enterobacteriaceae. De gevoeligheid voor amoxicilline/clavulaanzuur van Enterobacteriaceae uit het sputum is niet goed bekend; Nederlandse data laten voor deze pathogenen een resistentiepercentage zien van 20-21% (E.coli) en 10-11% (Klebsiella pneumoniae en Proteus mirabilis) 33. Dit gaat echter uit van breekpunten voor uropathogenen. Een Nederlandse studie bij volwassen patiënten in de 1e lijn rapporteert bij pneumonie voor E.coli/K.pneumoniae gezamenlijk 35.9% amoxicilline/clavulaanzuurresistentie 28. De werkgroep is van mening dat op grond van deze resistentiepercentages amoxicilline onvoldoende is als empirische behandeling; daarom adviseert zij amoxicilline/clavulaanzuur. Dit zal tevens de meeste anaeroben uit de mond-keelholte dekken, die bij aspiratie een rol kunnen spelen. Aangezien Enterobacteriaceae slechts een minderheid van de verwekkers is, en in 64% gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur 28, is naar de mening van de werkgroep het standaard toevoegen van ciprofloxacine niet nodig. Dit kan overwogen worden bij onvoldoende reactie op behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur.
De werkgroep is verder van mening dat als tweede keus antibiotica, bijvoorbeeld in geval van een allergie voor amoxicilline/clavulaanzuur, kan worden gekozen voor cotrimoxazol als er geen sprake is van aspiratie. Het pneumokokkenresistentiepercentage van cotrimoxazol bedraagt 7%, geen anaerobe activiteit, wel activiteit tegen gramnegatieve micro-organismen 34. In geval van (verdenking op) aspiratie adviseert de werkgroep als tweede keus clindamycine. Clindamycine heeft een laag resistentiepercentage voor pneumokokken, geen gramnegatieve dekking, maar wel anaerobe activiteit.

Bij onvoldoende mogelijkheden voor orale behandeling is ceftriaxon intramusculair een optie. Hiermee worden goede spiegels bereikt, en dit geeft een goede dekking van pneumokokken, H.influenzae en Enterobacteriaceae.

De werkgroep sluit voor de behandelduur van antibiotica aan bij de NHG-standaard Acuut hoesten en de CAP-richtlijn van de SWAB 35, 36. Voor betalactam antibiotica zoals amoxicilline/clavulaanzuur is bij voldoende klinische verbetering na een aantal dagen de behandelduur vijf dagen; bij aspiratie is de behandelduur zeven dagen. Voor overige antibiotica is de behandelduur zeven dagen.

Tot slot is de werkgroep van mening dat doxycycline geen goede empirische behandeling is omdat het resistentiepercentage van pneumokokkken voor doxycycline varieert tussen 9% (ziekenhuizen) en 15% (1e lijn) 34 en doxycycline niet geschikt is voor de behandeling van gramnegatieve bacteriën en anaeroben.

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

1.    Orr PH, Peeling RW, Fast M, Brunka J, Duckworth H, Harding GK, et al. Serological study of responses to selected pathogens causing respiratory tract infection in the institutionalized elderly. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1996;23(6):1240-5.

2.    Wojkowska-Mach J, Gryglewska B, Romaniszyn D, Natkaniec J, Pobiega M, Adamski P, et al. Age and other risk factors of pneumonia among residents of Polish long-term care facilities. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2013;17(1):e37-43.

3.    Capelastegui A, Espana PP, Bilbao A, Gamazo J, Medel F, Salgado J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: link between etiology and patients characteristics, process-of-care, clinical evolution and outcomes. BMC infectious diseases. 2012;12:134.

4.    Gutierrez F, Masia M, Mirete C, Soldan B, Rodriguez JC, Padilla S, et al. The influence of age and gender on the population-based incidence of community-acquired pneumonia caused by different microbial pathogens. The Journal of infection. 2006;53(3):166-74.

5.    Palmu AA, Saukkoriipi A, Snellman M, Jokinen J, Torkko P, Ziegler T, et al. Incidence and etiology of community-acquired pneumonia in the elderly in a prospective population-based study. Scandinavian journal of infectious diseases. 2014;46(4):250-9.

6.    Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F. Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respiratory medicine. 2009;103(2):309-16.

7.    Sanguinetti CM, De BF, Miragliotta G. Bacterial agents of lower respiratory tract infections (LRTIs), beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. International Journal of Antimicrobial Agents. 2000;16(4):467-71.

8.    Ayaz SI, Haque N, Pearson C, Medado P, Robinson D, Wahl R, et al. Nursing home-acquired pneumonia: course and management in the emergency department. International journal of emergency medicine. 2014;7:19.

9.    Carr B, Walsh JB, Coakley D, Mulvihill E, Keane C. Prospective hospital study of community acquired lower respiratory tract infection in the elderly. Respiratory medicine. 1991;85(3):185-7.

10.  Cilloniz C, Polverino E, Ewig S, Aliberti S, Gabarrus A, Menendez R, et al. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest. 2013;144(3):999-1007.

11.  Chow C, Lee-Pack L, Senathiragah N, Rawji M, Chan M, Chan C. Community acquired, nursing home acquired and hospital acquired pneumonia: A five-year review of the clinical, bacteriological and radiological characteristics. The Canadian journal of infectious diseases = Journal canadien des maladies infectieuses. 1995;6(6):317-24.

12.  Ewig S, Klapdor B, Pletz MW, Rohde G, Schutte H, Schaberg T, et al. Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax. 2012;67(2):132-8.

13.  Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, et al. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine. 2003;82(3):159-69.

14.  Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, Alvarez F, Poyato B, Franquelo M, et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2001;20(1):14-9.

15.  Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, et al. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011;17(11):1659-65.

16.  Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. The bacteriology of pneumonia diagnosed in Western Australian emergency departments. Epidemiology and Infection. 2007;135(8):1376-83.

17.  Janssens JP, Gauthey L, Herrmann F, Tkatch L, Michel JP. Community-acquired pneumonia in older patients. Journal of the American Geriatrics Society. 1996;44(5):539-44.

18.  Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, Welte T, Dalhoff K. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. The European respiratory journal. 2008;32(1):139-46.

19.  Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia. The European respiratory journal. 2001;18(2):362-8.

20.  Polverino E, Dambrava P, Cilloniz C, Balasso V, Marcos MA, Esquinas C, et al. Nursing home-acquired pneumonia: a 10 year single-centre experience. Thorax. 2010;65(4):354-9.

21.  Riquelme R, Torres A, el-Ebiary M, Puig dlB, Estruch R, Mensa J, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1996;154(5):1450-5.

22.  Sahuquillo-Arce JM, Menendez R, Mendez R, Amara-Elori I, Zalacain R, Capelastegui A, et al. Age-related risk factors for bacterial aetiology in community-acquired pneumonia. Respirology (Carlton, Vic). 2016;21(8):1472-9.

23.  van Vught LA, Endeman H, Meijvis SC, Zwinderman AH, Scicluna BP, Biesma DH, et al. The effect of age on the systemic inflammatory response in patients with community-acquired pneumonia. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2014;20(11):1183-8.

24.  Zalacain R, Torres A, Celis R, Blanquer J, Aspa J, Esteban L, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. The European respiratory journal. 2003;21(2):294-302.

25.  Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, Alvarez F, Poyato B, Franquelo M, et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2001;20(1):14-9.

26.  Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. The bacteriology of pneumonia diagnosed in Western Australian emergency departments. Epidemiology and infection. 2007;135(8):1376-83.

27.  Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Estruch R, Mensa J, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors. American journal of respiratory and critical care medicine. 1996;154(5):1450-5.

28.  Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. The New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.

29.  Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, Icart R, Palomera E, Arreola V, et al. Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly. The European respiratory journal. 2013;41(4):923-8.

30.  El-Solh AA, Niederman MS, Drinka P. Nursing home-acquired pneumonia: a review of risk factors and therapeutic approaches. Current medical research and opinion. 2010;26(12):2707-14.

31.  Fung HB, Monteagudo-Chu MO. Community-acquired pneumonia in the elderly. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2010;8(1):47-62.

32.  Iinuma T, Arai Y, Abe Y, Takayama M, Fukumoto M, Fukui Y, et al. Denture wearing during sleep doubles the risk of pneumonia in the very elderly. Journal of dental research. 2015;94(3 Suppl):28s-36s.

33.  SWAB. NethMap 2016: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands / MARAN 2016: Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2015. 2016.

34.  SWAB. NethMap 2017: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands / MARAN 2017: Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2016. 2017.

35.  NHG. NHG-standaard Acuut Hoesten M78. 2011.

36.       Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, Jonkers RE, Aleva RM, Kullberg BJ, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands journal of medicine. 2018;76(1):4-13.