Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen

De incidentie van pneumonie ^{a, b} lag in verpleeghuizen in Nederland tussen 2009 en 2012 rond de 3 à 4 per 1000 bewonerweken ⁵. In de eerste lijn in Nederland bedroeg de incidentie van pneumonie bij mannelijke en vrouwelijke 75-plussers respectievelijk 29 en 20 per 1000 persoonsjaren ³. In internationale studies varieerde de incidentie van pneumonie in verpleeghuizen tussen 2-33 per 1000 bewonerweken ⁷; in de eerste lijn lagen de incidentiecijfers bij ouderen (≥65 jaar) rond de 15 per 1000 persoonsjaren ^{8, 9}. Een andere internationale studie vond bij de leeftijdsgroepen 65-74 en ≥75 jaar lagere incidentiecijfers van pneumonie, namelijk 2 respectievelijk 5 per 1000 persoonsjaren ¹. De prevalentie van lage luchtweginfecties bij verpleeghuispatiënten in Nederland lag rond de 1 à 2% tussen 2010-2014 ^{10, 11}. De prevalentie van pneumonie in verpleeghuizen varieerde in internationale studies tussen 0.3-6% ^{7, 12}.

Diverse risicofactoren spelen een rol bij het krijgen van een lage luchtweginfectie. Risicofactoren waarvoor vaak een associatie met een lage luchtweginfectie is gevonden bij (kwetsbare) ouderen zijn leeftijd ^{4, 13, 14}, mannelijk geslacht ^{1, 13, 15}, dysfagie ^{4, 13, 14, 16}, longziekten/COPD ^{4, 14-17}, hartziekten/hartfalen ^{4, 16, 17} en roken ^{4, 6, 14, 17}.

De mortaliteit na 14 dagen bij Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie en met een pneumonie varieert tussen circa 40-100% afhankelijk van de ernst van de pneumonie ^{18, 19}. In een studie met Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie en met een lage luchtweginfectie die werden behandeld met antibiotica was de mortaliteit na 30 dagen 30% ²⁰. De mortaliteit van Nederlandse oudere patiënten (≥65 jaar) met een pneumonie in de eerste lijn bedraagt 3,5% ²¹. Bij oudere patiënten (≥65 jaar) met een lage luchtweginfectie  bedraagt de mortaliteit 2,4% ²². In internationale studies met verpleeghuispatiënten met een lage luchtweginfectie of pneumonie varieert de mortaliteit na 30 dagen tussen 11-21% ^23-27. Het verschil in korte termijn mortaliteit in verpleeghuizen tussen Nederlandse en internationale studies is mogelijk te verklaren uit een meer terughoudend beleid ten aanzien van levensverlengende behandeling (zoals ziekenhuisopname en het parenteraal toedienen van antibiotica) bij patiënten met dementie in Nederland ²⁰. In internationale studies van patiënten met een pneumonie in de eerste lijn varieert de mortaliteit na 30 dagen tussen 5 en 13%, dit is inclusief patiënten die in een ziekenhuis werden opgenomen ^{1, 8, 9}.

^a Waar pneumonie staat kan ook vermoedelijke pneumonie worden bedoeld omdat het bij kwetsbare ouderen niet gebruikelijk is om een longfoto te maken.
^b Incidentiecijfers worden uitgedrukt in persoonsjaren of bewonerweken en geeft een beschrijving van de geaccumuleerde follow-up tijd voor een aantal personen. Bij 1 persoonsjaar draagt 1 persoon 1 jaar bij; bij 1 bewonerweek draagt 1 bewoner 1 week bij.

Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de preventie, diagnostiek en (antimicrobiële) behandeling van lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen. Hieronder valt ook het optimaliseren van de ondersteunende behandeling ter verhoging van het comfort. De richtlijn beoogt specifiek een bijdrage te leveren aan het terugdringen van antibioticaresistentie door het voorkómen van lage luchtweginfectie en het voorschrijven van de juiste antibiotica bij de juiste indicatie, in de juiste dosering en voor de juiste duur.

Afbakening
Deze richtlijn richt zich op kwetsbare ouderen (zie voor definitie de paragraaf ‘Definities en begrippen’) met (verdenking op) een lage luchtweginfectie, ongeacht hun verblijfplaats maar richt zich niet op kwetsbare ouderen in het ziekenhuis met een lage luchtweginfectie/pneumonie. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (www.swab.nl). Deze richtlijn richt zich ook niet op patiënten in de palliatieve fase. Hiervoor wordt verwezen naar richtlijnen die de palliatieve zorg betreffen (www.pallialine.nl).

Deze richtlijn richt zich op lage luchtweginfecties (zie paragraaf Definities en begrippen) en beperkt zich niet tot pneumoniën omdat de diagnose pneumonie bij kwetsbare ouderen veelal niet met zekerheid wordt gesteld. Röntgenonderzoek is de gouden standaard voor het vaststellen van een pneumonie, het is echter in veel gevallen niet haalbaar of wenselijk om kwetsbare ouderen per direct naar het ziekenhuis te sturen voor röntgenonderzoek. Daarnaast staat de diagnostische accuratesse van een longfoto bij (kwetsbare) ouderen ter discussie ^28-30. Verder is vaak niet binnen een paar uur laboratoriumdiagnostiek voorhanden.

Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is bedoeld voor specialisten ouderengeneeskunde[1] en huisartsen werkzaam in verpleeghuizen, kleinschalige woonvormen voor ouderen en in de eerste lijn.

[1] Voor de rol van de verpleegkundig specialist binnen de intra-, extra- en transmurale ouderenzorg wordt verwezen naar het consensusdocument taakherschikking dat tussen V&VN VS en Verenso wordt opgesteld. Het consensusdocument Taakherschikking V&VN VS en Verenso is in ontwikkeling.

Kwetsbare oudere
De term ‘kwetsbare ouderen’ lijkt intuïtief duidelijk, maar roept de vraag op: wat is kwetsbaarheid en om welke ouderen gaat het dan? Hiervoor zijn geen harde en ondubbelzinnige afbakeningscriteria. Ouderen vormen een zeer heterogene populatie en over het begrip kwetsbaarheid (frailty) zijn de meningen verdeeld. Achter die ene term gaan uiteenlopende operationalisaties schuil, met Fried en Rockwood als meest bekende voorbeelden ^{31, 32}. In deze richtlijn is er voor gekozen om de groep kwetsbare ouderen niet exact te definiëren, maar te typeren op basis van een aantal onderscheidende kenmerken. Deze hangen met elkaar samen, maar hoeven niet steeds alle aanwezig te zijn. Het gaat om de volgende kenmerken:

1. De aanwezigheid van meerdere, vaak interacterende aandoeningen (multimorbiditeit);
2. Leeftijd gerelateerde aandoeningen en beperkingen;
3. Hoge leeftijd;
4. Verminderde reservefuncties in verschillende orgaansystemen en een wankel lichamelijk en/of geestelijk evenwicht;
5. Atypische ziektepresentatie, waaronder symptoomverschuiving, symptoomomkering en symptoomarmoede;
6. Het voorkomen van geriatrische syndromen (geriatrische reuzen) ^c, in het bijzonder (toenemend) functieverlies;
7. Het prevaleren van functionele autonomie en kwaliteit van leven boven levensverlenging als beoogde uitkomsten van zorg en behandeling .

Bronnen: Hertogh, 1999; NVKG, 2010; Verenso, 2014 ^33-35.

Lage luchtweginfectie
Onder een lage luchtweginfectie vallen in deze richtlijn alle infecties van de luchtwegen onder het niveau van de stembanden, zoals tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie.

Ernstige lage luchtweginfectie
Een ernstige luchtweginfectie wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een (vermoedelijke) pneumonie of een lage luchtweginfectie met kans op een gecompliceerd beloop, zoals een langdurig beloop, ziekenhuisopname of overlijden.

^c De geriatrische reuzen zijn bijvoorbeeld: gestoorde mobiliteit, gestoorde stabiliteit (vooral duizeligheid en vallen), cognitieve gebreken en gestoorde communicatie.

1.    Gutierrez F, Masia M, Mirete C, Soldan B, Rodriguez JC, Padilla S, et al. The influence of age and gender on the population-based incidence of community-acquired pneumonia caused by different microbial pathogens. The Journal of infection. 2006;53(3):166-74.

2.    Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. The Lancet Infectious diseases. 2004;4(2):112-24.

3.    van der Linden M.W. WGP, de Bakker D.H., Schellevis F.G. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspratkijk. Utrecht/Bilthoven; 2004.

4.    Fung HB, Monteagudo-Chu MO. Community-acquired pneumonia in the elderly. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2010;8(1):47-62.

5.    Haenen A.  AJ, de Greeff S.C. , Veldman M.J. Surveillance van infectieziekten in verpleeghuizen aan de slag met infectiepreventie. Infectieziekten Bulletin. 2013;24(8):244-7.

6.    Sliedrecht A, den Elzen WP, Verheij TJ, Westendorp RG, Gussekloo J. Incidence and predictive factors of lower respiratory tract infections among the very elderly in the general population. The Leiden 85-plus Study. Thorax. 2008;63(9):817-22.

7.    Orr PH, Peeling RW, Fast M, Brunka J, Duckworth H, Harding GK, et al. Serological study of responses to selected pathogens causing respiratory tract infection in the institutionalized elderly. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1996;23(6):1240-5.

8.    Palmu AA, Saukkoriipi A, Snellman M, Jokinen J, Torkko P, Ziegler T, et al. Incidence and etiology of community-acquired pneumonia in the elderly in a prospective population-based study. Scandinavian journal of infectious diseases. 2014;46(4):250-9.

9.    Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F. Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respiratory medicine. 2009;103(2):309-16.

10.  Eikelenboom-Boskamp A, Cox-Claessens JH, Boom-Poels PG, Drabbe MI, Koopmans RT, Voss A. Three-year prevalence of healthcare-associated infections in Dutch nursing homes. The Journal of hospital infection. 2011;78(1):59-62.

11.  Halonen K. SE, de Greeff S., Halfens R., Hertogh C., Verhoef L. Prevalence of healthcare-associated infections in Dutch nursing homes.  ECCMID-European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; Vienna2017.

12.  Tsan L, Davis C, Langberg R, Hojlo C, Pierce J, Miller M, et al. Prevalence of nursing home-associated infections in the Department of Veterans Affairs nursing home care units. American journal of infection control. 2008;36(3):173-9.

13.  El-Solh AA, Niederman MS, Drinka P. Nursing home-acquired pneumonia: a review of risk factors and therapeutic approaches. Current medical research and opinion. 2010;26(12):2707-14.

14.  Iinuma T, Arai Y, Abe Y, Takayama M, Fukumoto M, Fukui Y, et al. Denture wearing during sleep doubles the risk of pneumonia in the very elderly. Journal of dental research. 2015;94(3 Suppl):28s-36s.

15.  Ticinesi A, Nouvenne A, Folesani G, Prati B, Morelli I, Guida L, et al. An investigation of multimorbidity measures as risk factors for pneumonia in elderly frail patients admitted to hospital. European journal of internal medicine. 2016;28:102-6.

16.  Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, Icart R, Palomera E, Arreola V, et al. Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly. The European respiratory journal. 2013;41(4):923-8.

17.  Jackson ML, Nelson JC, Jackson LA. Risk factors for community-acquired pneumonia in immunocompetent seniors. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(5):882-8.

18.  van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G, Ribbe MW. Withholding or starting antibiotic treatment in patients with dementia and pneumonia: prediction of mortality with physicians' judgment of illness severity and with specific prognostic models. Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making. 2005;25(2):210-21.

19.  Hendriks SA, Smalbrugge M, van Gageldonk-Lafeber AB, Galindo-Garre F, Schipper M, Hertogh C, et al. Pneumonia, Intake Problems, and Survival Among Nursing Home Residents With Variable Stages of Dementia in the Netherlands: Results From a Prospective Observational Study. Alzheimer disease and associated disorders. 2017;31(3):200-8.

20.  van der Steen JT, Mehr DR, Kruse RL, Sherman AK, Madsen RW, D'Agostino RB, et al. Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally. Journal of clinical epidemiology. 2006;59(9):970-9.

21.  Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJ. Predicting death in elderly patients with community-acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Archives of internal medicine. 2008;168(13):1465-8.

22.  Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. The European respiratory journal. 2007;29(5):969-75.

23.  Degelau J, Guay D, Straub K, Luxenberg MG. Effectiveness of oral antibiotic treatment in nursing home-acquired pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 1995;43(3):245-51.

24.  Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen R, Popejoy L, et al. Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection: The Missouri LRI Study. Jama. 2001;286(19):2427-36.

25.  Mehr DR, Zweig SC, Kruse RL, Popejoy L, Horman D, Willis D, et al. Mortality from lower respiratory infection in nursing home residents. A pilot prospective community-based study. The Journal of family practice. 1998;47(4):298-304.

26.  Mylotte JM, Naughton B, Saludades C, Maszarovics Z. Validation and application of the pneumonia prognosis index to nursing home residents with pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 1998;46(12):1538-44.

27.  Naughton BJ, Mylotte JM, Tayara A. Outcome of nursing home-acquired pneumonia: derivation and application of a practical model to predict 30 day mortality. Journal of the American Geriatrics Society. 2000;48(10):1292-9.

28.  Haga T, Fukuoka M, Morita M, Cho K, Tatsumi K. Computed Tomography for the Diagnosis and Evaluation of the Severity of Community-acquired Pneumonia in the Elderly. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2016;55(5):437-41.

29.  McClester Brown M, Sloane PD, Kistler CE, Reed D, Ward K, Weber D, et al. Evaluation and Management of the Nursing Home Resident With Respiratory Symptoms and an Equivocal Chest X-Ray Report. Journal of the American Medical Directors Association. 2016;17(12):1164.e1-.e5.

30.  Miyashita N, Kawai Y, Tanaka T, Akaike H, Teranishi H, Wakabayashi T, et al. Detection failure rate of chest radiography for the identification of nursing and healthcare-associated pneumonia. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy. 2015;21(7):492-6.

31.  Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2001;56(3):M146-56.

32.  Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2007;62(7):738-43.

33.  Hertogh CMPM. Functionele geriatrie. Maarsen: Elsevier/De Tijdstroom; 1999.

34.  NVKG. Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment. 2010.

35.  Verenso. Handreiking Geriatrisch assessment door de specialist ouderen geneeskunde. 2014.